多重耐藥菌監(jiān)測與防控

1111內(nèi)容提要1、多重耐藥菌的定義2、多重耐藥菌的特點3、醫(yī)院感染防控中的多重耐藥菌4、我院多重耐藥菌管理情況5、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理2024/6/18332011年歐洲疾病控制中心（ECDC）和美國疾病控制中心（CDC）發(fā)起制定了關(guān)于多重耐藥、泛耐藥和全耐藥的專家共識，對多重耐藥泛耐藥和全耐藥作出了更為清晰的界定。定義

2011年衛(wèi)生部頒布的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》中明確指出，多重耐藥菌（MDRO）是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。2024/6/1842024/6/184多重耐藥（MDR）：對3類（比如（1）氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素（2）大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素（3）β－內(nèi)酰胺類：頭孢呋辛)或3類以上抗菌藥物的獲得性（而非天然的）的耐藥泛耐藥（XDR）：對除了1~2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類均耐藥。也就是只對1~2類抗菌藥物敏感（主要指多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥（PDR）：對所有抗菌藥物種類中所有藥物菌都耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）2024/6/1852024/6/185細菌耐藥可分為固有耐藥和獲得性耐藥固有耐藥性又稱天然耐藥性，是由細菌染色體基因決定、代代相傳，較為穩(wěn)定，它反映一個菌種所有或幾乎所有代表的野生型菌株對抗菌藥物的耐受性。獲得性耐藥是由于細菌與抗菌藥物接觸后通過改變自身的代謝途徑使其不被抗菌藥物殺滅，使用抗菌藥物是形成獲得耐藥性的重要原因之一，也是抗菌藥物臨床應(yīng)用中的一個重要問題。細菌耐藥機制

2024/6/1862024/6/186(一）細菌產(chǎn)生一種或多種水解酶或鈍化酶來水解或修飾進入細菌胞內(nèi)的抗生素使之失去生物活性；（例如β內(nèi)酰胺酶）(二)抗生素作用的靶位(如核糖體和核蛋白)由于發(fā)生突變或被細菌產(chǎn)生的某種酶修飾而使抗菌藥物無法發(fā)揮作用，以及抗生素作用的靶酶(如青霉素結(jié)合蛋白和DNA促旋酶)的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變使之與抗生素的親和力下降；(三)由于細菌細胞膜滲透性的改變或其他有關(guān)特性的改變，如細菌菌膜(biofilm)的形成而使抗菌藥物無法進入胞內(nèi)；(四)細菌具有一種依賴于能量的主動轉(zhuǎn)運(activeefflux)機制，即它能夠?qū)⒁呀?jīng)進入胞內(nèi)的藥物泵至胞外。細菌耐藥機制991、β-內(nèi)酰胺類(1)青霉素類

青霉素、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧芐西林、氯唑西林、磺芐西林(2)頭孢菌素類第一代頭孢菌素頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定

、頭孢克羅

第二代頭孢菌素

頭孢孟多、頭孢呋辛

、頭孢替安、頭孢克洛

抗生素的分類

第三代頭孢菌素

頭孢曲松、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢匹胺、頭孢哌酮、頭孢唑肟

第四代頭孢菌素

頭孢吡肟(3)其他β-內(nèi)酰胺類拉氧頭孢、頭孢西丁、頭孢米諾、頭孢美唑(4)頭孢菌素類+酶抑制劑

頭孢哌酮/舒巴坦

（5）碳青酶烯類

亞胺培南、美羅培南、厄他培南、比阿培南2024/6/18112024/6/18112、氨基糖苷類

鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星3、大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、螺旋霉素、吉他霉素、麥迪霉素、交沙霉素4、喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、司帕沙星、洛美沙星、依諾沙星、培氟沙星、莫西沙星抗生素的分類

2024/6/18122024/6/18125、硝咪唑類

甲硝唑、替硝唑、奧硝唑6、林可胺類林可霉素、克林霉素7、糖肽類

萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧8、抗真菌類

兩性霉素B、制霉菌素、米康唑、酮康唑、伏立康唑、氟康唑、克霉唑、卡泊芬凈、阿莫羅芬抗生素的分類

2024/6/18132024/6/18139、四環(huán)素類

四環(huán)素、土霉素、金霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素10、酰胺醇類氯霉素、甲砜霉素等11、磷霉素類磷霉素12、多肽類

粘菌素（多粘菌素E）、多粘菌素B13、磺胺類磺胺嘧啶（SD）、磺胺甲惡唑（SMZ）、復(fù)方新諾明抗生素的分類

多重耐藥菌的特點由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等1、多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加2、多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；3、醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；2024/6/18152024/6/1815醫(yī)院感染防控中的多重耐藥菌

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等2024/6/18162024/6/1816耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

β-內(nèi)酰胺耐藥機制

MRSA攜帶mecA基因在MRSA耐藥中起決定性作用，它編碼的青霉素結(jié)合蛋白2a(PBP2a)與β-內(nèi)酰胺類藥物親和力極低，使抗菌藥物不能阻礙細胞壁肽聚糖層形成，從而產(chǎn)生耐藥性。此外，PBPs基因發(fā)生修飾使PBPs與β-內(nèi)酰胺類藥物的親和力下降，MRSA產(chǎn)生大量的β-內(nèi)酰胺酶能水解β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，也是MRSA對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的重要機制。2024/6/18172024/6/1817耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

判斷：對頭孢西丁和苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌MRSA檢測常采用的方法有臨床實驗室標準化委員會（CLSI）推薦的苯唑西林紙片擴散法和頭孢西丁紙片擴散法，還有應(yīng)用自動細菌鑒定儀測定最低抑菌濃度(MIC)篩選方法，以及分子生物學(xué)方法檢測mecA基因等方法。2024/6/18182024/6/1818耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

MRSA對除頭孢洛林外所有臨床使用的β-內(nèi)酰胺酶類均耐藥，包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯和含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑等。另外還往往對氨基糖苷類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類等耐藥2024/6/18202024/6/1820耐萬古霉素腸球菌（VRE）

腸球菌為革蘭陽性球菌，包含多個菌種，臨床常見的是糞腸球菌和屎腸球菌。

腸球菌在使用糖肽類抗菌藥物（萬古霉素）治療過程中，其自身代謝和自身結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使細菌對糖肽類抗菌藥物（萬古霉素）敏感性下降，甚至出現(xiàn)敏感性完全喪失，即為臨床的VRE感染。

2024/6/18212024/6/1821耐萬古霉素腸球菌（VRE）

耐萬古霉素腸球菌實驗室檢測方法主要有紙片擴散法、肉湯稀釋法、瓊脂篩選法和分子生物學(xué)等方法。紙片擴散法在檢測VanC型腸球菌時容易漏檢，分子生物學(xué)方法如PCR方法具有快速、靈敏度較高等特點。2024/6/18222024/6/1822產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌

超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extendedspectrumbeta-lactamases,ESBLs)是由質(zhì)粒介導(dǎo)的能賦予細菌對多種β-內(nèi)酰胺類抗生素和單酰胺環(huán)類抗生素耐藥并可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制的一類β-內(nèi)酰胺酶。ESBLs基因由質(zhì)粒介導(dǎo),可通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式在細菌間擴散。2024/6/18232024/6/1823產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌

ESBLs主要存在于臨床分離的革蘭陰性桿菌，其中又多見于腸桿菌科細菌。在腸桿菌科細菌中以大腸埃希菌和克雷伯菌最為常見，克雷伯菌包括肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌。其他常見產(chǎn)ESBLs細菌有產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、沙門屬菌、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌等。

2024/6/18242024/6/1824產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌

產(chǎn)ESBLs細菌對各種酶抑制劑復(fù)合制劑和碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高。推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類、頭霉素類、酶抑制劑復(fù)合制劑等，也可以根據(jù)藥敏試驗和病情選擇氨基糖苷類抗菌藥物、氟喹諾酮類與上述抗菌藥物聯(lián)合治療。

對產(chǎn)ESBLs細菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗對某些青霉素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。---摘自《產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家共識》

2024/6/18262024/6/1826耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）

碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣，抗菌活性最強的非典型β-內(nèi)酰胺抗生素，因其具有對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點，已經(jīng)成為治療多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶及AmpC酶的腸桿菌科細菌的首選藥物。

但近年碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌開始出現(xiàn)并呈增加趨勢，2012年腸桿菌科細菌對亞胺培南耐藥率已達5.0%，克雷伯菌對亞胺培南耐藥率則達到了8.9%。其出現(xiàn)限制了該類藥對某些危重感染患者的應(yīng)用，導(dǎo)致CRE感染的病死率升高。

2024/6/18272024/6/1827耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）

引起碳青霉烯類耐藥的機制主要包括產(chǎn)碳青霉烯酶、膜孔蛋白缺失或改變合并AmpC酶或者ESBL酶的高表達以及外排泵。其中產(chǎn)碳青霉烯酶是CRE耐藥的主要機制。

在目前的藥敏試驗報告中，多個體外藥敏試驗證明多粘菌素E、多粘菌素B、替加環(huán)素和氨基糖苷類藥物對CRE敏感，以上藥物被認為是治療CRE的首選藥物，也幾乎是治療該菌群的最后一道防線。

但替加環(huán)素存在對泌尿道滲透性不好、且進入血液后很快分布到組織中去等不足之處，所以其是否適用于血流感染和泌尿道感染還有待論證。

多粘菌素具有神經(jīng)和腎臟毒性。

2024/6/1829鮑曼不動桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和PH值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時間較長，易出現(xiàn)感染的流行29耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）

鮑曼不動桿菌是最常見的不動桿菌類型，易在醫(yī)院環(huán)境存活不動桿菌屬為G-非發(fā)酵菌，至今已

發(fā)現(xiàn)33種不同的不動桿菌屬基因型鮑曼不動桿菌為最常見的基因型，

占90%以上，同時也是最常見的耐

藥基因型2024/6/183030耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）

耐藥狀況頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為30.7%米諾環(huán)素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上--摘自《鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》2024/6/183131

常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑藥物名稱優(yōu)點缺點碳青霉烯類碳青霉烯類藥物對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性、實驗室數(shù)據(jù)及臨床用藥經(jīng)驗顯示，碳青霉烯類藥物可用于MDR鮑曼不動桿菌感染的治療鮑曼不動桿菌存在對碳青霉烯類耐藥的菌株舒巴坦及含舒巴坦的合劑舒巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對鮑曼不動桿菌具有很好的體外抗菌活性含舒巴坦的合劑(如氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)可用于鮑曼不動桿菌感染的治療舒巴坦合劑的抗菌活性主要來自舒巴坦，氨芐西林或頭孢哌酮并不能增強舒巴坦的抗菌活性近年來，鮑曼不動桿菌對舒巴坦的耐藥性也逐漸增加2024/6/183232

常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物利福平、多粘菌素E、替加環(huán)素藥物名稱優(yōu)點缺點利福平利福平在體內(nèi)或體外均對鮑曼不動桿菌具有很好的抗菌活性在實驗?zāi)Ｐ椭校Ｆ絾嗡幓蚵?lián)合其他抗菌藥物對MDR鮑曼不動桿菌肺炎或腦膜炎具有很好的療效由于利福平可能誘導(dǎo)鮑曼不動桿菌對該藥物的耐藥性，因此在臨床使用中，利福平一般不作為單藥治療多粘菌素E多粘菌素E對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性最強多粘菌素E對鮑曼不動桿菌感染實驗?zāi)Ｐ偷寞熜Р⒉焕硐肱R床研究也顯示，多粘菌素E對鮑曼不動桿菌肺炎的臨床療效不佳，可能與藥物的肺組織穿透力較弱相關(guān)替加環(huán)素替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌，包括耐多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活性替加環(huán)素廣泛分布于人體各組織和體液，導(dǎo)致血清中的藥物濃度較低目前，替加環(huán)素治療重度鮑曼不動桿菌感染的臨床研究有限，對于重度肺部感染患者，常規(guī)給藥劑量可能療效不佳2024/6/183333多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)

近年來，PA感染的流行病學(xué)特點突出地表現(xiàn)在兩個方面，一是院內(nèi)感染，尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加。二是PA的耐藥率居高不下，全球細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)(SENTRY)顯示，PA在HAP致病原中居前幾位，同時對常用抗菌藥物的耐藥率逐年升高。PA導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)非常少見，一項包括127項研究、涉及33148例患者的薈萃分析結(jié)果提示，由PA引起的CAP患者只有18例，但是總病死率高達61.1％，說明需要入住ICU、有結(jié)構(gòu)性肺病變的CAP中PA也是不可忽視的致病原。

結(jié)構(gòu)性肺病變?nèi)缰夤軘U張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化患者是PA感染的高發(fā)人群。2024/6/183434多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)

PA為條件致病菌，常在患者體內(nèi)或者醫(yī)院環(huán)境中寄植，感染多繼發(fā)于免疫功能低下的患者。因此，當(dāng)這些患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠且伴有氣急等呼吸道癥狀時，應(yīng)考慮PA感染的可能；尤其是原有肺部慢性疾病的患者，平時常伴慢性咳嗽、咳痰，當(dāng)出現(xiàn)黃綠色膿痰、呼吸困難加重及肺功能進行性減退時，應(yīng)考慮PA感染的可能。2024/6/183535多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)

對多重耐藥銅綠假單胞菌感染或重癥患者常需要以敏感的β-內(nèi)酰胺類抗生素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，并盡可能避免患者近期使用過的抗菌藥物。β-內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合可提高對銅綠假單胞菌的抗菌活性，分析結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組病死率均低于單藥治療組。--摘自《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》2024/6/183636多重耐藥菌又出了新妖孽，這次是真菌！----摘自SIFIC感染網(wǎng)

2016年11月4日，美國CDC發(fā)表聲明，稱美國出現(xiàn)了耳道假絲酵母菌的新型“超級細菌”，并已造成13人感染，其中4人死亡。耳道假絲酵母菌，是一種能引起侵襲性感染的多重耐藥真菌，2009年首先在日本發(fā)現(xiàn)，目前已在四大洲九個國家出現(xiàn)。由于該細菌對氟康唑耐藥，