壓瘡預(yù)防及護(hù)理幻燈片

壓瘡知識(shí)的新進(jìn)展壓瘡預(yù)防及護(hù)理2學(xué)習(xí)內(nèi)容：1234壓瘡的最新定義壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位壓瘡的最新分期壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防壓瘡預(yù)防及護(hù)理2是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在身體的骨隆突處。有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡有關(guān)，但這些因素對(duì)壓瘡發(fā)生的重要性仍有待于探索。壓瘡的最新定義：PressureUlcer壓瘡預(yù)防及護(hù)理2摩擦力剪切力壓瘡

壓力壓瘡發(fā)生的主要原因壓瘡預(yù)防及護(hù)理2壓力引起壓瘡的機(jī)制正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12~30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡。壓瘡預(yù)防及護(hù)理2剪切力引起壓瘡的機(jī)制

剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。骨頭肌肉脂肪皮膚如果將受壓部位的血管比喻為水管的話，壓力是將水管擠扁,剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。壓瘡預(yù)防及護(hù)理2摩擦力引起壓瘡的機(jī)制摩擦力：是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。壓瘡預(yù)防及護(hù)理2壓瘡的影響因素內(nèi)在因素營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、高熱、血管病變、脫水等外在因素壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等壓瘡預(yù)防及護(hù)理2壓瘡的好發(fā)部位壓瘡預(yù)防及護(hù)理2

壓瘡的最新分期（2007年）

壓瘡傷口護(hù)理壓瘡預(yù)防及護(hù)理2可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周?chē)M織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。壓瘡預(yù)防及護(hù)理2Daniel經(jīng)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)

肌肉在500mmHg壓力、4h后出現(xiàn)壞死，皮膚則于800mmHg壓力、8h后或200mmHg、16h后發(fā)生壞死可見(jiàn)肌肉因其代謝活躍而最先受累。這一結(jié)果與臨床上的閉合性壓瘡相符，即皮膚未破或僅有一小竇道，但深部組織壞死大而廣泛壓瘡預(yù)防及護(hù)理2可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。壓瘡預(yù)防及護(hù)理2

皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周?chē)M織不同。I期壓瘡壓瘡預(yù)防及護(hù)理2Ⅰ期壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。壓瘡預(yù)防及護(hù)理2表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開(kāi)放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。II期壓瘡壓瘡預(yù)防及護(hù)理2Ⅱ期壓瘡的敷料選用1.未破的小水皰（直接小于5mm）2.大水皰（直接大于5mm）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍

壓瘡預(yù)防及護(hù)理2

全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見(jiàn)皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確。可能有潛行和竇道。

III期壓瘡壓瘡預(yù)防及護(hù)理2全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。IV期壓瘡壓瘡預(yù)防及護(hù)理2Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類(lèi)敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口壓瘡預(yù)防及護(hù)理2難以分期的壓瘡

全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。壓瘡預(yù)防及護(hù)理2不可分期壓瘡的敷料選用有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：1.影響傷口評(píng)估2.影響肉芽生長(zhǎng)3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲(chóng)清創(chuàng)1.沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的→保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)→清創(chuàng)。壓瘡預(yù)防及護(hù)理2壓瘡危險(xiǎn)的常用評(píng)估量表

壓瘡預(yù)防及護(hù)理2新加坡壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表

（15―16分，輕度危險(xiǎn)；12―14分，中度危險(xiǎn)；低于12分，重度危險(xiǎn)）感官知覺(jué)度：對(duì)與壓力相關(guān)的不適有反應(yīng)能力1.完全受限：對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)2.非常受限：只對(duì)疼痛刺激有呻吟或躁動(dòng)反應(yīng)3.輕微受限：對(duì)口頭指令反應(yīng)，但不能表達(dá)不適或需求4.無(wú)感知障礙：對(duì)口頭指令有反應(yīng)，沒(méi)有感覺(jué)限制及表達(dá)疼痛不適的感覺(jué)缺陷（評(píng)分）潮濕度：皮膚暴露于潮濕的程度1.持續(xù)潮濕：由于汗液、尿液等，皮膚總呈潮濕狀。每當(dāng)病人更換體位或翻身時(shí)均能觀察到潮濕2.非常潮濕：皮膚經(jīng)常，但不總是潮濕的。每班至少更換一次床單位3.偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需更換至少一次床單位4.幾乎不潮濕：皮膚經(jīng)常性保持干燥，只需常規(guī)更換床單位

活動(dòng)度：體力活動(dòng)的程度1.臥床：限制于床上2.坐椅：不能獨(dú)立站立，必須在協(xié)助下坐在椅子或輪椅上3.行走：能步行一段短距離，大部分時(shí)間臥床或坐在椅子上4.經(jīng)常走動(dòng)：每天至少在房外活動(dòng)2次，日間每2小時(shí)在房間至少活動(dòng)一次

可動(dòng)性：改變和控制體位的能力1.完全不能移動(dòng)：沒(méi)有幫助時(shí)，身體或遠(yuǎn)端肢體不能做任何輕微的移動(dòng)2.非常受限：身體或遠(yuǎn)端肢體能偶爾輕微移動(dòng)，但不能獨(dú)立頻繁移動(dòng)或作明顯的動(dòng)作3.輕微受限：身體或遠(yuǎn)端肢體能獨(dú)立進(jìn)行小的頻繁的移動(dòng)4.無(wú)限制：無(wú)需幫助即可進(jìn)行大而頻繁的移動(dòng)動(dòng)作

營(yíng)養(yǎng)：進(jìn)食情況1.非常差：從未吃完一份飯，很少能進(jìn)食超過(guò)三分之一份飯。喝水很少，未進(jìn)流質(zhì)飲食或禁食，或只能喝水，或靜脈補(bǔ)液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃1／2份食物。偶爾能吃完一份飯3.均衡：能進(jìn)食半份以上的食物?；蛞员秋暬蛉改c營(yíng)養(yǎng)以維持營(yíng)養(yǎng)需求4.很好：能進(jìn)食幾乎整份飯菜。從不拒絕進(jìn)食

摩擦和剪切力1.問(wèn)題：活動(dòng)時(shí)需要中等到大部分幫助。不借助床單的磨擦，不能完全抬起身體的某個(gè)部分。經(jīng)?；麓埠鸵巍／d攣/攣縮和振動(dòng)導(dǎo)致持續(xù)的摩擦2.潛在問(wèn)題：自主移動(dòng)微弱或需要幫助。在移動(dòng)時(shí)，皮膚可能與床單/坐椅/約束帶/或其他器械摩擦。相對(duì)來(lái)說(shuō)，大部分時(shí)間能在椅子或床上保持良好的體位，只是偶爾會(huì)滑下來(lái)3.無(wú)明顯問(wèn)題：在床或椅子上能獨(dú)立移動(dòng)，在移動(dòng)時(shí)肌肉有足夠的力量支持。所有的時(shí)間都能保持良好的體位

壓瘡預(yù)防及護(hù)理21.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費(fèi)用。3.延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。發(fā)生壓瘡的后果：壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要壓瘡預(yù)防及護(hù)理2一、皮膚的護(hù)理1、全面檢查皮膚2、在早晨及晚上睡覺(jué)前檢查皮膚。3、用手的背面來(lái)感覺(jué)柔軟或發(fā)熱的區(qū)域。發(fā)紅區(qū)域不要按摩。4、當(dāng)皮膚受到大小便污染時(shí)及時(shí)清洗。5、沐浴時(shí)使用溫水和中性肥皂。6、預(yù)防皮膚過(guò)分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑。7、選擇合適的皮膚保護(hù)產(chǎn)品。

壓瘡預(yù)防及護(hù)理2按摩的誤區(qū)在壓瘡護(hù)理活動(dòng)中，按摩這一措施持續(xù)使用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。Tyler的研究結(jié)果表明，按摩無(wú)助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min退色，不會(huì)形成壓瘡，無(wú)需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷的程度，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織卻無(wú)撕裂現(xiàn)象壓瘡預(yù)防及護(hù)理2二、經(jīng)常改變體位1、經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力。2、變換體位時(shí)小心不要摩擦到敏感區(qū)域。3、避免直接壓迫在骨隆突處。4、不能直接按摩壓紅區(qū)域、壓瘡處及骨隆突處（膝蓋、肘部）。壓瘡預(yù)防及護(hù)理2三、使用設(shè)備來(lái)減少壓力1、使用水墊或氣墊床來(lái)減少壓力。2、根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低一點(diǎn)和時(shí)間短一點(diǎn)。3、使用枕頭來(lái)避免膝部和足踝的相互壓迫。4、保持床單平整。5、穿的衣服不要有粗大的縫合處。6、熱水袋不要用于沒(méi)有感覺(jué)的身體部分。壓瘡預(yù)防及