手足口病神經系表現

6/18/20241概述1957年，新西蘭首次爆發(fā)大規(guī)模疫情并報道。1958年，首次分離出柯薩奇病毒（Coxsackieviruses，CoxA16型）1959年，手足口?。╤and-footandmouthdisease；HFMD）命名1970年，國際病毒命名委員會將該病毒命名為一種新型腸道病毒1972年，美國首次從手足口病患兒體內分離出EV71。此后EV71感染與CoxA16感染交替出現，成為手足口病的主要病原體。重癥病人大多伴有中樞神經系統(tǒng)癥狀(CNS)，一些病人還有嚴重的呼吸系統(tǒng)癥狀。6/18/20242概述我國自1981年在上海始見本病，之后北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、西寧、廣東等十幾個省市均有報導。并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎。研究表明，近2/3神經癥狀由EV71病毒感染引起。尸檢結果提示可能是EV71病毒直接感染脊髓而引發(fā)神經源性肺水腫---NPE6/18/20243概述進入21世紀，又發(fā)生多次大流行截止2010年4月4日，全國已累計報告手足口病例42.7萬例，其中死亡260例。致死原因主要為腦干腦炎及神源性肺水腫手足口病防控形勢嚴峻。6/18/20244EV71引起重癥的原因EV71系嗜神經病毒可致---腦炎、腦干腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎呼吸、循環(huán)衰竭---原因不清---神經源性肺水腫---尸檢不支持心源性和肺炎引起的肺水腫6/18/20245病毒性腦炎、腦膜炎常見病因病毒性腦炎、腦膜炎是指由各種病毒引起的兒童常見的中樞神經系統(tǒng)感染性疾病大約有100多種病毒可以引起病毒性腦炎最為常見的是腸道病毒，約占80%2歲內嬰幼兒發(fā)病率較高主要發(fā)生于夏秋季（5~7月）病情及預后表現懸殊較大，重者可以留下智力低下、癲癇、癱瘓等后遺癥6/18/20246病毒性腦炎、腦膜炎常見病原體人---人間傳播的病毒

腸道病毒（CoxA16）、EV71）流行性腮腺炎病毒麻疹病毒風疹病毒皰疹病毒痘病毒微小病毒流感病毒腺病毒蟲媒病毒流行性乙型腦炎病毒蜱傳播腦炎病毒經哺乳動物傳播的病毒

狂犬病毒淋巴脈絡叢腦膜炎病毒6/18/20247病毒性腦炎、腦膜炎常見病原體腸病毒屬于微小病毒科（picornaviridae）中的腸病毒群（enterovirus）。EV71為目前腸病毒群中最晚發(fā)現的病毒，其感染性強、致病率高，易致神經系統(tǒng)并發(fā)癥。同屬于腸病毒群之病毒還有脊髓灰質炎病毒（Polioviruses；具3種型別）、柯薩奇病毒（Coxsackieviruses；A型具23種型別、B型具6種型別----CoxA16）伊科病毒（Echoviruses；具31種型別）腸病毒（Enteroviruses68～72型）。6/18/20248排毒病毒性腦炎發(fā)病機制嗜神經病毒呼吸道、胃腸道、密切接觸、院內交叉感染局部粘膜復制局部淋巴器官一次病毒血癥全身CNS直接侵襲灰質免疫反應白質血腦屏障PNS

軸索神經元變性、壞死脫髓鞘、血管損傷二次病毒血癥6/18/20249神經源性肺水腫發(fā)病機制EV71病毒血癥侵入CNS兒茶酚胺大量釋放損害腦干交感N過度興奮心率加快、血壓增高全身血管收縮體循環(huán)血液進入肺循環(huán)肺動脈壓增高肺出血神經源性肺水腫皮膚發(fā)花涼呼吸困難發(fā)熱皮疹頭痛血兒茶酚胺含量增高6/18/202410血管神經元髓鞘腦腦膜病毒性腦炎病理改變充血、水腫炎細胞浸潤變性、壞死變性斷裂脫失炎性變、血栓缺血、梗死

膠質細胞增生6/18/202411一、臨床表現潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。(一)普通病例表現（前驅期）急性起病，感染的表現：發(fā)熱，可伴有呼吸道、消化道癥狀如：咳嗽、流涕、食欲不振等皰疹：口腔粘膜疹：散在皰疹，皮膚皰疹：手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少。部分病例皮疹表現不典型，非特異性紅丘疹，甚至點狀出血點如：單一部位或僅表現為斑丘疹。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。多數病例在一周內痊愈，預后良好。6/18/202412疹子“四不像”：不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘。臨床上不癢、不痛、不結痂、不結疤。

6/18/202413一、臨床表現（二）重癥病例表現。

少數病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，皮疹不典型。在發(fā)病1-5天左右出現神經系統(tǒng)癥狀，腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。6/18/202414一、臨床表現1.神經系統(tǒng)表現：（1）腦水腫、腦實質損害的表現：

精神差、譫妄，情感淡漠不同程度意識障礙：嗜睡、甚至昏迷、易驚、驚厥肢體抖動、肌陣攣、（2）高顱壓的表現：

頭痛、嘔吐、肌張力增高視乳頭水腫6/18/202415高顱壓6/18/202416一、臨床表現（3）定位體征（小腦、顱神經損害、腦干）：

眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙及其他顱神經損害；無力：肌力減退呼吸、循環(huán)障礙（4）查體：

頸抵抗（＋）Brudzinskisign（＋）Kernigsign（＋）腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性腦膜刺激征脊神經根受刺激6/18/202417驚厥6/18/202418一、臨床表現

腦疝顳葉溝回疝枕大孔疝6/18/202419（5）脊髓受累：急性弛緩性麻痹類似脊髓灰質炎的癱瘓，發(fā)病極少常發(fā)生于起病后5天至6周。臨床上表現為先有1～3天的發(fā)熱和全身癥狀，而后出現神經根痛和急性癱瘓，呈不對稱性，一個或多個肢體癱瘓。自主神經功能失調：神經源性尿潴留、麻痹性腸梗阻、失眠、盜汗、高血糖、白細胞增高肌肉萎縮：第2～3周出現，常遺留后遺癥。眼球麻痹：半數病例可出現，偶可出現呼吸困難。6/18/202420一、臨床表現2.呼吸系統(tǒng)表現：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音神經源性肺水腫(neurogenicpulmonaryedema，NPE)6/18/202421一、臨床表現神經源性肺水腫(neurogenicpulmonaryedema，NPE)病死率高，是EV71病毒感染的重要并發(fā)癥和主要死因表現為起病第1～3天內突然發(fā)生心動過速、呼吸困難、紫紺和休克，胸片顯示雙側對稱性非心源性肺水腫，90%病例于發(fā)病后12h內死亡。6/18/202422二、實驗室檢查(一)血常規(guī)。白細胞計數正?；蚪档?，病情危重者白細胞計數可明顯升高。6/18/202423二、實驗室檢查(二)血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)升高血糖升高乳酸水平升高C反應蛋白(CRP)一般不升高6/18/202424二、實驗室檢查(三)血氣分析。呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。6/18/202425(四)腦脊液檢查。神經系統(tǒng)受累表現為：外觀清亮，壓力增高，常規(guī)：白細胞計數增多，單核細胞為主，生化：蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。6/18/202426二、實驗室檢查(五)病原學檢查。CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性

近年來，PCR技術已成為診斷腸道病毒感染最常用的一種方法。PCR測序技術則可用于腸道病毒分型。適時定量RT-PCR法檢測手足口病患兒大便標本中腸道病毒71型腸道病毒分離：咽拭子、糞便、腦脊液咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。(六)血清學檢查。急性期與恢復期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高抗體檢測的最常用方法目前仍是中和實驗，該方法精確且具有型特異性。6/18/202427三、物理學檢查(一)胸X線檢查。可表現為雙肺紋理增多，網格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側為著。(二)CT、磁共振神經系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質損害為主。6/18/2024286/18/2024296/18/2024306/18/202431三、物理學檢查(三)腦電圖。可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘(尖)慢波。(四)心電圖。無特異性改變。少數病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變6/18/2024326/18/202433四、診斷標準(一)臨床診斷病例。1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。手足口病診療指南（2010年版）6/18/202434四、診斷標準(二)確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸檢測陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.恢復期血清中和抗體滴度較急性期升高4倍以上

（CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒抗體）手足口病診療指南（2010年版）6/18/202435四、診斷標準(三)臨床分類1.普通病例：2.重癥病例：手足口病診療指南（2010年版）6/18/202436(1)重型：出現神經系統(tǒng)受累表現----精神差、嗜睡、譫妄、易驚、驚厥；----頭痛、嘔吐、肢體抖動，肌陣攣、----眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；----無力或急性弛緩性麻痹；----腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。6/18/202437四、診斷標準(2)危重型：出現下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等③休克等循環(huán)功能不全表現

---末梢循環(huán)不良：皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼、毛細血管再充盈時間延長（＞2秒）、脈搏淺數---血壓增高

手足口病診療指南（2010年版）6/18/202438五、鑒別診斷（一）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。如單純皰疹病毒、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現與手足口病合并中樞神經系統(tǒng)損害的重癥病例表現相似對皮疹不典型者，應根據流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒檢查，尤其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。6/18/202439五、鑒別診斷(二)脊髓灰質炎。重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時需與脊髓灰質炎鑒別。脊髓灰質炎主要表現為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。（確診：流行病學資料、病原學檢查）6/18/202440五、鑒別診斷(三)肺炎。重癥手足口病可發(fā)生神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。6/18/202441六、重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下者，可能短期內發(fā)展為危重病例，應密切觀察病情，行必要輔助檢查，有針對性地做好救治工作。(一)持續(xù)高熱不退(二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力(三)呼吸、心率增快(四)出冷汗、末梢循環(huán)不良(五)高血壓(六)外周血白細胞計數明顯增高(七)高血糖6/18/202442七、處置流程門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經系統(tǒng)及肺部體征。6/18/202443七、處置流程(一)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告(二)普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據病情給予針對性的治療。(三)重癥病例應住院治療(四)危重病例及時收入重癥醫(yī)學科(ICU)救治6/18/202444八、治療重癥病例1.神經系統(tǒng)受累治療。(1)控制顱內高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。(2)酌情應用糖皮質激素治療6/18/202445八、治療甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。（激素的使用主要是減輕全身炎癥反應，減少神經源性肺水腫的發(fā)生率）。6/18/202446八、治療(3)酌情應用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。（靜脈用丙種球蛋白對中和腸道病毒，避免病毒進一步擴散有一定療效。靜脈注射后，肺水腫病人的TNFγ、IL-6,IL-8、IL-10和IL-13的血漿水平顯著降低）。(4)其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。(5)嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。(1)保持呼吸道通暢，吸氧。(2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。6/18/202447八、治療(3)呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數。適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現，應增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。6/18/202448八、治療(7)保護重要臟器功能，維持內環(huán)境的穩(wěn)定。(8)監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。(9)抑制胃酸分泌：可應用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。(10)繼發(fā)感染時給予抗生素治療。6/18/202449八、治療(4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據中心靜脈壓