麻醉病歷的書寫和管理

麻醉病歷的書寫和管理麻醉病歷是重要的醫(yī)療文件之一。麻醉病歷包括：“麻醉記錄”、“麻醉知情同意書”、“麻醉會診意見”等（式樣件附在本章）。麻醉科醫(yī)師在臨床麻醉實踐中，對每一例病人的麻醉前、麻醉中、麻醉后的各方面情況，進行詳盡、全面、系統(tǒng)、確切的記錄，有助于提高麻醉質量、保證病人安全，有助于培養(yǎng)麻醉科醫(yī)師獨立思考和綜合判斷的能力，為臨床教學和科研提供原始典型資料。一份合格的、優(yōu)良的麻醉病歷，必須建立在認真細致的觀察、正確判斷、果斷處理和淵博的麻醉知識的基礎上，因此每一位麻醉醫(yī)師應不斷加強學習，提高麻醉病歷書寫能力。第一節(jié)麻醉病歷的書寫格式和方法一、麻醉記錄單1.一般情況指患者術前在病房里的情況，用BP、P、R、T的值來表示。2.手術前診斷應包括手術疾病、與手術麻醉的安全有關的并存疾病等的診斷，如冠心病、高血壓病、慢性支氣管炎、糖尿病等。3.監(jiān)測麻醉中應爭取有更多的儀器對患者進行監(jiān)測。必須執(zhí)行《規(guī)程》中規(guī)定的幾類監(jiān)測。記錄監(jiān)測第一次值后，若情況正常，每一大格即半小時記一次；若情況異常應及時記錄。除已列出的監(jiān)測外，若有其它監(jiān)測，可寫在空格內。4.手術關鍵操作如手術開始、終了、進腹探查、膽道探查等，應直接記在對準座標時間的相應欄內，并在時間下方標上“↓”符號。此欄可同時記錄特殊病情，如惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、喉痙攣、紫紺等發(fā)生與消失時間。5.測記要求每5分鐘測記BP、P、R一次。如遇重危病人需在更短時間內測記，則原5分鐘一格的表格可改為1分鐘一格。如使用呼吸機，則呼吸頻率項不用畫記號，只需直接記錄頻率、潮氣量、氣道壓力等實際數字即可。6.麻醉用藥用箭頭對準座標時間記錄劑量即可。遇同一格中兩種藥并用時，應在藥名之上方及劑量之前均需標上“√”及“△”符號，以示兩藥之區(qū)別。例如用琥珀膽堿誘導、萬可松維持，其劑量分別為100mg及3mg，則在“司”字上打“√”，在“萬”字上劃“△”，并在對準時間格內記下“√100mg，△3mg”。在使用靜脈復合液時，不僅要記錄劑量，還必須寫明“靜滴”或“gtt”并填上濃度。應用未列出的麻醉藥，可寫在麻醉藥的空格內。7.麻醉期用藥指治療藥物的應用情況，包括書寫藥名、劑量、濃度、用藥途徑，并用數字對準座標上時間標在“用藥序號”欄內。8.評分指病人離開手術室時情況。如直接送回病房的患者，必須達到《恢復室評分標準》。9.麻醉效果按《麻醉效果評定標準》執(zhí)行。10.病人送往1，2，31指病房，2指恢復室，3指重癥監(jiān)護室。以打“√”法記錄之。11.輸血、輸液寫清具體名稱，但在總計時，只按全血、成分輸血、代血漿及晶體液四類記錄。12.各類麻醉記錄要求椎管內麻醉、全麻操作、麻醉期間并發(fā)癥，均用打“√”方法如實記錄，尤其對麻醉期間的并發(fā)癥要如實記錄，絕不可隱瞞漏記。如遇表中未列的并發(fā)癥，可填寫在空格中；遇椎管內穿刺沾血時，要分清是穿刺時沾血還是置管時沾血、是否全血等情況。13.特殊病人麻醉及麻醉異常情況分析總結有以下情況之一者應書寫麻醉分析的總結記錄”：（1）特殊病人：指原已存在與手術無關或僅部分相關的病理生理改變，或預計術中生理干擾較大，或有特殊要求的手術病人。它包括：①各類休克患者；②ASAⅢ級、Ⅳ級、Ⅴ級以及伴有下列疾病者：高血壓病伴有重要臟器受損者，心功能在II～IV級的冠心病患者；心、肺、肝、腎功能不全者，內分泌疾病患者；③神經病患者；④高齡及衰老病人⑤嬰幼兒三類及三類以上手術者。（2）采用麻醉新技術、新方法和特殊麻醉的。（3）一種麻醉失敗，改另一種麻醉的。（4）麻醉中出現異常情況，如麻醉藥超量使用、過敏反應，麻醉中出現并發(fā)癥、意外或麻醉中出現“危象”及術中搶救等情況的病人。（5）麻醉難度大，或估計有引起醫(yī)療糾紛可能的手術病人。（6）一年以內的醫(yī)師、進修實習人員每月按不同麻醉方法書寫麻醉分析總結各若干份，并有帶教老師指導。14．麻醉后隨訪工作必須按《規(guī)程》在規(guī)定時間內完成，并如實記錄。15．麻醉及手術后醫(yī)囑麻醉后醫(yī)囑由麻醉科醫(yī)師親自在病歷醫(yī)囑單上開出書面醫(yī)囑，不可疏漏。16．記錄單采用無碳復寫紙。因格子小，宜選用會計特細黑色鋼筆書寫。二、《麻醉會診意見》記錄單麻醉前，由本科室醫(yī)師或帶領進修醫(yī)師親自會診。對病人的主要病史及各種生理指標，必須在會診單中記錄清楚。麻醉前用藥及麻醉選擇要同時寫在病房醫(yī)囑單上，特殊情況的必須同時記錄在大病歷上。三、麻醉知情同意書麻醉前，由本科室醫(yī)師（或帶進修醫(yī)師）親自與病人或委托人談話，將麻醉知情同意書中所列內容講解清楚，使病人或委托人明白、同意后簽字。術后，將麻醉會診意見（反面）和麻醉知情同意書（正面）存放在大病例中。總之，麻醉病例的書寫應做到準確、真實、完整、規(guī)范，字體工整，字跡清晰。第二節(jié)麻醉病歷的管理對麻醉病歷須實行科學管理，以便隨時獲取所需的麻醉病例原始資料。