顱腦損傷伴多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)與救治

顱腦損傷伴多發(fā)傷的臨床

特點(diǎn)與救治

目的探討顱腦損傷伴多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)和救治策略。方法：本組107例，GCS均＜8分，均伴身體其他部位多處損傷，均需外科處理。行開顱手術(shù)清除血腫78例，去骨瓣減壓78例，其他損傷均經(jīng)外科治療。在治療中貫徹?fù)p傷控制外科（DCS）原則。結(jié)果：存活59例（55.1%），死亡48例（44.9%）。40例出院后6個(gè)月行GOS評(píng)分，顯示恢復(fù)良好9例（22.5%），中度殘廢16例（40%），重度殘廢13例（32.5%），植物生存2例（5%）。結(jié)論：應(yīng)用DCS原則處理顱腦損傷伴多發(fā)傷有助于提高其生存率，對(duì)顱腦損傷的積極治療是提高病人生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。我科2015、3~2015、6共收治顱腦損傷伴全身多發(fā)傷患者救治情況進(jìn)行臨床分析，以探討其臨床特點(diǎn)和救治策略。臨床資料

（2）合并身體多處損傷，其損傷均需外科治療者。1、病例選擇標(biāo)準(zhǔn)（1）顱腦損傷者按GCS評(píng)分（＜8分）。本組男性91例，女性16例；年齡15~70歲，平均36.4歲。傷后入院時(shí)間2小時(shí)~13小時(shí)，平均5.5小時(shí)。顱腦傷型：明顯腦挫裂傷85例；彌漫型軸索損傷43例；原發(fā)性腦干傷38例；硬膜外血腫35例；硬膜下血腫52例；腦室內(nèi)血腫6例；腦內(nèi)血腫49例；多發(fā)性顱內(nèi)血腫16例，其中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫9例；顱骨線狀骨折33例；顱骨粉碎凹陷性骨折24例；顱底骨折29例；顱內(nèi)積氣23例。主要臨床征象：均昏迷；一側(cè)瞳孔散大38例，雙側(cè)瞳孔散大26例；明顯錐體束征67例。GCS評(píng)分：3~5分38例，6~8分69例。均伴有需外科處理的身體其他部位損傷。2、一般資料3、診治步驟及外科手術(shù)

（1）接診時(shí)快速甄別傷情,根據(jù)病情選擇相關(guān)輔助檢查。（2）保證呼吸道通暢,抗休克。

（3）如其他傷情尚平穩(wěn),優(yōu)先處理顱腦傷。

（4）確定傷情后,按損傷控制外科原則實(shí)施。3.1診治步驟

（2）結(jié)果存活59例,死亡48例(44.9%)。存活者出院后失訪18人。傷后6個(gè)月40例按GOS評(píng)分，恢復(fù)良好9例（22.5%），中度殘廢16例（40%），重度殘廢13例（32.5%），植物生存2例（5%）。其他損傷均得到不同程度恢復(fù)。3.2外科手術(shù)（1）行開顱清除顱內(nèi)血腫78例(72.9%),兼行去骨瓣減壓78例(72.9%)。行氣管切開32例(29.9%)。其他部位損傷按傷情行手術(shù)或相關(guān)?？浦委?。討論

顱腦損傷伴身體其他部位損傷時(shí)傷情復(fù)雜，處理棘手。DCS的理論和實(shí)踐為多發(fā)傷的救治提供了有益的指導(dǎo)。因此，認(rèn)識(shí)其臨床特點(diǎn)、探討救治策略和方法，對(duì)提高其救治率和最大程度地降低傷殘率至關(guān)重要。一、迅速甄別傷情，快速處理致命傷

顱腦損傷因致傷機(jī)制、損傷類型、原發(fā)損傷程度及繼發(fā)損傷情況不同而預(yù)后不同。因此，分析顱腦傷情，積極采取相應(yīng)救治措施非常重要。身體其他部位損傷的早期致死因素一般多為嚴(yán)重失血性休克、急性血?dú)庑亍⒑粑罁p傷窒息、高頸段脊髓損傷及心臟壓塞等。（4）對(duì)腦疝伴嚴(yán)重休克者應(yīng)積極行抗休克治療,待收縮壓＞90mmHg時(shí),再行開顱清除血腫或減壓。結(jié)合本組病例，下列幾點(diǎn)尤應(yīng)重視（1）對(duì)顱腦傷情相對(duì)平穩(wěn)但伴有嚴(yán)重休克者，應(yīng)積極有效地行抗休克治療，根據(jù)病因采用具體的外科手術(shù)處理。在此基礎(chǔ)上,如需行開顱清除血腫，內(nèi)外減壓可一并進(jìn)行或稍后實(shí)施。（2）對(duì)伴血?dú)庑卣邞?yīng)視情況給予胸腔閉式引流,維持心肺功能，然后處理顱腦傷。（3）對(duì)顱腦損傷危重而其他部位損傷平穩(wěn)者，首先積極處理顱腦傷。二、重視后續(xù)治療，防止傷后并發(fā)癥

嚴(yán)重多發(fā)傷對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響極大隨時(shí)可危及患者生命，其臨床典型表現(xiàn)為：體溫不升、凝血機(jī)制障礙，代謝性酸中毒（死亡三聯(lián)征）。伴有重型顱腦損傷患者，除積極貫徹DCS的原則外，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥亦非常重要，其原則為：機(jī)體的完整性和統(tǒng)一性、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性對(duì)于保證各種生理功能的正常進(jìn)行至關(guān)重要。（1）積極防治腦水腫。腦水腫的發(fā)生一方面是由于腦損傷本身的原因；另一方面是由于多發(fā)傷的影響，特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷造成體液丟失、失血造成休克，致使機(jī)體缺血缺氧，形成腦的二次損傷，加劇了腦組織水腫。腦水腫的治療原則和方法已成共識(shí)（這里不再贅述）。（2）消除加重腦損害的因素。多發(fā)性損傷嚴(yán)重破壞了機(jī)體的生理協(xié)調(diào)機(jī)制與內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。根據(jù)我們的臨床研究結(jié)果，需要強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)：

（1）排除影響氣-血交換因素，保證腦氧供給。（2）及時(shí)處理長骨骨折，預(yù)防腦、肺脂肪栓塞。（3）隨時(shí)調(diào)整救治方案，預(yù)防多臟器功能衰竭。因此，在積極處理顱腦損傷時(shí)，要分析顱外其他損傷，評(píng)估何種損傷是引起MOF的危險(xiǎn)因素，及時(shí)給予干預(yù)。一般來說除燒傷及嚴(yán)重感染外，嚴(yán)重胸、肺損傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷及大血管破裂大出血、嚴(yán)重的擠壓傷及嚴(yán)重骨盆損傷等是誘發(fā)MOF的危險(xiǎn)因素。除針對(duì)上述損傷積極進(jìn)行外科手術(shù)治療外，應(yīng)用藥物及其他方法進(jìn)行干預(yù)也非常重要。如應(yīng)用激素、維生素C、適量抗生素、糾正酸中毒、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、適時(shí)人工輔助呼吸等?？茖W(xué)地應(yīng)用這些措施，對(duì)防治MOF具有一定作用。三、顱腦傷的治療和其他損傷的后期手術(shù)

對(duì)多發(fā)傷伴重型顱腦損傷需手術(shù)處理時(shí)，我們的作法：（1）積極處理顱腦損傷。腦傷不穩(wěn)定是影響其他損傷處理的重要因素，因此，針對(duì)腦組織水腫、神經(jīng)功能恢復(fù)等采取措施。在生命體征平穩(wěn)、顱內(nèi)壓＜250mmH2O、意識(shí)狀態(tài)穩(wěn)定、拔出或留氣管切開導(dǎo)管、肺部無嚴(yán)重感染、顱內(nèi)無危及生命的并發(fā)傷（如嚴(yán)重頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺、假性動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重腦脊液漏等）等情況下，應(yīng)積極手術(shù)處理身體其他部位損傷。（