子宮肌瘤護理查房有內(nèi)容模板

子宮肌瘤中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科

朱蘭

子宮肌瘤

女性最常見的腫瘤，育齡婦女發(fā)生率高達25%

婦科手術(shù)中最常見疾病220年婦科手術(shù)疾病構(gòu)成比(PUMCH)

年份疾病1986-1990年1991-1995年1996-2000年2001-2005年例數(shù)構(gòu)成比%順位例數(shù)構(gòu)成比%順位例數(shù)構(gòu)成比%順位例數(shù)構(gòu)成比%順位子宮平滑肌瘤

58022.01180921.671229923.591484223.661卵巢良性腫瘤29311.1223569.5337998.20316428.023子宮內(nèi)膜異位2609.87358715.722126012.932232311.352輸卵管妊娠1867.0642326.2144744.8648404.104卵巢惡性腫瘤

1766.6852175.8154244.3567193.518不育1415.3561283.4374284.39513736.715卵巢囊腫1013.8371774.7463273.368生殖道脫垂612.3181082.8983203.2895282.589輸卵管絕育術(shù)后成形術(shù)592.249子宮肌腺病592.2410972.6093964.0679304.546子宮內(nèi)膜惡性腫瘤

892.38102162.22104642.2710宮頸原位癌8654.2373子宮肌瘤發(fā)生原因和組織來源病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷處理4發(fā)生原因和組織來源

原因尚不清楚。較為接受的學(xué)說：與長期和過度的卵巢雌激素刺激有關(guān)。

多發(fā)生在性成熟期；

絕經(jīng)后或無卵巢婦女，予雌激素可致肌瘤；

動物實驗，長期雌激素注射可發(fā)生肌瘤；

肌瘤多見未婚、未孕和性生活不協(xié)調(diào)者。5病理表現(xiàn)大體觀：實性腫瘤可生長于子宮任何部位補粘膜下，肌壁間和漿膜下圖鏡下所見：由梭形平滑肌細(xì)胞所組成。排列成柵狀或漩渦狀。

補典型病理切片圖6子宮肌瘤生長方式可生長于子宮的任何部位子宮體96%子宮頸4%肌層內(nèi)肌瘤60%

70%漿膜下肌瘤20%

30%粘膜下肌瘤10%7肌瘤繼發(fā)變性

肌瘤生長較快時或瘤蒂形成后，血運供應(yīng)不足，營養(yǎng)缺乏，肌瘤即易發(fā)生繼發(fā)性病變。玻璃樣變最常見。肌纖維退化漩渦狀紋消失，溶成一片透明物；囊性變

玻璃樣病變繼續(xù)發(fā)展，肌細(xì)胞液化脂肪性變和鈣化肌細(xì)胞內(nèi)脂肪顆粒增多，進一步發(fā)展脂肪皂化與鈣磷的鹽類結(jié)合，使肌瘤鈣化，變硬如石。紅色性變常妊娠晚期或產(chǎn)后期，可能是瘤內(nèi)小血管發(fā)生病變，組織出血及溶化。惡性變8子宮肌瘤惡性變

多見于較大年齡患者,發(fā)生率為5‰-1%絕經(jīng)后又長大者生長過快者(常超聲提示血流豐富)

RI=0.4作為子宮良惡性腫瘤界值

靈敏度為90.91%，特異度為99.82%，陽性率為71.43%，陰性率為99.96%

子宮平滑肌肉瘤警惕9常見的合并疾病子宮內(nèi)膜增生及息肉

癥狀為月經(jīng)過多或不規(guī)則出血子宮內(nèi)膜異位癥

肌瘤內(nèi)時可含有內(nèi)膜組織，稱“子宮肌腺瘤”子宮體腺癌和子宮頸癌

肌瘤合并內(nèi)膜癌發(fā)生機會約3倍于合并宮頸癌。

10子宮肌瘤臨床表現(xiàn)月經(jīng)過多白帶增多壓迫癥狀下腹包塊下腹疼痛不育

(20%-30%)主要和肌瘤的生長部位有關(guān);與肌瘤大小和個數(shù)關(guān)系較少。

11臨床表現(xiàn)—月經(jīng)過多原因：宮腔變形增大，內(nèi)膜面積增加；肌瘤妨礙子宮收縮；合并存在卵巢無排卵子宮內(nèi)膜增生或息肉；粘膜下肌瘤可以因粘膜面積增加以及發(fā)生表面潰瘍和感染，局部充血等而引起月經(jīng)過多。

12臨床表現(xiàn)—壓迫癥狀壓迫膀胱表現(xiàn)尿頻、排尿困難或尿潴留擠壓直腸引起大便困難；闊韌帶內(nèi)子宮腫瘤可壓迫輸尿管和髂內(nèi)外靜脈神經(jīng)，發(fā)生下肢浮腫或神經(jīng)性疼痛。

13盆腔充血，內(nèi)膜水腫可引起白帶增多；粘膜下肌瘤，尤其是脫出子宮口或陰道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜潰瘍和壞死，可產(chǎn)生大量血性或有臭味的白帶。

臨床表現(xiàn)—白帶增多

14鑒別診斷妊娠子宮

妊娠試驗陽性，超聲波有助診斷。卵巢腫瘤

多為囊性，位于子宮一側(cè)。炎性腫物

有無感染史?？尚泻篑妨┴荨Ｗ訉m肌腺病

常伴痛經(jīng)，子宮少超過孕2月。子宮體癌和子宮頸癌15子宮肌瘤處理依據(jù)1.肌瘤的大小及部位2.有無癥狀3.患者的年齡及對生育的要求4.肌瘤發(fā)展速度及有無并發(fā)癥5.診斷是否明確16子宮肌瘤治療適應(yīng)證1明顯癥狀:貧血、壓迫引起疼痛或尿潴留等;2肌瘤子宮超過妊娠3個月大小;3肌瘤生長迅速，有惡性變可能;4肌瘤并發(fā)癥，如蒂扭轉(zhuǎn)、感染;5粘膜下肌瘤，特別是已脫出于宮頸口者;6年輕不孕的肌瘤患者;7診斷未明，與卵巢腫瘤不能鑒別。17子宮肌瘤治療手術(shù)治療:

子宮切除術(shù)肌瘤剔除術(shù)非手術(shù)治療：

藥物治療高能超聲聚焦子宮動脈栓塞術(shù)等18子宮肌瘤藥物治療雄激素米非司酮促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）達那唑芳香化酶抑制劑選擇性雌激素受體修飾劑孕激素受體修飾劑19子宮肌瘤藥物治療-雄激素適應(yīng)證：圍絕經(jīng)期患者，內(nèi)膜病檢除外惡性變后。用法：甲基睪丸素5mgqdorBid每月<250mg，以免男性化

少有文獻相關(guān)治療報道20子宮肌瘤藥物治療-GnRHa用法：

GnRHa：每月1次

可顯著提高術(shù)前血色素和紅細(xì)胞壓積，肌瘤體積使用3-6月縮小20-77%；副反應(yīng)：

更年期癥狀等低雌激素癥狀。停藥可逆轉(zhuǎn)。一般不宜>3個月。21外科手術(shù)新概念：微創(chuàng)技術(shù)通過微創(chuàng)方法替代部分開腹手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)

陰式手術(shù)

鑒于子宮肌瘤良性特點（惡變率僅0.5%-1%），可采用非手術(shù)治療方法

22

子宮動脈栓塞術(shù)

（UterineArteryEmbolization,UAE）

治療機理：

肌瘤結(jié)節(jié)對子宮動脈栓塞后導(dǎo)致的急性缺血非常敏感，發(fā)生壞死、瘤體縮小甚至消失。子宮完整性因側(cè)枝循環(huán)建立而不受影響。23子宮動脈栓塞術(shù)（UAE)適應(yīng)證：

癥狀性子宮肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險大者。術(shù)前注意事項：

除外生殖道惡性腫瘤及妊娠可能；術(shù)前、后測定基礎(chǔ)FSH及雌激素水平；嚴(yán)重的造影劑過敏、腎功能不全及凝血異常禁用。24

高能聚焦超聲技術(shù)

（high-intensityfocusedultrasound，HIFU)

由Lynn等在1942年首次報道近年，功率加大，并配以現(xiàn)代的影像學(xué)技術(shù)，逐漸發(fā)展并被嘗試用于治療腫瘤25HIFU治療子宮肌瘤優(yōu)點無創(chuàng)傷性：只對靶區(qū)組織產(chǎn)生作用；定位準(zhǔn)確可監(jiān)測病灶治療效果：治療后組織壞死后改變26完成生育，由于某些原因不愿手術(shù)并希望保留子宮,且瘤體<10cm的肌壁間肌瘤的患者.HIFU治療子宮肌瘤適應(yīng)證27子宮肌瘤手術(shù)治療

子宮切除術(shù)

肌瘤剔除術(shù)28因子宮肌瘤的子宮切除術(shù)全子宮切除術(shù)筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)部分子宮切除術(shù)29全子宮切除手術(shù)

優(yōu)點

全部切除子宮

缺點

手術(shù)步驟復(fù)雜、技術(shù)要求高；出血及術(shù)中并發(fā)癥較多；破壞了盆底的完整性；陰道縮短，性生活受到影響。

30部分子宮切除手術(shù)優(yōu)點

-手術(shù)簡單，出血少

-術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少

-性生活影響少缺點

-殘留宮頸有發(fā)生癌變幾率

-宮頸殘端慢性炎癥加重31筋膜內(nèi)子宮切除手術(shù)筋膜外子宮切除術(shù)筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)32筋膜內(nèi)子宮切除手術(shù)優(yōu)點

最大限度減少對性生活的影響保留子宮骶韌帶，保持部分盆底支持結(jié)構(gòu)膀胱和直腸術(shù)中后并發(fā)癥少切除宮頸移行帶，杜絕殘端宮頸癌發(fā)生

疑宮骶韌帶病變者（如EM)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇

33子宮切除術(shù)—開腹路徑

應(yīng)用最為廣泛優(yōu)點：

視野暴露好、操作主動缺點：

腹部創(chuàng)傷大、對腹腔干擾多、術(shù)后病人恢復(fù)較慢34

適宜情況：子宮體積大于孕14周；盆腔粘連嚴(yán)重；有惡性可能。子宮切除術(shù)—開腹路徑35子宮切除術(shù)—陰道途徑優(yōu)點：

腹部無瘢痕；腹腔干擾小，腸道并發(fā)癥少；術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快；醫(yī)療費用低缺點：

操作空間有限

術(shù)前評估（十分重要！）

子宮的大小、活動度、陰道的彈性和容量、有無附件病變36適宜情況：

-子宮體積在孕14周以下；

-尤其對有子宮脫垂、陰道壁膨出的肌瘤患者；不適宜的情況：

-盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術(shù)史；

-附件病變者、子宮闊韌帶肌瘤；

-懷疑或肯定子宮惡性腫瘤。子宮切除術(shù)—陰道途徑37子宮切除術(shù)—腹腔鏡途徑

以侵入較小的方式獲得腹盆腔好的暴露

優(yōu)點：

腹部小切口，具備術(shù)微創(chuàng)優(yōu)點；放大手術(shù)解剖視野；更清楚地識別輸尿管；容易接近陰道和直腸；可徹底止血和清除血塊。38明確診斷，選擇最佳手術(shù)方式及范圍；分離粘連；可同時切除附件；腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除。子宮切除術(shù)—腹腔鏡途徑39缺點：

手術(shù)費用高對器械及手術(shù)技術(shù)要求高老年患者，一般不主張行腹腔鏡手術(shù)

—Dorsey對502例不同途徑子宮切除術(shù)研究發(fā)現(xiàn)：由于老年婦女的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)有不同程度障礙，腹腔鏡途徑增加了手術(shù)的危險性

子宮切除術(shù)—腹腔鏡途徑40子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)路徑開腹子宮肌瘤剔除術(shù)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)陰式子宮肌瘤剔除術(shù)41子宮肌瘤剔除術(shù)

—開腹途徑優(yōu)點

—適應(yīng)證廣泛

所有希望生育、具有手術(shù)指征年輕患者無肌瘤位置、大小和數(shù)目的限制42

以下情況，建議首選開腹途徑特殊部位肌瘤，如接近黏膜的肌瘤；多發(fā)肌瘤（多于5個）；子宮體積大于孕12周的子宮肌瘤；各種途徑剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的肌瘤。子宮肌瘤剔除術(shù)

－開腹途徑43子宮肌瘤剔除術(shù)

－腹腔鏡途徑

以下情況，建議腹腔鏡途徑漿膜下或闊韌帶子宮肌瘤；≤3個中等大?。ā?cm）肌壁間子宮肌瘤；直徑7-10cm的單發(fā)肌壁間子宮肌瘤。

適應(yīng)證與術(shù)者的技能經(jīng)驗關(guān)系密切44腹腔鏡途徑禁忌證直徑﹥10cm的肌壁間肌瘤；數(shù)量多于5個或靠近粘膜下的肌瘤；宮頸肌瘤。子宮肌瘤剔除術(shù)－腹腔鏡途徑45子宮肌瘤剔除術(shù)

－腹腔鏡途徑

縫合困難可采用腹腔鏡輔助下的子宮肌瘤剔除術(shù)（laparoscopicassistedmyomectomy,LAM)

應(yīng)用腹腔鏡剔除肌瘤；腹壁小切口進行子宮切口縫合。適用于大的前壁肌瘤和部位較深肌壁間肌瘤46子宮肌瘤剔除術(shù)

－宮腔鏡途徑

粘膜下肌瘤的最佳治療方法宮腔鏡適應(yīng)證尚無定論

決定因素

—侵及肌層的深度相對禁忌證：大于3ｃｍ肌瘤位于肌層部分>50%

47肌瘤位于較深肌層時需要多次宮腔鏡手術(shù)方能完全切除

防止子宮穿孔：腹腔鏡、超聲監(jiān)測

超聲監(jiān)愛測可控制切割深度，避免子宮穿孔

子宮肌瘤剔除術(shù)

－宮腔鏡途徑48

子宮肌瘤剔除術(shù)

－陰道途徑

陰式肌瘤剔除術(shù)操作空間受限，適用于：

1.

陰道較寬松

2.子宮活動度好、無盆腔粘連

3.不超過2個（最好單發(fā)）

4.直徑<7cm的前后壁近子宮下段的漿膜下或肌壁間子宮肌瘤、宮頸肌瘤49陰式肌瘤剔除術(shù)注意點前路或后路進入,打開腹膜似陰式子宮切除,前路還需要倒T型打開陰道前壁(可擴大操作空間)；術(shù)前要明確肌瘤部位，選擇入路；局部注射副腎鹽水，減少出血。50

年份術(shù)式1986-1990年1991-1995年1996-2000年2001-2005年例數(shù)構(gòu)成比%例數(shù)構(gòu)成比%例數(shù)構(gòu)成比%例數(shù)構(gòu)成比%子宮肌瘤

58080922994842

開腹手術(shù)56096.5576694.68198486.30310564.13

內(nèi)鏡手術(shù)172.93334.3126713.46160151.56

陰式手術(shù)30.521030.304817.981338.31子宮肌瘤術(shù)式變遷

(PUMCH)51肌瘤剔除術(shù)后妊娠與分娩

術(shù)后受孕時機依據(jù)術(shù)中子宮肌壁損傷情況、術(shù)中縫合情況而定未進入宮腔者術(shù)后避孕3-6個月進入宮腔者術(shù)后避孕6-12個月52小結(jié)：子宮肌瘤處理全面考慮患者情況、術(shù)者技能經(jīng)驗以及所在醫(yī)療單位的設(shè)備條件，選擇最適合的手術(shù)方式，不可偏頗Thanks53

子宮肌瘤

課題制作：馬小會

演講：郭敏梅潤

地點：示教室

課題內(nèi)容

子宮肌瘤的病因，病理，分類，臨床表現(xiàn)，處理原則，相關(guān)檢查，護理診斷和護理措施。課題目的1認(rèn)識和了解子宮肌瘤相關(guān)知識2掌握子宮肌瘤病人的護理診斷和護理措施

概述

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，多見于育齡婦女。據(jù)尸檢統(tǒng)計，30歲以上的婦女約20%患有子宮肌瘤，但因病人多無或少有臨床癥狀，所以臨床報道的子宮肌瘤發(fā)病率遠低于實際發(fā)病率。病因：確切的發(fā)病因素尚不清楚，一般認(rèn)為其發(fā)生和生長可能與女性性激素長期刺激有關(guān)。1雌激素雌激素能使子宮肌細(xì)胞增生肥大，基層變厚，子宮增大；雌激素還能通過子宮肌組織內(nèi)的雌激素起作用

2孕激素近年來發(fā)現(xiàn)，孕激素也可以刺激子宮肌瘤細(xì)胞核分裂，促使肌瘤生長。分子生物學(xué)研究結(jié)果提示，子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細(xì)胞增殖而成，多發(fā)性子宮肌瘤則由不同克隆細(xì)胞形成。3高級神經(jīng)中樞由于卵巢功能激素代謝均受高級神經(jīng)中樞的調(diào)節(jié)控制，故有人認(rèn)為神經(jīng)中樞活動對肌瘤的發(fā)病也可能起作用病理

1巨檢：多為球形實質(zhì)性包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌層硬；單個或多個大小不一，大體觀可為大瘤體上附有小的仔瘤，但常為散在性多個分布。肌瘤切面呈灰白色，可見漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。肌瘤的顏色和硬度則與所含纖維組織的多少有關(guān)。

2鏡檢可見肌瘤主要有梭形平滑肌細(xì)胞和不等量的纖維結(jié)締組織相互交織而成，細(xì)胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。3肌瘤的血運來自腫瘤的假包膜，當(dāng)腫瘤生長迅速使血運不足，可發(fā)生中心性缺血，造成一系列變性。腫瘤生長越快，越大，缺血越嚴(yán)重，可英氣急性或慢性退行性變，常見變性有玻璃樣2漿膜下肌瘤肌瘤向子宮漿膜面生長，并突出于宮腔，表面由子宮漿膜層覆蓋，約占總數(shù)20%。若漿膜下肌瘤繼續(xù)向漿膜面生長，基底部形成細(xì)蒂與子宮相連時稱為帶蒂的漿膜下肌瘤。若肌瘤向闊韌帶兩葉腹膜間生長，則形成闊韌帶內(nèi)肌瘤。3粘膜下肌瘤肌瘤向?qū)m腔方向生長，并突出于宮腔，表面有子宮粘膜覆蓋，稱為粘膜下肌瘤。粘膜下肌瘤容易形成蒂，在宮腔內(nèi)生長迅速或有蒂形成后，由于血運供給不足，肌瘤失去了原有的典型結(jié)構(gòu)可發(fā)生多種變性。變，囊性變，紅色樣變，肉瘤樣變及鈣化。分類：按生長部位可分為子宮體部肌瘤和子宮頸部肌瘤，前者約占90%。根據(jù)肌瘤與子宮肌壁的不同關(guān)系，可分為以下類1肌壁間肌瘤肌瘤位于子宮肌壁間，周圍均為肌層包繞，為最常見的類型，約占總數(shù)的60%~70%臨床表現(xiàn)

多數(shù)病人無明顯癥狀1月經(jīng)改變漿膜下肌瘤，肌壁間小肌瘤的病人常無明顯月經(jīng)改變；大的肌壁間肌瘤可致宮腔及內(nèi)膜面積增大，子宮收縮不良或子宮內(nèi)膜增生過長等，致使月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多，不規(guī)則陰道出血等。粘膜下肌瘤常表現(xiàn)為月經(jīng)量過多，隨肌瘤逐漸增大，經(jīng)期延長；一旦發(fā)生壞死，潰瘍，感染時，則有持續(xù)性或不規(guī)則陰道流血或膿血性排液。病人因長期月經(jīng)量過多可以起不同程度的貧血。

2下腹部腫塊當(dāng)肌瘤逐漸增大致使子宮超過妊娠3個月大小時，病人可于下腹捫及塊物，尤其膀胱充盈將子宮推向上方時更易觸及。巨大的粘膜下肌瘤脫出陰道外時，病人會因外陰脫出腫物就醫(yī)。3白帶增多肌壁間肌瘤使內(nèi)膜面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增加，并伴有盆腔充血致使白帶增多和惡臭的陰道溢液。

4腹痛腰酸下腹墜脹通常無腹痛常為腰酸，下腹墜脹，月經(jīng)期加重。當(dāng)漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)式可出現(xiàn)急性腹痛；肌瘤紅色樣變時腹痛劇烈并伴發(fā)熱，惡心。粘膜下肌瘤有宮腔向外排出時也可引起腹痛。5壓迫癥狀肌瘤增大時可壓迫鄰近器官，病人出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的各種癥狀，如尿頻尿急便秘等。6不孕或流產(chǎn)子宮肌瘤可能影響精子進入宮腔；宮腔變行子宮內(nèi)膜充血等可妨礙受精孕卵著床造成不孕或流產(chǎn)。處理原則

根據(jù)病人的年齡、癥狀、肌瘤大小和數(shù)目、生長部位及度生育功能的要求等情況進行全面分析后選擇處理方案一保守治療1隨訪觀察肌瘤小癥狀不明顯或已近絕經(jīng)期的婦女，可每3~6個月定期復(fù)查，加強隨訪觀察，必要時在考慮進一步治療措施。2藥物治療肌瘤小于2個月妊娠子宮大小，癥狀不明顯或較輕者，尤其近絕經(jīng)期或全身情況不能手術(shù)者，在排除子宮內(nèi)膜癌的情況下，可采用藥物對癥治療。二手術(shù)治療最常用的方法可經(jīng)腹部經(jīng)陰道或采用宮腔鏡進行手術(shù)，術(shù)式有：1肌瘤切除術(shù)年有又希望保留生育功能的病人描述前排出子宮及宮頸癌前病變后可考慮經(jīng)腹部或腹腔鏡下切除肌瘤，保留子宮。

2子宮切除術(shù)肌瘤大個數(shù)多臨床癥狀明顯者，或經(jīng)保守治療效果不明顯，有無需保留生育功能的病人可行權(quán)子宮切除術(shù)。術(shù)前應(yīng)行常規(guī)檢查