新生兒急性心力衰竭課件

新生兒急性心力衰竭新生兒急性心力衰竭定義：是指在某些病因作用下，心臟排出血量不能滿足血液循環(huán)及組織代謝需要出現(xiàn)的一系列病例癥狀。是以血流動(dòng)力異常為特征，由神經(jīng)、體液系統(tǒng)失衡、心臟及外周血管內(nèi)皮功能障礙和細(xì)胞因子活性增高等因素所控制的復(fù)雜綜合癥。

病因：1.心血管方面疾病

①前負(fù)荷增加:可見于左向右分流型先天性心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、瓣膜關(guān)閉不全、輸液過多等。

②后負(fù)荷增加：如主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓等。新生兒急性心力衰竭

③.心肌收縮力減弱：如心肌炎、心肌病等。

④.嚴(yán)重心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房撲、房顫、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯等。

⑤.心室收縮協(xié)調(diào)性失調(diào)。2.非心血管方面疾病

①.低氧血癥：肺透明膜病、肺不張、肺出血、顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈瘺等。②.感染：敗血癥、肺炎等。

③.貧血：嚴(yán)重RH血型不合引起等溶血病、大量胎盤輸血或雙胎間輸血等。

④.新生兒易發(fā)生低血糖、低血鈣、代謝性酸中毒，也是引起心衰的重要因素。

⑤.新生兒窒息引起的心肌缺氧缺血導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌壞死是新生兒心衰的重要病因。

新生兒急性心力衰竭心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1.）可能引起心衰的病因存在

（2）提示心衰：①心動(dòng)過速大于160次/分，②呼吸急促大于60次/分，③心臟擴(kuò)大（X線或超聲心動(dòng)圖），④輕度肺水腫。

（3）.確診心衰:①肝大于或等于3cm，短期內(nèi)進(jìn)行性增大，治療后縮小，以右心衰竭為主要特征；②奔馬律；③明顯肺水腫，為急性左心衰表現(xiàn)；

具有以下條件者確診心衰:（1）項(xiàng)+（2）項(xiàng)中4條，多為左心衰竭早期表現(xiàn);(2）項(xiàng)中4條+（3）項(xiàng)中任意一條；（2）項(xiàng)中2條+（3）項(xiàng)中2條；(1)項(xiàng)+(2)項(xiàng)中3條+（3）項(xiàng)中1條

（4）.重癥或晚期心衰出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、脈弱、心率慢、肢端發(fā)紺、呻吟等。

近年發(fā)現(xiàn)心衰時(shí)血漿腦鈉肽（BNP）增高。BNP檢測結(jié)果穩(wěn)定，方法簡便，檢測設(shè)備要求不高，且不受年齡（生后4天內(nèi)除外）、性別影響。因此以BNP作為心衰定量診斷標(biāo)準(zhǔn)受到國內(nèi)外廣泛認(rèn)同。

新生兒急性心力衰竭新生兒心衰的特點(diǎn)

（1）新生兒心肌中收縮肌成分少，交感神經(jīng)未完全發(fā)育成熟。左心儲(chǔ)備量低，心臟代償能力有限，易發(fā)生心衰。新生兒左心衰竭時(shí)左房及肺靜脈不能容納大量的血流而轉(zhuǎn)移到體循環(huán)，使左心衰竭的癥狀明顯減輕，出現(xiàn)右心衰竭的癥狀，所以，臨床上多為全心衰。（2）呼吸急促，安靜時(shí)呼吸頻率大于60次/分，心率增快，安靜時(shí)心率大于160次/分；肝大，右肋下大于或等于3cm，以腋前線最明顯，或心衰控制后縮小，是診斷新生兒心衰的重要依據(jù)。動(dòng)態(tài)觀察，肝臟在短期內(nèi)增大1.5cm，對心衰的診斷意義更大。（3）在新生兒期聞及濕性啰音較少，一旦出現(xiàn)，表明心衰嚴(yán)重，要警惕心衰引起的肺水腫。在不典型心衰的診斷中，動(dòng)態(tài)觀察肺部啰音變化。對診斷有重要價(jià)值。（4）新生兒心衰嚴(yán)重時(shí)心率不一定快，反而減慢；呼吸不一定快，反而減慢這是新生兒心衰的一個(gè)特點(diǎn)。新生兒急性心力衰竭（5）食奶減少，發(fā)紺、煩躁、反應(yīng)差、面色蒼白或發(fā)灰等周圍灌注不良，血壓降低是新生兒心衰的又一特點(diǎn)。（6）早產(chǎn)兒心衰與足月兒心衰又有不同，早產(chǎn)兒肝腫大輕，較少增大至肋下3cm；早產(chǎn)兒與足月兒相比，煩躁、心臟擴(kuò)大、奔馬律少見；喂養(yǎng)困難、體重增加過多或非預(yù)期的體重增加、呼吸暫停、周圍循環(huán)不良多見。新生兒心衰的治療

1.病因治療病因治療是解除心衰病因的重要措施。

2.一般治療和護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，保持合適的環(huán)境溫度，保持適當(dāng)體位，一般將床頭抬高15-30℃，呈頭高傾斜位。新生兒急性心力衰竭

（1）供氧一般心衰均需供氧，但在特殊情況下應(yīng)慎重，如患主動(dòng)脈閉鎖、主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈弓離斷、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、左心發(fā)育不良綜合征、三尖瓣閉鎖等的新生兒，動(dòng)脈導(dǎo)管開放是生存所必需的，而血氧增高可促使動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉，對這樣的新生兒應(yīng)規(guī)范化管理，氧療時(shí)使氧飽和度達(dá)到75%-85%即可。（2）鎮(zhèn)靜煩躁可增加新陳代謝和耗氧量，使心衰加重，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑使患兒安靜十分必要。（3）糾正代謝紊亂心衰時(shí)易發(fā)生酸中毒、低血鈣、低血糖和電解質(zhì)紊亂，必須及時(shí)糾正。（4）控制液體入量一般較正常需要量減少1/4-1/3,保持水、電解質(zhì)平衡、嚴(yán)重心衰患兒應(yīng)限制液體量為每日65ml/kg。鈉1-4mmol/kg.d,鉀1-3mmol/kg.d。最好根據(jù)測得的電解質(zhì)濃度決定補(bǔ)給量。新生兒急性心力衰竭3.利尿劑利尿劑都是重要治療措施。但本藥須與強(qiáng)心藥同時(shí)應(yīng)用。常用的利尿劑有：（1）呋塞米靜脈注射后1小時(shí)發(fā)生作用，持續(xù)作用6小時(shí)，劑量為1mg/kg.次，8-12小時(shí)1次，靜脈注射。（2）氫氯噻嗪2-3mg/kg.d口服，氫氯噻嗪用到每天3mg/kg，就已達(dá)最大效應(yīng)。再加劑量也難以提高療效。（3）螺內(nèi)酯口服劑量為1-3mg/kg.d，分2-3次給予。呋塞米有排鉀作用，螺內(nèi)酯有保鉀作用，兩者配伍使用較為合理。4.正性肌力藥物洋地黃時(shí)治療心衰的常用藥物（1）制劑的選擇地高辛口服吸收好，胃腸道反應(yīng)小，作用可靠，吸收和排泄迅速，毒性作用小，口服1小時(shí)后血藥濃度達(dá)最高峰，半衰期32.5小時(shí)，蓄積作用不大，即便出現(xiàn)中毒，作用時(shí)間短暫，易檢測血藥濃度。地高辛以口服和靜脈應(yīng)用為宜，不宜肌注，因?yàn)槲詹环€(wěn)定，注射部位可壞死。新生兒急性心力衰竭（2）用法地高辛飽和量法：適用于重癥心衰，首次劑量為飽和量的1/2，靜脈注射，余量分2次，每隔4-6小時(shí)重復(fù)1次，末次給藥12小時(shí)后給予維持量。用量為飽和量的1/4-1/5，分2次，12小時(shí)1次。一般可在心衰糾正、病情穩(wěn)定24-48小時(shí)停藥。心率、呼吸頻率恢復(fù)正常，肝臟縮小時(shí)地高辛治療有效的指標(biāo)。維持量法：適用于輕癥心衰患兒，每日用飽和量的1/4-，經(jīng)5-7天達(dá)穩(wěn)定血藥濃度。急性心力衰竭可用西地蘭靜脈注射，劑量為0.01-0.015mg/kg,必要時(shí)間隔2-3小時(shí)重復(fù)1次，一般用藥1-2次后，改為地高辛靜脈給藥，24小時(shí)內(nèi)均勻速度完成洋地黃化。地高辛使用劑量見表新生兒急性心力衰竭總負(fù)荷量維持量胎齡（周）靜脈滴注口服靜脈滴注口服間隔

（ug/kg)（ug/kg）（ug/kg）（ug/kg)（h）≤291520452430-362025562437-4030404512新生兒急性心力衰竭（3）.洋地黃中毒新生兒血清地高辛濃度超過4.0ug/L時(shí)則可出現(xiàn)毒性反應(yīng)，在3.5ug/L以下是時(shí)很少發(fā)生洋地黃中毒。新生兒洋地黃中毒癥狀不典型，主要表現(xiàn)為嗜睡、拒乳、心律失常，用藥過程中如出現(xiàn)心率小于100次/分，或出現(xiàn)期前收縮為常見中毒表現(xiàn)。處理：立即停藥，監(jiān)測心電圖。血清鉀離子濃度低或正常、腎功能正常者，用0.15%-0.3%氯化鉀靜脈滴注，總量不超過2mmol/L。積極治療各種心律失常。5.其他正性肌力藥（1）?-受體激動(dòng)劑:有增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量的作用。新生兒多用多巴胺和多巴酚丁胺。新生兒急性心力衰竭①多巴胺能使心排出血量增加，周圍血管阻力降低，腎小球?yàn)V過率、腎血流量增加而利尿。劑量2-5ug/kg.min。②多巴酚丁胺有較強(qiáng)正性肌力作用，對周圍血管作用弱，無選擇性血管擴(kuò)張作用。劑量5-10ug/kg.min。（2）磷酸二酯酶抑制劑增加心肌和平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平增加，心肌收縮力增強(qiáng)；亦可擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟前后負(fù)荷。常用有氨力農(nóng)和米力農(nóng)。氨力農(nóng)靜脈注射開始用0.25-0.75mg/kg,后用5-10ug/kg.min靜脈持續(xù)24小時(shí)用藥。米力農(nóng)藥效時(shí)氨力農(nóng)的10-20倍，首劑為25-50ug/kg,靜脈滴注60分鐘以上，然后每分鐘0.25-0.5ug/kg持續(xù)24小時(shí)滴注。維持量3-5天治療心衰是有效的，此類藥物不良反應(yīng)較大，如引起低血壓、心律失常、血小板減少等，只能短期靜脈應(yīng)用，一般不超過1周。新生兒急性心力衰竭6.血管擴(kuò)張劑使用血管擴(kuò)張劑能擴(kuò)張血管，減輕心臟前后負(fù)荷，增加心排出量，臨床上常用酚妥拉明0.5-5.0ug/kg.min靜脈注射。7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（1）巰甲丙脯酸：新生兒口服口服劑量為0.1mg/kg.次，2-3次/d，然后漸增加至1mg/kg.d。（2）乙丙脯氨酸：用藥從小劑量開始，開始劑量0.