邀請院外會診制度

———邀請院外會診制度目的：為了規(guī)范我院邀請院外專家會診管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，方便群眾就醫(yī)，結(jié)合我院實際情況制定本制度。范圍：臨床、醫(yī)技科室1.院外會診對象是指：1.1疑難病例；1.2有合并癥或者并發(fā)癥非本院專家所能解決者1.3治療兩周以上療效差，患者及家屬不滿意者1.4患者本人積極要求會診者。2.所有院外會診必須由科主任提出，主管醫(yī)生按照《病歷書寫基本規(guī)范》填寫院外會診邀請函及會診單（各一份）交予科主任簽字后（若主任外出，必須由科務(wù)代理人員代簽）交由醫(yī)務(wù)科備案并蓋章，由醫(yī)務(wù)科邀請外院專家進行會診；2.1科室自行聯(lián)系院外專家會診科室，在聯(lián)系好會診專家后，由主管醫(yī)師按照上述步驟填寫會診申請并經(jīng)主任或者科務(wù)代理人員簽字，交由醫(yī)務(wù)科備案并蓋章，由醫(yī)務(wù)科與邀請專家所屬衛(wèi)生院進行備案；2.2限期手術(shù)需邀請院外專家協(xié)助手術(shù)科室必須在手術(shù)前至少一天由科室按照常規(guī)院外會診邀請程序提出院外會診申請，醫(yī)務(wù)科邀請專家進行術(shù)前會診，若會診專家能夠協(xié)助手術(shù)，手術(shù)時間由會診專家與經(jīng)治科室協(xié)商決定；2.3急診手術(shù)需要外院專家協(xié)助手術(shù)科室，由科室按照常規(guī)院外邀請會診程序填寫院外會診邀請函及會診單（各一份）后交予醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科緊急邀請外院專家進行會診。3.以上情況，經(jīng)治科室必須在提出申請前向患者或者代理人說明會診、費用等情況，并征得患者或者代理人同意。由衛(wèi)生院支付的會診費用按相關(guān)文件執(zhí)行。4.被邀請的院外專家必須符合相關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)范的職業(yè)要求。檢查、治療申請單和報告單書寫規(guī)范與要求目的：規(guī)范院內(nèi)檢查、治療申請單及檢查報告單，提高醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)合我院實際，特制定本制度。范圍：臨床、醫(yī)技科室1.基本要求1.1檢查、治療申請單和報告單的書寫必須符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》2010年版的“基本要求”。1.2檢查（含檢驗，下同）、治療申請單必須填寫患者姓名、性別、年齡、門診科別或病室、病床、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師姓名、申請單填寫時間（年、月、日，急診檢查需填寫時、分）。如為急診、危急患者，必須在紙質(zhì)申請單或電子申請單及標本條碼上注明“急”或“危”字樣或蓋章，申請醫(yī)師應(yīng)在申請單上注明患者是否需要抬送，危急患者檢查需醫(yī)務(wù)人員陪同。急診檢驗收到標本后應(yīng)及時登記標本接收時間（年、月、日、時、分）。1.3申請單及報告單除填寫相關(guān)內(nèi)容外，申請者及報告者應(yīng)簽字字跡清晰的全名（或個人電子簽名）。報告單不得任意涂改，如必須修改應(yīng)由上級醫(yī)師審核簽字。1.4檢驗科申請單與報告單，檢查者應(yīng)簽全名（或個人電子簽名），并均應(yīng)寫清檢查或治療編號。1.5檢驗電子申請單開出后應(yīng)及時打印并粘貼條碼，并在系統(tǒng)里錄入標本采集時間。1.6正在應(yīng)用對檢查項目有直接影響的治療或藥物的患者，申請醫(yī)師應(yīng)在申請單上注明。1.7嚴格做好查對，防止差錯。本次診治結(jié)果只是表示當(dāng)次診治對象當(dāng)時狀況或當(dāng)次受檢標本的結(jié)果。1.8生化、放射免疫、化學(xué)發(fā)光免疫測定及其他特殊檢查項目用數(shù)字報告者，必須附正常值參考范圍。所有測定結(jié)果必須用阿拉伯?dāng)?shù)字報告，并使用法定計量單位。1.9各醫(yī)技專業(yè)可按本專業(yè)特點設(shè)計檢查與治療申請單和報告單，但必須符合本“基本要求”。2.超聲室2.1申請單：2.1.1按本節(jié)的“基本要求”填寫。2.1.2簡明扼要填寫主要癥狀、體征，術(shù)后復(fù)查患者應(yīng)注明手術(shù)后時間、注明有無充填物及其種類，相關(guān)的影像及檢驗檢查結(jié)果；填寫初步診斷意見。2.2報告單：2.2.1臟器的大?。ㄩL、寬、厚），輪廓、邊緣、界限及毗鄰關(guān)系。2.2.2臟器內(nèi)部回聲強弱、光點的粗細、分布情況等。2.2.3有無異?；芈暭爱惓；芈暤拇笮?、聲像特點及周圍關(guān)系、重要的陰性發(fā)現(xiàn)。2.2.4必要時做臟器功能檢查，如膽囊收縮功能，膀胱殘余尿量等。2.2.5復(fù)查病例一定要詳細的前后對比，將對比結(jié)果書寫清楚。2.2.6科學(xué)地提出診斷報告，若有兩個或兩個以上的診斷，按可能性的大小依次排列，可能性大的放在前位。若需復(fù)查，應(yīng)寫明時間。如系占位性病變，報告中應(yīng)體現(xiàn)以下三個方面：①超聲物理性質(zhì)（實質(zhì)性、囊性、混合性）；②占位性病變來源；③病變病理性質(zhì)的提示：良性或惡性。放射科1申請單：1.1按"基本要求"，并加填原x線號。1.2簡明扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷。3.1.3明確申請檢查的部位、方法和目的。3.1.4需用對比劑的檢査，申請醫(yī)師應(yīng)填寫患者有無對比劑使用相關(guān)禁忌證，按所使用對比劑的藥物說明書進行相關(guān)過敏試驗并注明結(jié)果。使用對比劑之前應(yīng)由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護人閱讀《對比劑使用知情同意書》并簽字表示同意。3.2報告單：3.2.1按本節(jié)的“基本要求”填寫報告單。3.2.2注明檢查方法。3.2.3診斷報告應(yīng)主次分明，重點描寫所見主要異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及其對周圍結(jié)構(gòu)的影響；同時注意描寫伴隨病灶以及與鑒別診斷相關(guān)的陰性結(jié)果，注意區(qū)別解剖變異和病變；對于不能確認的異常也應(yīng)該客觀描寫并提出進一步檢查的建議。3.2.4造影檢查：描述造影部位、方法、造影劑種類、濃度和劑量，描述造影異常表現(xiàn)的部位、形態(tài)、密度、邊緣等形態(tài)改變及功能或動態(tài)變化。3.2.5復(fù)查照片應(yīng)和以前照片對比，描述病變變化；對以前圖像的描寫應(yīng)注明前次檢查的時間。3.2.6科學(xué)地提出診斷意見：①肯定性診斷意見。②討論性診斷意見：如有幾種診斷的可能性，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過3個。③建議性意見：提出進一步檢查或治療觀察的建議。④若對病變前后認識不一致時，應(yīng)適當(dāng)描述原因并對診斷予以更改3.2.7報告單一式兩份（復(fù)寫或打?。?，一份交病房或患者，一份存檔。如為電子報告則按衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》管理。3.2.8報告醫(yī)師簽名，住院醫(yī)師的報告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）放射科醫(yī)師審核簽名后發(fā)出（急診除外）。急診報告無上級醫(yī)師審核時應(yīng)注明為臨時報告，應(yīng)在24小時內(nèi)由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核；如臨時報告無錯誤，則自動轉(zhuǎn)成為正式報告；如存在錯誤，應(yīng)及時更正報告并告知相關(guān)人員收回原報告。3.3診斷報告發(fā)出時間3.3.1普通X線CT診斷報告：3.3.1.1急診：檢查完畢后30分鐘內(nèi)發(fā)出診斷報告単。3.3.1.2普通患者：檢查完畢后2小時（工作時間）內(nèi)取得診斷報告單（急癥報告除外）。3.3.1.3特殊檢查：檢查完畢后24小時（工作日）取診斷報告單。4.檢驗科4.1檢驗申請單：按本節(jié)的“基本要求”填寫，并注明“標本類型”和“檢驗?zāi)康摹薄?.2.報告單：4.2.1血常規(guī)、尿常規(guī)：檢驗如用自動分析儀器，需嚴格按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，按照本實驗室制定的復(fù)檢規(guī)則做好血常規(guī)手工涂片鏡檢和尿液沉渣鏡檢及一般性狀描述。4.2.2一般常規(guī)：定性檢驗結(jié)果可用陰性（－），可疑（±）、陽性（+）表示；如以陽性程度報告，可用1+、2+、3+和4+，或弱陽性、陽性和強陽性等方式報告；但免疫學(xué)檢查（如HbsAg等）以及其他特殊檢驗應(yīng)在報告單中用不同顏色字體