慢病工作管理制度（六篇）

第3頁共3頁慢病工作管理制度____年度烏石中心衛(wèi)生院慢病管理工作總結在縣疾控中心支持下加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康，現(xiàn)將____年工作總結如下：一、認真落實慢病防制指導思想____年我院慢病工作在縣疾控中心的具體指導下深入各村，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病、重型精神疾病為重點，結合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。二、結合醫(yī)德醫(yī)風教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)。醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關心的慢病問題。不斷完善服務內(nèi)容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范”落實到醫(yī)療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質(zhì)量，樹立全新的醫(yī)院文明形象。三慢病防制的內(nèi)容及措施1、強化慢病防制網(wǎng)絡工作：為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升醫(yī)院整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設專兼職人員。宣傳員深入社區(qū)。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。促進全年信息工作目標任務的完成。3、定期開展自查工作，及時糾察紕漏我院定期開展自查工作，嚴格按照縣疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正，截至____月底，我院共登記管理并提供隨訪高血壓病患者____人，糖尿病患者____人，重型精神疾病____人。針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，同時一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為我鎮(zhèn)居民的健康撐起了保護傘。四、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作1、開展主要慢病的健康教育舉辦講座、咨詢、義診等活動，受益居民近千人次。發(fā)放教育處方____種，共近____余份。2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結核病日”、“4.26全國瘧疾日”、“10.8全國高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。接受咨詢____余人次，發(fā)放宣傳資料____余份。五、工作體會、存在問題、打算____年本站慢病防制工作取得顯著成績，需要每位醫(yī)務人員共同努力協(xié)調(diào)。慢病工作管理制度（二）為掌握人群慢病分布情況，扎實做好以高血壓、冠心病、糖尿病為主的社區(qū)慢性病防治工作，特定本制度。l、慢病管理的對象。所有戶口在轄區(qū)居住半年以上的居民。2、凡年齡在____歲以上，首次門診就診的，必預測量血壓，設專職人員負責慢性病管理工作，根據(jù)入戶門檢查及門診就診情況，制定年度工作計劃和工作總結。3、健康檔案與各全科診室密切聯(lián)系，及時為患有慢性病的群眾建立個人健康檔案，定期隨訪管理，并有詳細的記錄。4、針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動，要有詳細記錄，定期發(fā)放慢性病宣傳材料。5、建立慢性病各項工作登記報告記錄，并按要求統(tǒng)一上報。6、慢性病管理工作納入績效考核獎懲范圍。新坡衛(wèi)生院老年保健工作制度1.設專（兼）職人員負責老年保健工作，建立網(wǎng)絡，制定工作計劃。2.對轄區(qū)內(nèi)____歲及以上老年人的基本情況和健康狀況，進行調(diào)查、登記、建立健康檔案。3.對以社區(qū)居家養(yǎng)老形式為主的老年人進行服務需求評估，提供醫(yī)療護理、康復、保健服務及精神慰籍、舒緩治療服務。4.對患有慢性病的老人進行管理，進行飲食、運動、合理用藥、合理就醫(yī)指導。5.對于高危老人，進行健康指導、行為危險因素干預及規(guī)范化管理。6.開展多種形式的健康教育，對老年人進行疾病的預防、自我保健、常見傷害預防、自救和他救等指導。針對老年人開展規(guī)律的生活起居、合理的膳食營養(yǎng)、適度的體能鍛煉及健康的情智心態(tài)的教育和指導。健康教育工作制度1.在上級衛(wèi)生主管部門與健康教育專業(yè)機構的指導下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要明確各級各類衛(wèi)生技術人員健康教育職責，建立健全健康教育工作網(wǎng)絡，制定工作計劃，定期召開例會，____衛(wèi)生技術人員積極參與社區(qū)居民健康教育工作。2.健康教育人員落實，健康教育工作做到有計劃、有記錄、有總結，健康教育工作檔案規(guī)范。3.利用健康教育專欄，定期刊出疾病預防與保健健康知識，每二個月至少更換一次；為社區(qū)居民舉辦疾病預防與控制健康知識講座，每月至少一次。4.建立社區(qū)居民健康檔案，向社區(qū)居民發(fā)放有針對性的疾病預防與保健的健康教育處方及各種健康教育宣傳資料。5.利用病人就診、家庭病床、上門巡診、健康教育咨詢等各種時機，開展疾病預防與保健的健康教育服務。6.不斷加強健康教育業(yè)務學習，認真參加有關機構____的健康教育培訓，不斷提高健康教育工作水平。7.完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果評估等資料。精神衛(wèi)生工作制度1.成立社區(qū)精神衛(wèi)生工作領導小組，建立精神衛(wèi)生三級管理網(wǎng)絡（街道、居委會、監(jiān)護人），制定工作計劃，定期召開例會。2.開展精神衛(wèi)生流行病學調(diào)查，準確掌握精神病人基本情況，實行動態(tài)管理，及時準確上報精神衛(wèi)生工作統(tǒng)計報表。3.開展重點人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預、精神疾病預防等服務，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。4.開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發(fā)現(xiàn)或疑似病人應及時轉診至上級專業(yè)機構確診。5.建立隨訪制度。定期走訪居委會，按疾病分期隨訪精神病人，及時掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進行康復治療指導。6.指導監(jiān)護人督促病人按時服藥、觀察可能出現(xiàn)的藥物副反應和精神癥狀，動員病人參加社區(qū)____的康復活動。7.病人就診或醫(yī)務人員到病人家中診療時，應有家屬或監(jiān)護人陪同。8.做好重點精神病人的管理，防止肇事肇禍事件的發(fā)生。9.對“三無”精神病人登記造冊并上報；對生活困難、符合免費服藥治療標準的患者，幫助向民政部門申請享受、發(fā)放免費藥物治療。社區(qū)精神病防治工作走訪制度1.社區(qū)精神病防治工作人員，要經(jīng)常深入病人家庭走訪了解情況，進行調(diào)查研究，為小組研究工作提供依據(jù)。2.定期對轄區(qū)內(nèi)重度精神病患者進行走訪，掌握病情變化，協(xié)調(diào)解決治療中的實際困難，促進精神病患者的康復。3.居委會監(jiān)護小組堅持定期普遍走訪病人制度，對重度病人每月走訪，做好隨訪記錄，掌握每個病____療康復情況，幫助病人解決實際困難，為治療和康復創(chuàng)造良好的環(huán)境4.對已治愈的或病情穩(wěn)定的輕微患者，積極創(chuàng)造條件回歸社會，參與日常生活、工作和學習以及社會活動。首診測血壓制度1.各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）實行首診測血壓制度。2.門診及隨訪時應備有立式水銀血壓計和首診測量血壓登記本。3.接診醫(yī)生對____歲以上首診病人應給予測量血壓，并將測得的血壓記錄在病歷、門診病人登記本及隨訪記錄中。4.凡測得收縮壓≥____mmhg或舒張壓≥____mmhg者，應將其姓名、性別、年齡、地址、電話、高血壓病史等內(nèi)容記錄到首診測量血壓登記本，并進行隨訪跟蹤。5.每月____日前將上月首診測量血壓登記情況匯總上報信息資料室。6.各中心（站）應對首診測量血壓登記數(shù)據(jù)每半年分析一次，以指導社區(qū)防病工作。7.對診斷為高血壓病患者的，應將其納入本社區(qū)慢性病綜合防治管理體系，根據(jù)《高血壓，糖尿病防治方案》要求，積極開展高血壓病?？崎T診及社區(qū)高血壓健康促進干預，實施動態(tài)管理。婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度1.根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局的要求，負責本轄區(qū)“三網(wǎng)”監(jiān)測與婦幼衛(wèi)生報表的統(tǒng)計工作。落實專人負責，制定工作計劃，加強質(zhì)量管理。2.每月對上報數(shù)據(jù)進行質(zhì)量控制，核對原始資料和上報數(shù)據(jù)，及時糾正錯報、漏報，確保數(shù)據(jù)的準確性和可靠性。3.負責對上報報表進行審核匯總，按時報市婦幼保健所。4.每年對報表進行統(tǒng)計分析，掌握轄區(qū)內(nèi)婦幼保健的主要指標和婦____童的健康狀況，開展敏感指標動態(tài)分析，并進行雙向信息反饋。孕產(chǎn)婦死亡報告制度1.了解轄區(qū)內(nèi)婦女健康狀況，掌握孕產(chǎn)婦死亡情況，分析死亡原因，制訂有效的干預措施。2.監(jiān)測對象為轄區(qū)內(nèi)（不管其戶口所在地）死亡的孕產(chǎn)婦。孕產(chǎn)婦死亡是指從妊娠期開始至產(chǎn)后____天內(nèi)死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡與妊娠有關或因妊娠病情加重及治療上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地來克就醫(yī)而死于本市者。3.發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的醫(yī)院負責填寫《孕產(chǎn)婦死亡病歷報告》，并報市婦幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕產(chǎn)婦，由死亡孕婦所在轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責填報《孕產(chǎn)婦死亡病歷報告》。4.凡發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的機構，應在____小時內(nèi)以電話或以《孕產(chǎn)婦死亡報告卡》形式報市婦幼保健所；在一周內(nèi)將《孕產(chǎn)婦死亡病歷報告》上報市婦幼保健所。以上年____月____日—當年____月____日為一個統(tǒng)計年度。5.加強孕產(chǎn)婦死亡補漏、質(zhì)控工作的管理，孕婦產(chǎn)婦死亡病例要經(jīng)過醫(yī)院、市級圍產(chǎn)保健協(xié)作組二級評審，質(zhì)控和死亡評審做到有記錄可查。出生缺陷監(jiān)測報告制度1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要開展出生缺陷監(jiān)測工作，填寫《圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表》、《出生缺陷兒登記卡》。2.填報范圍為轄區(qū)內(nèi)（不管其戶口所在地），妊娠滿____周（或出生體重≥____克）至出生后____天的圍產(chǎn)兒（包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡）。若雙胎或多胎均為缺陷兒，則需每例各填一張《出生缺陷兒登記卡》。3.以上年____月____日—當年____月____日為一個統(tǒng)計年度。4.填報單位每月____日前將上月的《圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表》、《出生缺陷兒登記卡》報市婦幼保健所。5.加強出生缺陷監(jiān)測的質(zhì)量控制管理，做到有記錄可查。老年健康管理制度1.制定為老年人建立健康檔案和定期健康體檢制度。2.制定并實施老年人群整體自然療法健康管理運營流程和管理辦法。3.根據(jù)老人的體檢結果和各類問卷調(diào)查作出健康狀況評估，并制定個性化健康管理計劃。計劃應包括醫(yī)療、護理、健康教育、行為干預及功能訓練等。4.定期____健康知識講座，倡導居民自我健康管理。定期提供綜合健康體檢評估和營養(yǎng)膳食處方、運動處方（有氧運動、養(yǎng)生操及心智訓練）。5.定期對計劃的執(zhí)行情況進行評估并根據(jù)評估結果，對健康管理計劃作出調(diào)整。____歲兒童健康管理工作制度1.按照____歲____次、____歲____次、____歲____次、____歲每年體檢一次的體檢原則，對每名兒童定期進行健康檢查，并對體檢結果進行綜合評價。____個月以上兒童每年至少測查一次血紅蛋白，對結果異常者進行登記管理和治療。3.8-____月齡兒童進行一次智力測查，對具有智力高危因素的兒童全部進行智力監(jiān)測。對智力可疑、異常兒童進行登記、轉診和追蹤。4.對____歲兒童進行口腔檢查和聽力篩查，____歲以上兒童進行視力測查，發(fā)現(xiàn)聽力、視力異常和患齲的兒童都要及時登記、轉診和治療。5.按照體弱兒童管理常規(guī)，對在兒童定期健康體檢中發(fā)現(xiàn)的維生素d缺乏性佝僂病、小兒營養(yǎng)性缺鐵性貧血、營養(yǎng)不良和肥胖兒全部進行登記和管理。6.根據(jù)兒童的年齡特點和體檢結果，有針對性地對家長進行____喂養(yǎng)、輔食添加、智能發(fā)育、疾病預防等方面知識的宣傳。7.規(guī)范填寫“兒童保健體檢記錄”及相關登記表、冊，認真做好兒童健康體檢資料的信息收集、統(tǒng)計和上報工作。慢病工作管理制度（三）一、工作目標為深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，結合我市實際，進一步推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病，完善全科醫(yī)生契約服務，推進慢性病基層首診試點工作，逐步達到首診在社區(qū)的目標，形成科學、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結合的服務體系。二、主要措施健康管理師培訓力度，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等在職醫(yī)務人員（護士、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、公衛(wèi)醫(yī)師等）中遴選人員，經(jīng)過健康管理師培訓后從事轄區(qū)居民健康管理工作。完善“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”試點經(jīng)驗大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務大力推進建立全科醫(yī)生和居民簽約服務關系，全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，主要包括：免費建立居民健康檔案，進行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔一級分診管理等。建立和完善基層醫(yī)療機構首診責任制，促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定、互信的簽約服務關系。全科醫(yī)師應給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務和全程健康管理，指導居民規(guī)范合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。（五）拓展服務，及時發(fā)現(xiàn)管理高風險人群。擴大基本公共衛(wèi)生服務項目內(nèi)容和覆蓋人群，加強慢性病高風險人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構要全面履行健康教育、預防、保健、醫(yī)療、康復等綜合服務職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，及時了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費提供常見慢性病健康咨詢指導。各級各類醫(yī)療機構對____歲以上人群實行首診測血壓制度。____%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定，____%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡易肺功能測定，____%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和____%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預防保健服務。政府機關、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標和口腔檢查作為必查項目，建立動態(tài)管理檔案，加強指導管理。有條件的機關、單位建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構和單位醫(yī)務室對健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風險人群，進行定期監(jiān)測與隨訪，實施有針對性的干預，有效降低發(fā)病風險。各級疾病預防控制、健康教育機構開發(fā)并推廣高風險人群發(fā)現(xiàn)、強化生活方式干預的適宜技術，并進行督導和評價。開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點癌癥篩查適宜技術，開展早期篩查和治療，結合國家免疫規(guī)劃政策，加強對癌癥高風險人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預防接種。有條件的地區(qū)開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風險人群發(fā)現(xiàn)和干預工作。（三）規(guī)范防治，提高慢性病診治康復的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機構要推廣慢性病防治適宜技術，及時對本機構各級?？圃\治從業(yè)人員進行診治規(guī)范培訓，逐步實現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復。各級各類醫(yī)院要嚴格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術規(guī)范和指南，完善專科醫(yī)師的專業(yè)化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導和科普宣傳?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構加強高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務和口腔保健服務，對癌癥患者開展隨訪和康復指導等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預防適宜技術。隨著基本公共衛(wèi)生服務均等化投入的增加，不斷拓展服務范圍，深化服務內(nèi)涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。積極探索全科醫(yī)生家庭服務模式。在慢性病防治工作中，堅持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”和“治未病”的特點。衛(wèi)生部門要進一步鞏固完善基本藥物制度，適當增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監(jiān)測信息處理協(xié)同機制，完善國家基本藥物儲備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴格審批慢性病防治藥品，加強監(jiān)督檢查，確保藥品安全。（四）明確職責，加強慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網(wǎng)絡，優(yōu)化工作格局，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機構、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能，打造上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補的責任共同體，促進慢性病防治結合。衛(wèi)生行政部門要創(chuàng)新工作方式，提高管理水平；省市縣各級疾病預防控制機構和公立醫(yī)院設置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構強化慢性病防控職能，提高服務能力。建立疾病預防控制機構、醫(yī)院、專病防治機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在慢性病防治中的分工負責和分級管理機制，明確職責和任務。疾病預防控制機構和專病防治機構協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實施，提供業(yè)務指導和技術管理；醫(yī)院開展慢性病相關信息登記報告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復服務，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展慢性病診療、康復服務提供技術指導；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的雙向轉診機制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責相關慢性病防控措施的執(zhí)行與落實。健康教育機構負責研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導其他機構開展慢性病健康教育活動。婦幼保健機構負責提供與婦女兒童有關的慢性病預防咨詢指導。（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險因素，應用適宜技術，發(fā)展適合當?shù)氐穆圆》揽夭呗?、措施和長效管理模式。各地要定期總結推廣示范區(qū)建設經(jīng)驗，帶動慢性病綜合防控工作。到____年，全國所有?。▍^(qū)、市）和東部省份____%以上地級市均建有國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。充分發(fā)揮各級愛國衛(wèi)生運動委員會和各地現(xiàn)有的健康促進工作委員會的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺，加強慢性病綜合防控的組織協(xié)調(diào)，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標準和健康城市及區(qū)域性健康促進行動的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成____個以上國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導，改善環(huán)境質(zhì)量，增加綠地面積和健身場所，建設健康環(huán)境；促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。繼續(xù)推進省級地方政府與衛(wèi)生部開展慢性病綜合防控合作項目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預控制、監(jiān)測評價、能力建設、科研攻關和國際交流等方面進行深入合作，共同提高項目合作省份的慢性病綜合防控水平。（六）共享資源，完善慢性病監(jiān)測信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高慢性病監(jiān)測與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測點，規(guī)范人口出生與死亡信息管理，組織開展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報告。建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度，定期組織開展慢性病及危險因素、居民營養(yǎng)與健康等專項調(diào)查。結合居民健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺建設，加強慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點。（七）加強科研，促進技術合作和國際交流。加強慢性病基礎研究、應用研究和轉化醫(yī)學研究?？萍疾块T在相關科技計劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強慢性病防治研究和轉化基地建設，重點加強慢性病防治技術與策略、診療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物的研究，開發(fā)健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術。加強國內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際組織、學術研究機構和院校在人員培訓、技術合作和科學研究等方面開展廣泛協(xié)作。加強與發(fā)展中國家的交流，建立合作共贏的國際合作機制。建立健康檔案個人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關服務對象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分：①個人的一般情況（人口學資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學基礎資料；④危險因素。在完善健康檔案的同時，還應包括服務對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內(nèi)容詳盡，重點突出。2.3進行健康評估和疾病風險評價根據(jù)慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進行評估，并對疾病的狀態(tài)進行評價。2.4制定健康干預與促進方案健康干預與促進是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據(jù)健康評估中得出的疾病危險因素，由醫(yī)生進行個別指導，并追蹤效果，根據(jù)健康評價的結果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康干預措施。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃應對個體危險因素做出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。強調(diào)自我管理，實現(xiàn)慢病防控達標目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預；重檢查、輕干預；或檢查與干預脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。對于慢性病患者，要調(diào)動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。并且教會其自我監(jiān)測，自我管理。和臨床醫(yī)師通力合作，爭取取得較好的管理效果。慢病工作管理制度（四）一、工作目標為深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，結合我市實際，進一步推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病完善全科醫(yī)生契約服務，推進慢性病基層首診試點工作，逐步達到首診在社區(qū)的目標，形成科學、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結合的服務體系。二、主要措施健康管理師培訓力度，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等在職醫(yī)務人員（護士、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、公衛(wèi)醫(yī)師等）中遴選人員，經(jīng)過健康管理師培訓后從事轄區(qū)居民健康管理工作。完善“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”試點經(jīng)驗大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務大力推進建立全科醫(yī)生和居民簽約服務關系，全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，主要包括：免費建立居民健康檔案，進行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔一級分診管理等。建立和完善基層醫(yī)療機構首診責任制，促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定、互信的簽約服務關系。全科醫(yī)師應給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務和全程健康管理，指導居民規(guī)范合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。（五）拓展服務，及時發(fā)現(xiàn)管理高風險人群。擴大基本公共衛(wèi)生服務項目內(nèi)容和覆蓋人群，加強慢性病高風險人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要全面履行健康教育、預防、保健、醫(yī)療、康復等綜合服務職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，及時了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費提供常見慢性病健康咨詢指導。各級各類醫(yī)療機構對____歲以上人群實行首診測血壓制度。____%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定，____%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡易肺功能測定，____%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和____%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預防保健服務。政府機關、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標和口腔檢查作為必查項目，建立動態(tài)管理檔案，加強指導管理。有條件的機關、單位建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構和單位醫(yī)務室對健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風險人群，進行定期監(jiān)測與隨訪，實施有針對性的干預，有效降低發(fā)病風險。各級疾病預防控制、健康教育機構開發(fā)并推廣高風險人____現(xiàn)、強化生活方式干預的適宜技術，并進行督導和評價。開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點癌癥篩查適宜技術，開展早期篩查和治療，結合國家免疫規(guī)劃政策，加強對癌癥高風險人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預防接種。有條件的地區(qū)開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風險人____現(xiàn)和干預工作。（三）規(guī)范防治，提高慢性病診治康復的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機構要推廣慢性病防治適宜技術，及時對本機構各級?？圃\治從業(yè)人員進行診治規(guī)范培訓，逐步實現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復。各級各類醫(yī)院要嚴格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術規(guī)范和指南，完善專科醫(yī)師的專業(yè)化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導和科普宣傳。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構加強高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務和口腔保健服務，對癌癥患者開展隨訪和康復指導等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預防適宜技術。隨著基本公共衛(wèi)生服務均等化投入的增加，不斷拓展服務范圍，深化服務內(nèi)涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。積極探索全科醫(yī)生家庭服務模式。在慢性病防治工作中，堅持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”和“治未病”的特點。____部門要進一步鞏固完善基本藥物制度，適當增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監(jiān)測信息處理協(xié)同機制，完善國家基本藥物儲備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴格審批慢性病防治藥品，加強監(jiān)督檢查，確保藥品安全。（四）明確職責，加強慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網(wǎng)絡，優(yōu)化工作格局，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機構、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能，打造上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補的責任共同體，促進慢性病防治結合。衛(wèi)生行政部門要創(chuàng)新工作方式，提高管理水平；省市縣各級疾病預防控制機構和公立醫(yī)院設置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構強化慢性病防控職能，提高服務能力。建立疾病預防控制機構、醫(yī)院、專病防治機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在慢性病防治中的分工負責和分級管理機制，明確職責和任務。疾病預防控制機構和專病防治機構協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實施，提供業(yè)務指導和技術管理；醫(yī)院開展慢性病相關信息登記報告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復服務，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展慢性病診療、康復服務提供技術指導；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的雙向轉診機制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責相關慢性病防控措施的執(zhí)行與落實。健康教育機構負責研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導其他機構開展慢性病健康教育活動。婦幼保健機構負責提供與婦____童有關的慢性病預防咨詢指導。（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險因素，應用適宜技術，發(fā)展適合當?shù)氐穆圆》揽夭呗浴⒋胧┖烷L效管理模式。各地要定期總結推廣示范區(qū)建設經(jīng)驗，帶動慢性病綜合防控工作。到____年，全國所有?。▍^(qū)、市）和東部省份____%以上地級市均建有國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。充分發(fā)揮各級愛國衛(wèi)生運動委員會和各地現(xiàn)有的健康促進工作委員會的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺，加強慢性病綜合防控的____協(xié)調(diào)，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標準和健康城市及區(qū)域性健康促進行動的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成____個以上國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導，改善環(huán)境質(zhì)量，增加綠地面積和健身場所，建設健康環(huán)境；促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。繼續(xù)推進省級地____府與____部開展慢性病綜合防控合作項目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預控制、監(jiān)測評價、能力建設、科研攻關和國際交流等方面進行深入合作，共同提高項目合作省份的慢性病綜合防控水平。（六）共享資源，完善慢性病監(jiān)測信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高慢性病監(jiān)測與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測點，規(guī)范人口出生與死亡信息管理，____開展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報告。建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度，定期____開展慢性病及危險因素、居民營養(yǎng)與健康等專項調(diào)查。結合居民健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺建設，加強慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點。（七）加強科研，促進技術合作和國際交流。加強慢性病基礎研究、應用研究和轉化醫(yī)學研究?？萍疾块T在相關科技計劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強慢性病防治研究和轉化基地建設，重點加強慢性病防治技術與策略、診療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物的研究，開發(fā)健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術。加強國內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際____、學術研究機構和院校在人員培訓、技術合作和科學研究等方面開展廣泛協(xié)作。加強與發(fā)展中國家的交流，建立合作共贏的國際合作機制。建立健康檔案個人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關服務對象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分：①個人的一般情況（人口學資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學基礎資料；④危險因素。在完善健康檔案的同時，還應包括服務對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內(nèi)容詳盡，重點突出。2.3進行健康評估和疾病風險評價根據(jù)慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進行評估，并對疾病的狀態(tài)進行評價。2.4制定健康干預與促進方案健康干預與促進是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。慢病工作管理制度（五）櫟城衛(wèi)生院慢病管理制度慢性非傳染性疾病是目前嚴重危害人民健康的主要疾病，為預防和控制高血壓和Ⅱ型糖尿病等非傳染性疾病的發(fā)生和流行，為了加強我鄉(xiāng)慢性病登記報告管理工作，結合我鄉(xiāng)實際情況，特制定本制度。一、管理組織成立以院長、預防保健組長和醫(yī)療服務組人員組成的慢性病管理小組，負責慢性病管理工作。組長：李森副組長：徐華東成員：陶潔田效森徐華麗展啟梅田斌吳峰二、報告對象轄區(qū)內(nèi)有常住戶口的居民三、報告單位各村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院各科室四、報告內(nèi)容1、2、糖尿病確診為糖尿病的病例高血壓病例（單指原發(fā)性高血壓）。五、病例個案收集方法1、醫(yī)療機構報告衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生室確診新發(fā)Ⅱ型糖尿病病例、高血壓病例。2、漏報調(diào)查通過醫(yī)院漏報調(diào)查發(fā)現(xiàn)的漏報病例應及時填寫報告卡補報。3、主動搜索與體檢發(fā)現(xiàn)給____歲以上的居民測量血壓，接合居民健康檔案的建立，發(fā)現(xiàn)病例及可疑病例，應做好報告登記或勸其及時診治。六、報告程序和報告要求1、門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)糖尿病病例、高血壓病例，由接診醫(yī)生填寫相應的發(fā)病報告卡，并在門診日志上簽上相應的慢性病已報簽章，在__