胃癌的護(hù)理介紹

胃癌及護(hù)理

28病區(qū)汪佳佳

一掌握胃癌的病因和臨床表現(xiàn)二熟悉胃癌的病理組織分型、臨床分型和轉(zhuǎn)移途徑三熟悉胃癌治療方法四掌握胃癌化療方案及不良反應(yīng)五胃癌患者飲食護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)概述

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤,每年有近20萬人死于該病,占各類惡性腫瘤死亡人數(shù)的第一位。近年來,胃癌的年輕化趨勢(shì)比較明顯。胃癌的發(fā)病年齡以40~60歲多見,但40歲以下的病人仍占15%~20%。近年來,也經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)20歲出頭的胃癌患者。

概述什么是胃癌？胃癌（gastriccancerorcarcinomaofstomach）：起源于胃壁內(nèi)表層的粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，可發(fā)生于胃的各個(gè)部位（胃竇幽門區(qū)最多、胃底賁門區(qū)次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度早期胃癌：癌灶局限在粘膜內(nèi)或粘膜下層進(jìn)展期胃癌：侵犯肌層以上或有轉(zhuǎn)移到胃以外區(qū)域三高

發(fā)病率高、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高、死亡率高三低早診率低、根治切除率低、5年生存率低特點(diǎn)

飲食因素：熏烤、腌制、含亞硝酸鹽、防腐添加劑、真菌污染的食物。

環(huán)境因素：職業(yè)、生活習(xí)慣、吸煙。

遺傳因素：近親、血型、種族、體質(zhì)。

疾病因素：胃潰瘍、萎縮性胃炎、腸上皮化生、胃息肉癥、長期胃酸缺乏或無胃酸。

幽門螺旋桿菌（hp）感染的人群因素好發(fā)部位：胃竇(58%)、賁門(20%)、胃體(15%)、全胃或大部分胃(7%)胃癌↑潰瘍型彌散浸潤型早期胃癌：

隆起型表淺型凹陷型進(jìn)展期胃癌：結(jié)節(jié)型潰瘍局限型浸潤潰瘍型彌散浸潤型病理分期組織病理學(xué)分型

按癌細(xì)胞分化程度：分化良好、中等、差按腺體的形成和黏液的分泌能力：管狀腺癌（乳頭狀腺癌）黏液腺癌（印戒細(xì)胞癌）髓質(zhì)癌彌散型癌按生長方式：膨脹型和浸潤型直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移（主要轉(zhuǎn)移途徑）血行轉(zhuǎn)移（多見肝，其次肺）腹腔種植轉(zhuǎn)移途徑T：原發(fā)腫瘤

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)

T1腫瘤浸潤至粘膜或粘膜下層

T2腫瘤浸潤至肌層或漿膜下層

T3腫瘤穿透漿膜層

T4腫瘤直接侵及鄰近結(jié)構(gòu)或器官N區(qū)域淋巴結(jié)

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1距原發(fā)灶邊緣3cm以內(nèi)的胃周淋巴結(jié)

N2距原發(fā)灶邊緣3cm以外的胃周淋巴結(jié)（包括胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)）M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

臨床表現(xiàn)

上腹疼痛食欲減退、乏力、消瘦惡心、嘔吐嘔血和黑便體征：早期無明顯體征。晚期上腹部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。出血：5%大出血穿孔：多見于幽門前區(qū)的潰瘍癌梗阻：賁門、幽門伴癌綜合征:包括血栓靜脈炎、黑棘皮病和皮肌炎并發(fā)癥診斷要點(diǎn)40歲以上（尤其男性）消化不良、消化道出血慢性萎縮性胃炎伴腸化生及不典型增生良性潰瘍伴胃酸缺乏者胃潰瘍正規(guī)治療2個(gè)月無效，潰瘍?cè)龃蟠笥?cm息肉胃切除術(shù)后10年以上

X線鋇餐檢查纖維內(nèi)鏡檢查+病理活檢實(shí)驗(yàn)室檢查（胃液游離酸測(cè)定和糞便隱血試驗(yàn)）腫瘤標(biāo)志檢測(cè)（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）其他檢查：B超和CT等

輔助診斷1、手術(shù)治療根治手術(shù)姑息性切除手術(shù)2、內(nèi)鏡治療3、化學(xué)治療4、其他治療（放療、熱療、免疫、支持對(duì)癥及中醫(yī)中藥治療等）

治療原則手術(shù)治療是目前唯一有可能根治胃癌的方法包括胃切除和胃周淋巴結(jié)清除術(shù)胃癌的手術(shù)治療

胃部分切除術(shù)：常用于年高體弱病人或胃癌大出血、穿孔病情嚴(yán)重不能耐受根治性手術(shù)者。胃近端大部切除、胃遠(yuǎn)端大部切除或全胃切除。胃癌擴(kuò)大根治術(shù)：包括胰體、尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除或全胃切除術(shù)。聯(lián)合臟器切除：是指聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等其他臟器的聯(lián)合切除術(shù)。胃癌微創(chuàng)手術(shù)：是指胃鏡下的胃粘膜切除和腹腔鏡下的胃楔形切除、胃部分切除甚至是全胃切除術(shù)。胃切除手術(shù)方式傾倒綜合征與低血糖綜合征：傾倒綜合征：在進(jìn)食，10~20min后發(fā)生，患者覺劍突下不適，心悸、乏力、腹瀉等，平臥幾分鐘后緩介。低血糖：發(fā)生在進(jìn)食后2-4h，故亦稱晚期傾倒綜合征，表現(xiàn)為心慌、無力、眩暈等，也可導(dǎo)致虛脫?；煼桨傅倪x擇1.術(shù)后無化療禁忌早開始（第三周前后）。2.I期原則上不輔助化療，凡Ib期有以下情況之一者應(yīng)考慮輔助化療：病理類型惡性度高、脈管癌栓、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、癌面積＞5cm、多發(fā)癌及50歲以下青年患者。選用藥物可單藥或二藥聯(lián)合。3.II期酌情輔助化療，可單藥或二藥聯(lián)合。4.III期是輔助化療重點(diǎn)，可二藥或三藥聯(lián)合，不用更多藥物聯(lián)合。5.體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服單藥化療。術(shù)后化療針對(duì)D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人SOX替吉奧（愛斯萬）、奧沙利鉑替吉奧（愛斯萬）和順鉑化療方案的選擇一線治療兩種細(xì)胞毒性藥物方案因?yàn)槎拘暂^低優(yōu)先選擇，三藥方案可在身體狀況良好的病人中考慮，并且可接受充足的毒性評(píng)估。優(yōu)選方案：DCF（多西他賽、順鉑和氟尿嘧啶）（1級(jí)）DCF調(diào)整方案：多西他賽、奧沙利鉑和氟尿嘧啶多西他賽、卡鉑和氟尿嘧啶（2B級(jí)）DC\DF\DS1化療方案的選擇術(shù)后化療轉(zhuǎn)移性或者局部晚期癌癥的化療（不包括局部治療）對(duì)于轉(zhuǎn)移性的腺癌，可以再化療基礎(chǔ)上添加曲妥珠單抗《Her-2(+++)或FISH陽性》。與順鉑和氟尿嘧啶聯(lián)合（一線治療為1級(jí)）與其他藥物聯(lián)合（2B級(jí)）曲妥珠單抗不推薦與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案的選擇對(duì)于多種DCF改良方案，討論中提到兩項(xiàng)正在進(jìn)行的Ⅱ期臨床試驗(yàn)。這兩項(xiàng)研究分別探討了多西他賽、奧沙利鉑和卡培他濱聯(lián)合以及多西他賽、奧沙利鉑和5氟尿嘧啶聯(lián)合的有效性和安全性，初步結(jié)果顯示了這兩種方案可作為安全、有效的DCF改良備選方案【1】?；煼桨傅倪x擇一線治療優(yōu)選方案：ECF（表柔比星、順鉑和氟尿嘧啶）（1級(jí)）ECF調(diào)整方案：表柔比星、奧沙利鉑和氟尿嘧啶表柔比星、順鉑和卡培他濱表柔比星、奧沙利鉑和卡培他濱Contents化療方案的選擇一線治療優(yōu)選方案：氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他濱）和順鉑（1級(jí)）氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他濱）和奧沙利鉑氟尿嘧啶和伊立替康Contents化療方案的選擇一線治療其他方案：紫杉醇和順鉑或卡培他濱多西他賽和順鉑多西他賽和伊立替康氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他濱）多西他賽紫杉醇Contents化療方案的選擇二線治療依賴于之前的治療和身體狀態(tài)優(yōu)選方案：多西他賽紫杉醇伊立替康化療方案的選擇二線治療其他方案：伊立替康和順鉑伊立替康和氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他濱）（2B級(jí)）多西他賽和伊立替康（2B級(jí)）化療方案的選擇二線治療一些可考慮的共選方案（合適時(shí)可以聯(lián)合其他藥物）（2B級(jí)）：絲裂霉素和伊立替康絲裂霉素和氟尿嘧啶化療方案的選擇伊立替康與5氟尿嘧啶、亞咔酸鈣聯(lián)合化療組的PFS不劣于順鉑與5-氟聯(lián)合化療組，含伊立替康方案有更好的耐受性；當(dāng)患者不能接受以順鉑為基礎(chǔ)的一線治療時(shí)，伊立替康可以替代順鉑與氟尿嘧啶聯(lián)合，而當(dāng)含鉑一線治療失敗后，伊立替康是最適的選擇【1】。化療方案的選擇化療藥物使用注意紫杉醇類藥物1、過敏反應(yīng)是該藥主要的毒性反應(yīng)之一，主要臨床表現(xiàn)為I型過敏過應(yīng)表現(xiàn)為：顏面潮紅，喉頭水腫，胸部不適，呼吸困難，低血壓等休克癥狀。因此用藥期間特別是用藥后第一小時(shí)內(nèi)，應(yīng)每15分鐘觀察T、P、R、BP變化，若出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)應(yīng)立即停藥搶救。用藥前12，6小時(shí)地塞米松20mg口服，30-60分鐘肌注非那根25mg，西米替丁400mg靜注。2、紫杉醇必須用聚丙烯輸液器。因?yàn)樽仙即贾械乃幬锍煞趾途勐纫蚁壳捌胀ǖ妮斠浩鳎┌l(fā)生化學(xué)反應(yīng)影響療效?；熕幬锸褂米⒁鈯W沙利鉑1、主要表現(xiàn)：神經(jīng)毒性，注意保暖，用藥結(jié)束后一周內(nèi)不宜接觸冰冷物體，包括冷水和冷空氣。2、必須在氟尿嘧啶前給藥，靜脈滴注2小時(shí)?；熕幬锸褂米⒁庖亮⑻婵抵饕憩F(xiàn)：胃腸道反應(yīng)：延遲性腹瀉（用藥24小時(shí)后發(fā)生），在使用本藥后，身邊需常備易蒙停。用藥后24小時(shí)后，一旦出現(xiàn)稀便或異常腸蠕動(dòng)，必須立即開始易蒙停治療（2小時(shí)之內(nèi)），其用法為：首次口服2＃，然后每隔2小時(shí)口服1＃，至少12小時(shí)，一直用至腹瀉停止后12小時(shí)為止，但總用藥時(shí)間不超過48小時(shí)，且不應(yīng)用預(yù)防用藥?；熕幬锸褂米⒁忭樸K1、主要表現(xiàn)：嚴(yán)重惡心、嘔吐、腎毒性、聽神經(jīng)損害2、用藥前檢查腎功能，用藥前后須水化、堿化、利尿，補(bǔ)液量2000ml以上；密切觀察尿量，使尿量保持2000～3000ml/日?；熐安捎糜行ф?zhèn)吐藥治療。有聽力減退、耳鳴、頭暈等中毒毒性反應(yīng)應(yīng)立即停藥。

靶向藥物1、曲妥珠單抗（赫賽汀）2、阿帕替尼3、雷莫盧單抗赫賽汀注意事項(xiàng)1、配置：無菌操作，用配送的滅菌注射用水溶解后靜止5min，忌劇烈震蕩，2-8℃冰箱可保存28天，生理鹽水稀釋，現(xiàn)配現(xiàn)用。2、90min靜脈滴注，不可靜脈推注。3、不良反應(yīng)：觀察有無寒戰(zhàn)發(fā)熱、胸悶氣促、呼吸困難、血壓下降及心率的變化。阿帕替尼注意事項(xiàng)阿帕替尼片的服用方法是口服850mg，每日1次。餐后半小時(shí)服用（每日服藥的時(shí)間應(yīng)盡可能相同），以溫開水送服。療程中漏服甲磺酸阿帕替尼片的劑量不能補(bǔ)充。連續(xù)服用甲磺酸阿帕替尼片，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)。阿帕替尼的副作用有：1：高血壓，治療絡(luò)活喜，2：腹瀉，治療參考腹瀉治療方法，3：手足反應(yīng)，治療參考索坦的，4：臉色發(fā)黃，不用管，5：口腔一點(diǎn)點(diǎn)潰瘍，問題不大不管它，6：可能會(huì)傷腎，一點(diǎn)點(diǎn)。7：影響血小板，治療參考索坦，8：有一點(diǎn)點(diǎn)疲倦，乏力，9：一點(diǎn)點(diǎn)臉部浮腫。貝伐單抗注意事項(xiàng)1、2-8℃冰箱避光保存，0.9%NS稀釋，不能用葡萄糖溶解。2、最嚴(yán)重的不良反應(yīng)：胃腸穿孔、傷口并發(fā)癥、出血、高血壓危象、充血性心力衰竭。3、最常見不良反應(yīng)：乏力、高血壓、腹瀉、惡心嘔吐、白細(xì)胞減少。4、首次應(yīng)用阿瓦斯汀應(yīng)在化療后靜脈輸注90分鐘以上，如果第一次輸注耐受良好，第二次輸注可為60分種以上。改善病人的營養(yǎng)狀況

胃癌患者飲食注意事項(xiàng)

1、營養(yǎng)護(hù)理：胃癌病人要加強(qiáng)營養(yǎng)護(hù)理，糾正負(fù)氮平衡，提高手術(shù)耐受力和術(shù)后恢復(fù)的效果。能進(jìn)食者給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，食物應(yīng)新鮮易消化。對(duì)于不能進(jìn)食或禁食病人，應(yīng)從靜脈補(bǔ)給足夠能量、氨基酸類、電解質(zhì)和維生素，必要時(shí)可實(shí)施全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。對(duì)化療的病人應(yīng)適當(dāng)減少脂肪、蛋白含量高的食物，多食綠色蔬菜和水果，以利于消化和吸收。2、新鮮蔬菜、水果及含維生素A、B、E的食物，適當(dāng)增加乳類、牛奶、蛋白質(zhì)類事物的攝入，以利于保護(hù)胃黏膜。少吃或不吃腌菜，忌食煙熏和油炸食物。吃一些容易消化的食物，少吃，吃的次數(shù)多一些。禁食霉變的食物，忌煙酒。

【宜】

（１）宜多吃能增強(qiáng)免疫力、抗胃癌作用的食物，如山藥、扁豆、薏米、菱、金針菜、香菇、蘑菇、葵花籽、獼猴桃、無花果、蘋果、沙丁魚、蜂蜜、鴿蛋、牛奶、豬肝、沙蟲、猴頭菌、鮑魚、針魚、海參、牡蠣、烏賊、鯊魚、老虎魚、黃魚鰾、海馬、甲魚。

（２）宜多吃高營養(yǎng)食物，防治惡病質(zhì)，如烏骨雞、鴿子、鵪鶉、牛肉、豬