垂體瘤 醫(yī)學(xué)課件

第三章

垂體瘤垂體瘤的病因、分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制垂體瘤的臨床表現(xiàn)垂體瘤的診斷垂體瘤治療催乳素瘤重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握垂體瘤的臨床表現(xiàn)垂體瘤的臨床治療垂體瘤的分類(lèi)垂體瘤的發(fā)病機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第9版）內(nèi)科學(xué)（第9版）垂體瘤的定義垂體瘤（pituitarytumors）是較為常見(jiàn)的內(nèi)分泌腺瘤，起源于腺垂體、神經(jīng)垂體和胚胎期顱咽管上皮細(xì)胞，可表現(xiàn)為垂體激素過(guò)度分泌或分泌不足，約占顱內(nèi)腫瘤的15%內(nèi)科學(xué)（第9版）垂體瘤的分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制功能分類(lèi)功能性腫瘤：催乳素（PRL）瘤、生成激素（GH）瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）瘤、促甲狀腺激素（TSH）瘤、黃體生成素/促卵泡激素（LH/FSH）瘤及混合瘤等無(wú)功能性腫瘤：不分泌具有生物學(xué)活性的激素腫瘤大?。何⑾倭觯ㄖ睆剑?0mm）和大腺瘤（直徑＞10mm）生物學(xué)行為分類(lèi)：侵襲性和非侵襲性垂體腺瘤免疫組化和電鏡特征分類(lèi)內(nèi)科學(xué)（第9版）垂體瘤的分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制

垂體微腺瘤垂體大腺瘤垂體瘤（垂體MRI）內(nèi)科學(xué)（第9版）垂體瘤的分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制兩種學(xué)說(shuō)：即垂體細(xì)胞自身缺陷學(xué)說(shuō)和下丘腦調(diào)控失常學(xué)說(shuō)現(xiàn)基本統(tǒng)一起來(lái)，認(rèn)為垂體瘤的發(fā)展可分為起始階段和促進(jìn)階段。在起始階段，垂體細(xì)胞自身缺陷是起病的主要原因；在促進(jìn)階段，下丘腦調(diào)控失常等因素發(fā)揮了主要作用。即某一垂體細(xì)胞發(fā)生突變，導(dǎo)致癌基因激活和（或）抑癌基因的失活，然后在內(nèi)外因素的促進(jìn)下單克隆的突變細(xì)胞不斷增殖，逐漸發(fā)展為垂體瘤

發(fā)病機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第9版）垂體瘤的臨床表現(xiàn)病變部位擴(kuò)張的臨床表現(xiàn)腫瘤直徑大于1cm者可因壓迫鞍膈而有頭痛向前上方：壓迫視神經(jīng)交叉出現(xiàn)視力減退、視野缺損向上方：影響下丘腦而有尿崩癥、睡眠異常、食欲亢進(jìn)或減退、體溫調(diào)節(jié)障礙、自主神經(jīng)功能失常、性早熟、性腺功能減退、性格改變向側(cè)方：影響海綿竇，壓迫第3、4、6腦神經(jīng)而引起瞼下垂、眼外肌麻痹和復(fù)視，還可影響第5對(duì)腦神經(jīng)眼支和上頜支而有神經(jīng)麻痹、感覺(jué)異常等內(nèi)科學(xué)（第9版）垂體瘤的臨床表現(xiàn)激素分泌過(guò)多癥候群PRL瘤：女性多見(jiàn)，典型表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳、不育；男性表現(xiàn)為性欲減退、陽(yáng)萎、乳腺發(fā)育、不育等

GH瘤：未成年病人可發(fā)生生長(zhǎng)過(guò)速，巨人癥；成人以后為肢端肥大的表現(xiàn)

ACTH瘤：向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、水牛背、多血質(zhì)、皮膚紫紋、毳毛增多等；重者閉經(jīng)、性欲減退、全身乏力，可合并高血壓、糖尿病、血鉀減低、骨質(zhì)疏松、骨折等

TSH瘤：少見(jiàn)，由于垂體促甲狀腺激素分泌過(guò)盛多，引起甲亢癥狀

FSH/LH瘤：非常少見(jiàn)，有性功能減退、閉經(jīng)、不育、精子數(shù)目減少等內(nèi)科學(xué)（第9版）垂體瘤的臨床表現(xiàn)激素分泌減少：因腫瘤增大壓迫正常垂體組織所致，表現(xiàn)為繼發(fā)性性腺、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退癥和生長(zhǎng)激素缺乏垂體卒中：垂體瘤內(nèi)出血，引起嚴(yán)重頭痛、視力急劇減退、眼外肌麻痹、昏睡、昏迷、腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高內(nèi)科學(xué)（第9版）垂體瘤的診斷詳細(xì)病史詢(xún)問(wèn)和仔細(xì)體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力、視野檢查，對(duì)于垂體瘤診斷可提供重要依據(jù)除垂體大腫瘤破壞蝶鞍骨結(jié)構(gòu)，一般頭顱X線(xiàn)檢查缺乏特異性和靈敏度，診斷主要采用CT、MRI，無(wú)創(chuàng)傷費(fèi)用低。MRI不僅可發(fā)現(xiàn)直徑3mm的微腺瘤，而且可顯示下丘腦結(jié)構(gòu)，對(duì)于臨床判斷某些病變有肯定價(jià)值各種垂體激素及其動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)對(duì)診斷和鑒別診斷可提供一定的參考和療效判斷。最終診斷取決于病理檢查，包括免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)內(nèi)科學(xué)（第9版）垂體瘤的治療垂體瘤治療目標(biāo)減輕或消除腫瘤占位病變的影響糾正腫瘤分泌過(guò)多激素盡可能保留垂體功能應(yīng)從腫瘤的解剖、病理生理和病人的全身情況來(lái)研究具體治療措施內(nèi)科學(xué)（第9版）垂體瘤的治療手術(shù)治療除催乳素瘤首選藥物治療外，所有垂體瘤尤其大腺瘤和功能性腫瘤，壓迫中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視神經(jīng)束者，藥物治療無(wú)效或不能耐受者均宜考慮手術(shù)治療除非大腺瘤已向鞍上和鞍旁侵犯，需考慮開(kāi)顱經(jīng)額途徑切除，鞍內(nèi)腫瘤如微腺瘤一般均采取經(jīng)蝶顯微外科手術(shù)切除。手術(shù)治愈率為70%～80％，復(fù)發(fā)率5%～15％術(shù)后并發(fā)癥包括：暫時(shí)性尿崩癥、腦脊液鼻漏、局部血腫膿腫，感染發(fā)生率較低，死亡率很低（＜1%）大腺瘤尤其是向鞍上或鞍旁發(fā)展的腫瘤，手術(shù)治愈率降低，術(shù)后并發(fā)癥增加，較多發(fā)生尿崩癥和腺垂體功能減退癥，死亡率也相對(duì)增加可達(dá)10％內(nèi)科學(xué)（第9版）垂體瘤的治療藥物治療一般首選溴隱亭，可使大多數(shù)病人血中催乳素水平降至正常、腫瘤縮小，療效優(yōu)于手術(shù)，但停藥后可再現(xiàn)高催乳素血癥和腫瘤增大，故需長(zhǎng)期服用其他多巴胺D2受體激動(dòng)劑培高利特和卡麥角林也有效生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物奧曲肽，可使半數(shù)GH留病人血漿GH和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）恢復(fù)正常，奧曲肽亦適用于TSH分泌瘤，可降低血清TSH水平并縮小腫瘤內(nèi)科學(xué)（第9版）垂體瘤的治療放射治療垂體腫瘤放療常作為手術(shù)治療的輔助，有常規(guī)放射治療，三維適形、立體定向放射治療、質(zhì)子外照射等，在縮小腫瘤、減少激素分泌作用方面的療效不等，對(duì)于需要迅速解除對(duì)鄰近組織壓迫方面并不滿(mǎn)意放療后隨著時(shí)間遷延，腺垂體功能減退在所難免（50%～70%），依次有GH、Gn、ACTH、TSH缺乏放射治療的副作用有腺垂體功能減退癥、視神經(jīng)炎和視力減退以及腦萎縮催乳素瘤附內(nèi)科學(xué)（第9版）催乳素瘤的流行病學(xué)催乳素（PRL）瘤和高PRL血癥是常見(jiàn)的下丘腦-垂體疾病PRL腺瘤是最常見(jiàn)的垂體功能性腺瘤，約占全部垂體腺瘤的45％，是臨床上病理性高PRL最常見(jiàn)的原因PRL腺瘤多為良性腫瘤，依照腫瘤大小可分為微腺瘤（≤10mm）和大腺瘤（>10mm）。女性病人中微腺瘤占2/3，大腺瘤占1/3，絕經(jīng)后女性多為大腺瘤，男性幾乎都是大腺瘤。女性發(fā)病率顯著高于男性，微腺瘤男女比例1:20，大腺瘤男女比例1:1

內(nèi)科學(xué)（第9版）催乳素瘤臨床表現(xiàn)高PRL的臨床表現(xiàn)女性：月經(jīng)紊亂、溢乳、體重增加、骨密度降低等男性：勃起功能障礙、性欲減退、生精能力減退等PRL瘤的壓迫癥狀PRL瘤壓迫的臨床表現(xiàn)包括：頭痛、視力下降、視野缺損和其他顱神經(jīng)壓迫癥狀、癲癇發(fā)作、腦積液鼻漏等15%～20%病人存在垂體腺瘤內(nèi)自發(fā)出血，少數(shù)病人發(fā)生急性垂體卒中，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、視力下降、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀內(nèi)科學(xué)（第9版）催乳素瘤的診斷定性診斷

正常人PRL基礎(chǔ)濃度一般<20ug/L，如果基礎(chǔ)值>200ug/L，PRL瘤的可能性極大，若>300ug/L則可肯定，在100～200ug/L之間時(shí)，應(yīng)當(dāng)懷疑PRL瘤，并檢查有無(wú)藥物的作用原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、慢性腎衰竭和下丘腦病變等。生理因素刺激的PRL升高一般不超過(guò)100ug/L定位診斷：應(yīng)用CT、MRI掃描下丘腦垂體區(qū)有助于發(fā)現(xiàn)微小病變

內(nèi)科學(xué)（第9版）催乳素瘤的治療藥物治療

（首選治療方法）

多巴胺受體激動(dòng)劑治療適用于有所有高PRL血癥病人，包括垂體PRL腺瘤。常用的藥物有溴隱亭、卡麥角林和喹高利特隨訪：多巴胺激動(dòng)劑治療高PRL腺瘤時(shí)，一般需要長(zhǎng)期服藥維持治療。對(duì)于那些應(yīng)用小劑量溴隱亭即能維持PRL平保持正常，而且MRI檢查腫瘤基本消失的病例，藥物繼續(xù)治療2年后可試行停藥。若停藥后血PRL水平再次升高者，仍需長(zhǎng)期服用藥物治療手術(shù)治療放療PPT模板下載：/moban/

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