負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)

負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)一、引流的定義引流是在機(jī)體的某一部分與機(jī)體其他部分間、或與外界間建立開(kāi)放通道以達(dá)到治療目的的外科手段，它是外科治療中的重要組成部分，是外科手術(shù)的基本操作之一。二、引流的目的1、及時(shí)排除體腔、器官或組織中的膿性積液、壞死組織、異物、異常積聚的血液和消化液等有害物質(zhì)，以減低壓力消滅死腔，消除對(duì)機(jī)體的炎性刺激，改變感染部位的生物環(huán)境，減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)，抑制局部細(xì)菌繁殖，防止感染擴(kuò)散，促進(jìn)炎癥消退，也就是說(shuō)預(yù)防或治療由于膿性滲出液、壞死組織、異物、血液、消化液等積聚而對(duì)機(jī)體造成的生物學(xué)損害；2、保證縫合部位的正常愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生；3、觀察引出物的數(shù)量和性狀，以便判斷被引流區(qū)內(nèi)的情況；三、引流的分類1、治療性引流：對(duì)已感染的病灶的引流如膿腫引流，或在手術(shù)、創(chuàng)傷后體腔內(nèi)積液的引流。2、預(yù)防性引流：以預(yù)防積液、感染或吻合口漏為目的的引流，嚴(yán)格的說(shuō)，引流不能預(yù)防吻合漏口的發(fā)生，只能在發(fā)生漏時(shí)避免造成彌漫性腹膜炎。3、診斷性引流：如診斷性腹腔灌洗，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺，經(jīng)纖維內(nèi)鏡胰膽管插管造管引流，十二指腸引流等。四、引流的原則1、慎重決定是否放置引流，不必要的引流是有害的；2、嚴(yán)重污染或可能發(fā)生感染的創(chuàng)面，應(yīng)予引流；3、引流的目的是建立由被引流區(qū)到體外的有效通道；4、引流可以重力、毛細(xì)血管作用、虹吸作用或負(fù)壓吸引作為動(dòng)力；5、引流物對(duì)人體是一種異物，可增加感染的機(jī)會(huì)（腹腔的引流有可能成為腸梗阻、消化道漏或腹避疝氣的原因），引流物盡可能用對(duì)人體組織無(wú)刺激的材料制作；6、開(kāi)放的引流為細(xì)菌逆行污染提供了途徑，應(yīng)盡可能采用封閉式引流，避免逆行感染。7、柔軟的、易曲的引流物可以減少臨近組織因機(jī)械壓迫發(fā)生糜爛、壞死的可能性、有側(cè)孔的引流管可因臨近組織的吸入或長(zhǎng)入而閉塞；8、填塞既可有引流作用，又可有壓迫止血作用，但留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可誘致感染；9、引流物應(yīng)盡可能取最短途徑引出，放置時(shí)應(yīng)保證其通暢，避免扭曲、受壓，戳空放置引流管或其它引流物時(shí)應(yīng)注液，及時(shí)排除體外?！綱SD的使用指征】1、重軟組織挫裂傷及軟組織缺損；2、大的血腫或積液；3、骨筋膜室綜合征；4、開(kāi)放性骨折可能或合并感染者；5、關(guān)節(jié)腔感染需切開(kāi)引流者；6、急慢性骨髓炎需開(kāi)窗引流者；7、體表膿腫和化膿性感染；8、手術(shù)后切口感染。9、植皮術(shù)后的植皮區(qū)；10、潰瘍、褥瘡?！綱SD的優(yōu)點(diǎn)】1治療時(shí)間明顯縮短，減少病人痛苦，并減輕工作量。病人免除換藥之苦，醫(yī)生免除換藥之勞。2有效地避免交叉感染VSD是在一個(gè)密閉的系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，負(fù)壓引流使引流區(qū)的滲出物和壞死組織被及時(shí)清除，使引流區(qū)內(nèi)達(dá)零聚積。而且VSD能防止創(chuàng)面污染，充分引流和刺激創(chuàng)面肉芽組織快速和良好生長(zhǎng)。加快感染創(chuàng)面愈合，減少抗生素的應(yīng)用；3高效、全方位、零積聚，保證引流效果促進(jìn)創(chuàng)面血運(yùn)采用持續(xù)負(fù)壓吸引的方法，變被動(dòng)引流為持續(xù)主動(dòng)吸引，不留任何腔隙，其壓力的高低基本符合生理?xiàng)l件的要求，故不影響血運(yùn)。更重要的是，持續(xù)負(fù)壓吸引促進(jìn)了創(chuàng)面組織的體液向引流管方向不斷流動(dòng)，為創(chuàng)面的血運(yùn)提供了有效的、持續(xù)的、輔助的動(dòng)力。4避免死腔形成及縮小創(chuàng)面VSD在引出滲液的同時(shí)使引流腔壁內(nèi)陷，隨著醫(yī)用泡沫材料的漸次退出，腔壁緊密貼合，有效地預(yù)防了殘余膿腫及死腔的形成。對(duì)于淺表創(chuàng)面，可以起到靠攏組織，縮小創(chuàng)面，減小植皮面積的功效?！綱SD的缺點(diǎn)】1骨科創(chuàng)傷多發(fā)于四肢，創(chuàng)口四周、深淺不規(guī)則，置入材料時(shí)不易充分接觸創(chuàng)面。部分使用了外固定裝置的病例，嚴(yán)密封閉創(chuàng)面困難。為解決這一問(wèn)題，可使用吸引器，產(chǎn)生持續(xù)負(fù)壓來(lái)代償封閉不嚴(yán)密的不足。2對(duì)于骨外露的感染創(chuàng)面，VSD只是一個(gè)過(guò)渡手段，待創(chuàng)面感染控制、肉芽生長(zhǎng)后還需應(yīng)用其它方法覆蓋創(chuàng)面。3、費(fèi)用較貴?！綱SD的作用機(jī)理】1封閉使作為引流動(dòng)力的高負(fù)壓得以維持，同時(shí)也使被引流區(qū)與外界隔絕，有效地防止污染和交叉感染；2高負(fù)壓封閉可以持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細(xì)菌等，使被引流區(qū)內(nèi)達(dá)到“零積聚”，創(chuàng)面能很快獲得清潔的環(huán)境；3增加創(chuàng)面血供，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。VSD能明顯增強(qiáng)在創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度。近幾年一些試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)施加負(fù)壓后創(chuàng)面血流量較負(fù)壓前有顯著增大。4調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中明膠酶的活性，改善創(chuàng)基內(nèi)微循環(huán)，抑制膠原和明膠的降解，促進(jìn)慢性創(chuàng)面的愈合5減輕創(chuàng)周水腫、降低血管通透性。6增加周圍神經(jīng)末稍在創(chuàng)面中分泌的神經(jīng)肽類sP和P物質(zhì)等。VSD通過(guò)增強(qiáng)周圍神經(jīng)末梢分泌的P物質(zhì)以及降鈣素相關(guān)基因肽表達(dá)，影響內(nèi)源性表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)，具有明顯的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。7近年的研究認(rèn)為，原癌基因在早期胚胎發(fā)育，細(xì)胞生長(zhǎng)控制、細(xì)胞分化和組織修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮重要的作用。在VSD促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合的過(guò)程中，能快速啟動(dòng)皮膚創(chuàng)面的愈合過(guò)程，減少修復(fù)細(xì)胞凋亡，使創(chuàng)面愈合加速。8增強(qiáng)感染創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)。可使創(chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)消退較快，增生期膠原合成出現(xiàn)較早，修復(fù)期可見(jiàn)收縮性纖維合成增多.9促進(jìn)創(chuàng)面愈合，抑制感染創(chuàng)面繼發(fā)性壞死?！綱SD的使用注意事項(xiàng)】①盡可能徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織和異物(線結(jié)等)。②在無(wú)菌條件下按創(chuàng)面大小和形狀修剪高分子泡沫材料，務(wù)使泡沫置入創(chuàng)面后能充分接觸整個(gè)創(chuàng)面，創(chuàng)面較大時(shí)可使用多塊材料，但應(yīng)使泡沫材料充分接觸創(chuàng)面。③引流管的所有側(cè)孔和頂端應(yīng)全部包埋在泡沫內(nèi)；引流管距泡沫材料邊緣的距離不宜超過(guò)2mm，如果所用泡沫較大應(yīng)置人兩根或更多引流管，但需按創(chuàng)面大小修剪并剪去多余引流管即可。④創(chuàng)面封閉要嚴(yán)密。封閉所用的聚胺甲酸乙酯薄膜是一種生物透性薄膜，既具有良好的粘貼性，又能保證皮膚(汗孔)的蒸發(fā)，即使連續(xù)使用2w以上亦不會(huì)引起皮膚過(guò)敏反應(yīng)。封閉創(chuàng)面是一種重要的步驟，關(guān)系到負(fù)壓能否保持，因而需要細(xì)致耐心的操作。在粘貼時(shí)采用“腸系膜法”，利用足夠長(zhǎng)度的薄膜先包裹引流管，再敷貼在創(chuàng)面周圍。⑤接通引流管的負(fù)壓可用吸引器，優(yōu)點(diǎn)是封閉不夠嚴(yán)密時(shí)仍有足夠的負(fù)壓引流，缺點(diǎn)是病人行動(dòng)不便，也可用負(fù)壓瓶，優(yōu)點(diǎn)是病人行動(dòng)方便，缺點(diǎn)是如封閉不嚴(yán)密，負(fù)壓很快消失。有效負(fù)壓的可靠標(biāo)志是泡沫材料明顯收縮變硬(可通過(guò)薄膜觀察觸摸到)，必須注意的是負(fù)壓一旦消失，要立即檢查封閉是否嚴(yán)密，必要時(shí)加以彌補(bǔ)，否則創(chuàng)面處于封閉而無(wú)負(fù)壓環(huán)境中，可能很快感染惡化。⑥創(chuàng)面一旦清潔，即可進(jìn)行二期縫合、游離植皮或組織瓣移植。若創(chuàng)面較大或感染嚴(yán)重，可能在第一次負(fù)壓封閉5天后再作第二次負(fù)壓封閉。通常，第二次封閉時(shí)所用泡沫材料的面積可以是第一次的2／3～3／4，更有利于肉芽生長(zhǎng)和填充死腔。手術(shù)分二次進(jìn)行，第一次手術(shù)行創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，有骨折者應(yīng)用外固定架固定，將VSD按創(chuàng)面大小和形狀剪裁，使其泡沫置人創(chuàng)面后能充分接觸整個(gè)創(chuàng)面，再將其邊緣和周圍正常皮膚縫合固定，用聚安甲酸乙酯薄膜將VSD硅膠引流管和周圍正常皮膚一起覆蓋封閉，術(shù)后硅膠引流管連接高負(fù)壓引流裝置，制成并保持高負(fù)壓封閉引流，高負(fù)壓維持4O一6OkPa。5—15天后去掉VSD行第二次手術(shù)，再次手術(shù)時(shí)根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況決定是否再次使用VSD，或者單獨(dú)應(yīng)用組織瓣移植還是聯(lián)合游離植皮術(shù)覆蓋骨外露創(chuàng)面。⑦、配合抗感染治療。VSD使創(chuàng)面處于負(fù)壓、相對(duì)隔離狀態(tài)，抗厭氧菌治療不應(yīng)忽視。⑧高負(fù)壓下的引流可能招致出血，因此清創(chuàng)時(shí)止血要徹底，避開(kāi)血管，術(shù)后要觀察出血情況，必要時(shí)對(duì)癥處理?！綱SD的使用操作】負(fù)壓封閉引流的操作可以分成四個(gè)步驟：放置引流物；封閉，把引流區(qū)與外界隔絕；接負(fù)壓，開(kāi)始引流；術(shù)后的管理和觀察。1、引流物的放置：①清創(chuàng)：徹底清除創(chuàng)面的壞死失活組織或容易壞死的組織，異常分泌物和異物等，開(kāi)放所有腔隙，確保軟組織和骨組織床的血供。清洗創(chuàng)周皮膚。②準(zhǔn)備引流物：按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)修剪帶有多側(cè)孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有側(cè)孔完全為VSD敷料包裹。每1根引流管周圍的VSD敷料不宜超過(guò)2cm，即約4～5cm寬的VSD敷料塊中必須有一根引流管。遇大面積創(chuàng)口時(shí)以引流管串聯(lián)并合，降低引流管數(shù)量，引流管出管的方向以方便引流管密封為原則。③填充：覆蓋填充敷料，把設(shè)計(jì)好的VSD敷料加以縫合固定，使敷料完全覆蓋創(chuàng)面，如創(chuàng)面較深，須將VSD敷料填充底部，不留死腔。2、封閉：擦干凈創(chuàng)面周圍皮膚，用具有生物透性粘貼薄膜封閉VSD敷料覆蓋著的整個(gè)創(chuàng)面。良好的密封是保證引流效果的關(guān)鍵，耐心、細(xì)致、靈活地完成密封工作可以用“疊瓦法”粘貼敷料。用“系膜法”封閉引流管出創(chuàng)面邊緣處,即用薄膜將引流管包繞,多余的薄膜對(duì)貼成系膜狀,可以有效地防止引流管出薄膜處的松動(dòng)和漏氣，或“戳孔法”密封引流管；遇到特殊部位如手足部就用“包餃子法”粘貼，半透膜的覆蓋范圍應(yīng)包括創(chuàng)周健康皮膚2cm的范圍。3、接負(fù)壓：根據(jù)需要用三通管將所有引流管合并為一個(gè)出口，引流管接負(fù)壓裝置,開(kāi)放負(fù)壓。將負(fù)壓調(diào)節(jié)在-125～-450mmHg的壓力，負(fù)壓有效的標(biāo)志是填入的VSD敷料明顯癟陷，薄膜下無(wú)液體積聚。4、術(shù)后的管理和觀察：確保負(fù)壓封閉引流正常后，術(shù)后應(yīng)觀察并記錄負(fù)壓狀況及引流出物的性狀和數(shù)量，醫(yī)用泡沫的是否恢復(fù)原狀，薄膜下積液，負(fù)壓源是否正常，管道是否通暢等。檢查創(chuàng)面，如果肉芽組織生長(zhǎng)飽滿，鮮紅嫩活，隨即植皮閉合創(chuàng)面,否則可重新填入VSD敷料繼續(xù)引流,有時(shí)要更換敷料2～3次，多時(shí)甚至4～5次，直至創(chuàng)面新鮮再行植皮手術(shù)，修復(fù)創(chuàng)面。【使用VSD的護(hù)理】1、術(shù)前護(hù)理a、心理疏導(dǎo)創(chuàng)傷對(duì)人體是一種打擊，護(hù)理上應(yīng)采用支持性心理護(hù)理，增強(qiáng)患者自信心，使其積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。b、皮膚準(zhǔn)備多毛部位需備皮，以利于術(shù)后生物透膜的緊密粘帖，防止皮膚毛孔內(nèi)的細(xì)菌繁殖引起感染。c、用物準(zhǔn)備應(yīng)在患者回病房前備好負(fù)壓裝置，防止血液凝固堵塞引流管。2、術(shù)后護(hù)理a、術(shù)后觀察與處理注意觀察體溫、脈搏、創(chuàng)緣皮膚情況。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行II期縫合或植皮。b、封閉持續(xù)負(fù)壓的觀察與護(hù)理①保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓是引流及治療成功的關(guān)鍵，也是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。首先要確保壓力合適。其次，要確保各管道通暢、緊密連接，并妥善固定引流管。引流不暢可用20mh注射器向外抽吸或用0．9％生理鹽水lO~20ml沖洗管道，必要時(shí)予更換引流管。②負(fù)壓瓶的位置要低于創(chuàng)面，有利于引流。③注意觀察引流液及掌握引流瓶的處理。引流液常規(guī)每4h清倒1次，并記錄量、顏色、性質(zhì)；引流瓶每天常規(guī)更換，更換前應(yīng)阻斷壓力，夾閉近端引流管，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。使用過(guò)的負(fù)壓瓶可用500ppm的含氯消毒液浸泡30min，再用滅菌蒸餾水沖瓶3次，晾干，密封備用c、疼痛的觀察與護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解疼痛的性質(zhì)、程度，正確評(píng)估疼痛的水平，了解其影響因素，必要時(shí)給予一定量的鎮(zhèn)痛藥，可使用放松療法以分散其注意力。d、營(yíng)養(yǎng)的觀察與護(hù)理鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長(zhǎng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。e、指導(dǎo)功能鍛煉主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可有效地防止關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。f、心理活動(dòng)的觀察與護(hù)理詳細(xì)介紹VSD治療創(chuàng)面的內(nèi)容，消除患者的緊張心理，安慰鼓勵(lì)患者配合治療、護(hù)理?！臼褂肰SD的護(hù)理要點(diǎn)】1、負(fù)壓效果觀察，透明膜下PVA：如果癟陷表示有效，如果恢復(fù)原狀，表明膜下積液，負(fù)壓失效。2、密封管理，定期檢查各接口，接口松動(dòng)常發(fā)生在：近關(guān)節(jié)大創(chuàng)面、“地形”復(fù)雜創(chuàng)面（近會(huì)陰、手足）3、負(fù)壓緣管理：壓力調(diào)節(jié)（壁負(fù)壓），負(fù)壓氣囊（不夠壓力），特制負(fù)壓球（成本高）4、引流量時(shí)間觀察：引流時(shí)間5－7天拔除或更換，引流量少于20ml可拔除。5、常見(jiàn)問(wèn)題處理：a，堵塞：引流物粘稠（3天更換），凝血塊（術(shù)中徹底止血），未及時(shí)接高負(fù)壓，更換不及時(shí)；b、出血：創(chuàng)面大、深負(fù)壓過(guò)大、血友?。籧、皮膚：張力性水泡（過(guò)度牽拉）、毛囊炎（膜下積液處理不及時(shí)）；d、膜下