失智癥之行為精神癥狀照護(hù)

失智癥之行為精神癥狀照護(hù)2018/07/01高雄市立大同醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科蔡嘉展醫(yī)師CONTENTS行為精神癥狀介紹行為精神癥狀治療處理日常生活照顧123行為精神癥狀介紹1簡介失智癥之行為精神癥狀Behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，簡稱BPSD失智癥主要的臨床癥狀是認(rèn)知和記憶障礙，也會改變?nèi)说男愿?、情緒和行為可以在失智癥病程中任何時期出現(xiàn)照顧者精神心理負(fù)荷及崩潰最大的來源可能引起老年人施虐情形可造成提早送入安養(yǎng)院

增加照顧的經(jīng)濟(jì)壓力，降低生活品質(zhì)失智癥之行為精神癥狀失智癥之憂鬱癥狀失智癥初期癥狀往往就是憂鬱憂鬱的老年人比較容易得到失智癥先得到失智癥

憂鬱癥v.s.先得到憂鬱癥

失智癥憂鬱所造成的認(rèn)知障礙被稱為假性失智（pseudodementia）臨床像似失智癥，經(jīng)過抗憂鬱藥物治療，認(rèn)知功能仍可改善恢復(fù)曾經(jīng)稱為可逆性失智（reversibledementia）失智癥之憂鬱癥狀佔(zhàn)40-50％漠不關(guān)心、心情低落注意力不集中、健忘、執(zhí)行功能下降傾向躺床/久坐不動、活動程度減退體重減輕、食慾不振

睡眠障礙失智癥之憂鬱癥狀有時憂鬱是失智癥初期的癥狀表現(xiàn)雖然憂鬱經(jīng)過治療後可恢復(fù)，失智癥部份則繼續(xù)慢演進(jìn)針對憂鬱治療，才能夠知道真正失智確切退化的程度現(xiàn)代觀念認(rèn)為在老年人的憂鬱與失智可能是一個整體的不同表現(xiàn)，同屬於一個相關(guān)群譜（spectrum）之中疾病有人只有憂鬱、有人只有失智，大部分的人則是兩者都有臨床重點(diǎn)在於同時注意到兩個疾病並存的可能性失智癥之行為精神癥狀失智癥之精神病癥狀妄想(Delusions)被偷妄想頻率大約在10-70%之間（1）被偷妄想：發(fā)生頻率有55.6%即患者老是覺得家中有小偷偷他的東西或懷疑主要照顧者偷他的印鑑、錢財、存摺等，事實上是患者亂放、亂藏找不到甚至有時患者會出現(xiàn)情緒激動不安，夜晚會重覆翻箱倒櫃找東西之重覆行為，吵得家人不能安睡妄想(delusion)失智癥之精神病癥狀（2）被害妄想發(fā)生頻率為26.9%懷疑別人要迫害他（3）忌妒妄想發(fā)生率佔(zhàn)15.8%懷疑配偶有外遇，而對配偶有暴力攻擊行為（4）被遺棄妄想認(rèn)為家人會丟下他不管，而有憂鬱癥狀出現(xiàn)失智癥之精神病癥狀幻覺(Hallucinations)佔(zhàn)71.8％幻覺：無中生有視幻覺：看到去世的親人或看到動物多聽幻覺：多半是模糊的聲音，或是聽到親人叫他的名字，因此常會往外跑幻想(hallucination)失智癥之精神病癥狀錯認(rèn)(Misidentification)發(fā)生的比例在35-55%之間錯誤不存在的人在屋子裡(MITtosomeoneinthehouse)錯誤現(xiàn)在住的房子不是自己的家(MITofhouse)錯認(rèn)親人配偶是別人或偽裝者(MITofpeople)錯認(rèn)為電視上的事件是真實(MITofTV)錯認(rèn)鏡中的自己的影像是別人(MITofmirrorimage)錯誤(misidentification)失智癥之行為障礙重複現(xiàn)象發(fā)生率為62.7%在剛開始出現(xiàn)只是重複言語，失智癥早期就已出現(xiàn)中期出現(xiàn)的頻率增加，往往前一分鐘已告知回答患者，

但轉(zhuǎn)個身又問相同的問題，這種現(xiàn)象往往使家人煩不勝煩重覆行為大約從失智癥中期出現(xiàn)較多如重覆買相同的東西，重覆做一些漫無目的的行為如重覆翻箱倒櫃，搬來搬去等。重覆現(xiàn)象失智癥之行為障礙攻擊行為發(fā)生率為54.7%患者隨著病情變化，對於負(fù)面的感覺忍耐力低無法接受加上喪失是非判斷的能力，容易誤解別人意思發(fā)生言語及暴力之攻擊行為攻擊行為失智癥之行為障礙迷路發(fā)生率為61.7%多在失智癥中期出現(xiàn)較多患者對家中地址、電話即尋求他人幫助之能力已喪失容易出現(xiàn)外出不知如何返家的情形迷路失智癥之行為障礙漫遊發(fā)生率為45.3%患者方向及地點(diǎn)之定向感逐漸喪失容易在家裡及鄰近社區(qū)四處遊走漫游失智癥之行為障礙病態(tài)收集行為大約有1/3的患者會出現(xiàn)此行為收集項目不一而足包括有衛(wèi)生紙、腐臭食物及垃圾、雨傘及廣告紙等病態(tài)收集行為失智癥之行為障礙睡眠障礙發(fā)生率為60.5%日夜顛倒、白天嗜睡，晚上精神特別好睡眠障礙失智癥之行為障礙貪食行為發(fā)生率為36.0%腦部退化，下視丘飲食中樞失調(diào)患者會不停重覆吃東西，並容易忘記自己剛剛吃過東西的情形貪食行為失智癥之行為障礙不適當(dāng)性行為發(fā)生率為15.0%包括在公共場所不穿衣服，或不適當(dāng)觸摸他人身體部位不適當(dāng)性行為行為精神癥狀治療處理2行為精神癥狀之處理原則正確的態(tài)度幫忙家屬及主要照顧者去接受失智癥診斷要了解患者出現(xiàn)的精神行為問題並非故意，而是失智癥疾病本身所導(dǎo)致的設(shè)身處地的瞭解病人的感受善用家族成員的力量，幫助分擔(dān)照顧老人的工作避免照顧者過勞正確的評估，對癥下藥找出引起行為精神癥狀的可能原因行為精神癥狀之處理原則下列為常見可能激發(fā)失智癥患者出現(xiàn)行為精神癥狀的原因:1.環(huán)境因素如變更住處、變更照顧者、換新室友、環(huán)境過於吵雜。2.身心需求未獲滿足疼痛、搔癢、便秘、饑餓、口渴或其他原因所引起的身體不適或心理上的焦慮、挫折都可成失智癥患者的行為改變。視力或聽力障礙也可能引起行為異常。3.內(nèi)科問題或藥物最常引起失智癥患者出現(xiàn)行為精神癥狀的疾病為泌尿道感染，其他較常見者有脫水、電解質(zhì)不平衡、上呼吸道感染、肺炎、鬱血性心衰竭、慢性阻塞性肺病?？赡芤鹦袨榫癜Y狀之藥物有抗乙醯膽鹼(anticholinergic)類、鴉片類、抗巴金森氏癥藥、benzodiazepine類及類固醇等。1.環(huán)境因素2.身心需求未獲滿足3.內(nèi)科問題或藥物行為精神癥狀之處理原則可分為非藥物及藥物治療：1.非藥物治療通常是在第一線，主要用於輕度之BPSD。主要是對家屬及主要照顧者實施家族治療。2.藥物治療通常是用在中到重度的BPSD。行為精神癥狀之處理原則1.非藥物治療通常是用在第一線，主要用於輕度BPSD個案幫忙家屬及主要照顧者去接受失智癥診斷，讓照顧者要了解患者出現(xiàn)的精神行為問題並非故意針對照顧者，而是失智癥疾並本身所致。提供一個熟悉而穩(wěn)重的環(huán)境，維持固定的日常生活。加強(qiáng)認(rèn)知訓(xùn)練，儘量鼓勵患者發(fā)揮其尚未退化功能。矯正視力、聽力。關(guān)心注意主要照顧者的身心健康情況。有日落癥候群合併日夜顛倒，則可用照光治療，早、晚各一次，每次30分鐘，癥狀可獲得改善。行為精神癥狀之處理原則降低重覆行為嘗試引導(dǎo)長者去看、去聽或做其他事情，來分散及轉(zhuǎn)移注意力。如：摺毛巾、撕紙張、播放音樂等。降低重覆行為行為精神癥狀之處理原則降低妄想行為不要再長者面前與他人「咬耳朵」說悄悄話。長者找不到東西時，可適時協(xié)助尋找。（要一起找，最好由他本人找到，防變成是偷竊者哦！）減少環(huán)境中可以藏東西的地方，鎖上不用的櫃子。避免與長者爭辯妄想內(nèi)容，可能範(fàn)圍內(nèi)順著其意思，並適時予轉(zhuǎn)移注意力。清除周圍環(huán)境之危險物品。臥室避免裝設(shè)鏡子，以免錯認(rèn)有人在房內(nèi)，而驚慌害怕。當(dāng)長者看到或聽到一些不存在的事物時，避免與之爭辯所描述事物的真實性。降低妄想行為行為精神癥狀之處理原則睡眠障礙時先評估不想上床睡的原因，不想上床睡或是不知睡覺的地方或不之如何上床。可予規(guī)律生活作息、增加白天活動量。日夜顛倒嚴(yán)重者，可配合藥物調(diào)整將睡眠往後移。睡眠障礙時行為精神癥狀之處理原則攻擊行為時保持冷靜態(tài)度及溫和言語，避免表現(xiàn)出不耐或生氣的態(tài)度。說話緩慢清晰並簡短，放低音量。勿當(dāng)面指正或說明，應(yīng)以表面聽從，安撫及轉(zhuǎn)移注意力方式應(yīng)對。攻擊行為時行為精神癥狀之處理原則2.如中到重度的BPSD則需要用藥物治療因老年期失智癥為不可逆性疾病，目前還沒有任何特效藥物可完全改善其大腦功能以恢復(fù)智能對於失智癥所產(chǎn)生之情緒不穩(wěn)定/精神行為異常則有治療效果

行為精神癥狀之處理原則1.抗精神病藥物：包括理思必妥(risperidone)、金普薩(olanzapine)、思樂康(quetiapine)可減輕患者激躁不安；妄想疑心、幻覺及攻擊行為2.抗憂鬱劑：選擇性血清素再吸抑制劑是主要的抗憂鬱劑可減輕患者憂鬱癥狀3.抗焦慮劑：抗焦慮藥物是安眠藥物可幫助患者減輕煩躁不安及失眠之情形日常生活照顧3日常生活照顧Q：失智長者常做重複的事情，問重複問題，該怎麼辦？A：面對失智長者重複語言或行為時，照顧者可運(yùn)用失智長者有興趣的事物轉(zhuǎn)移話題或注意力，只要在安全範(fàn)圍內(nèi)不要阻止，可允許失智長者重複想做的事，但得觀察在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)停止或轉(zhuǎn)移注意力到其他的事件上，以免同件事持續(xù)時間過長而造成混亂。日常生活照顧Q：失智長者不願出門就醫(yī)，該怎麼辦？A：失智長者由於病識感不足，常認(rèn)為自己並沒有生病，或是覺得即使記憶力稍差，也沒有差到需要就醫(yī)的程度。再加上失智合併的妄想和幻覺癥狀，覺得家人強(qiáng)迫他去看病一定是不懷好意，想要加害他，更加重了就醫(yī)的困難性。一般還是要先嘗試和失智長者解釋為何要就醫(yī)，若經(jīng)溝通後仍無法使失智長者同意就醫(yī)，但其癥狀上又的確需要醫(yī)療上的協(xié)助時，可能就需要用一些迂迴的方法了。日常生活照顧例如不以失智癥的名義求診，可以和其說是因長者有頭痛、頭暈、或是肌肉關(guān)節(jié)酸痛的問題而需要看病做檢查。經(jīng)由其熟悉且信任的醫(yī)師幫忙建議檢查，也是一個很好的方式，但可先和醫(yī)師溝通轉(zhuǎn)診和看診時避免直接和長者說是失智癥的問題。家屬可在長者和醫(yī)師交談前，先以自己需要看診的名義進(jìn)入診間與醫(yī)師會談，使醫(yī)師瞭解病人大致的癥狀與問題，再請長者進(jìn)入診間看診。日常生活照顧Q：失智長者出門後突然吵著要回家，該怎麼辦?A：照顧者可順其意帶他繞一圈後，說回到家了，切勿與之爭執(zhí)現(xiàn)在已在家，回什麼家之類的用語，反而會增加失智長者更加混亂。日常生活照顧Q：很擔(dān)心失智長者出門後不知道回家的路，我又沒辦法陪在失智長者身邊，該怎麼辦？A：預(yù)先做好預(yù)防走失的措施，平時幫失智長者拍照，以利走失協(xié)尋使用，將失智長者姓名及聯(lián)絡(luò)方式繡在衣物上(例如衣領(lǐng)翻起處)，或放置名片於上衣口袋或申請預(yù)防走失手鍊

日常生活照顧Q：失智長者已經(jīng)忘記如何洗澡，近期要開始幫他洗澡了，該注意哪些呢?A：在個人衛(wèi)生照護(hù)上，幫失智長者洗澡是照顧者常遇到的挫折，首先要注意浴室的安全，如地板防滑、安全扶手、穩(wěn)固的洗澡座椅等，事前準(zhǔn)備妥洗澡、洗頭所需的用品，日常生活照顧如一面幫失智長者脫衣服時，要一面跟他講話或用討喜的物品吸引他轉(zhuǎn)移注意力，同時用大毛巾遮掩他的身體，再用水慢慢的接觸身體，不要讓他有被侵犯的感覺而激起抗拒或暴力攻擊的行為。若失智長者拒絕洗澡，勿強(qiáng)迫，可稍後再試或暫停，並給予適當(dāng)覆蓋以免受涼。試著找出幫失智長者洗澡的最佳時間及方式，不一定天天洗，偶而也可以擦澡清潔身體，但手腳及下體仍建議每日用水清洗。日常生活照顧Q：我想帶行動不便的失智長者出門活動，該怎麼辦？A：視情況安排失智長者到戶外活動，出門可選擇適合失智長者的行動輔具，如助行器、單拐、四腳拐杖，當(dāng)活動力更差或無法承受較長距離之路途時，可使用輪椅。日常生活照顧Q：失智長者長期臥床，四肢出現(xiàn)僵硬現(xiàn)象，該怎麼辦？

A：失智長者活動力弱，肢體漸僵硬，可每天定時幫他按摩身體、協(xié)助肢體的運(yùn)動，幫助肌肉放鬆，避免關(guān)節(jié)攣縮屈曲僵硬變形，照顧者亦可在進(jìn)行身體按摩、肢體運(yùn)動時，觀察失智長者是否有疼痛的表情，如果有疼痛表情，要進(jìn)一步的檢視他的關(guān)節(jié)、身體是不是有紅腫。也可檢視身體是否有異樣以預(yù)防傷口感染。日常生活照顧Q：失智長者漸漸無法處理自己的財務(wù)，該怎麼辦？A：可試圖保留長者的財務(wù)獨(dú)立，如藉由銀行的轉(zhuǎn)帳功能等；如失智長者已經(jīng)退化到無法完全自行做決定，可考慮申請監(jiān)護(hù)宣告，並增設(shè)輔助宣告制度，設(shè)立適當(dāng)輔助人，讓被宣告者在重大經(jīng)濟(jì)行為，如借貸、財產(chǎn)買賣、繼承等，必須經(jīng)過輔助人才能生效，同時產(chǎn)生既保護(hù)又限制的效果。日常生活照顧Q：失智長者常有懷疑、被偷竊妄想時，該怎麼辦？A：當(dāng)失智長者發(fā)生被偷竊妄想時，照顧者不要糾正他，用同理心認(rèn)同他的意境，再適時轉(zhuǎn)移其注意力可降低衝突。日常生活照顧Q：失智長者有傷害他人或自己之虞時，可以強(qiáng)制送醫(yī)嗎?A：若長者出現(xiàn)傷害行為時，可立即聯(lián)絡(luò)110/

119報案，經(jīng)衛(wèi)生局24小時處置中心評估，符合緊急護(hù)送就醫(yī)要件即可強(qiáng)制送醫(yī)。另如失智長者有玩弄性器官、異常進(jìn)食、玩火及破壞東西等，勿指責(zé)謾罵否則增加其混亂狀態(tài)，應(yīng)請求醫(yī)療查明及藥物治療，使能控制病情。日常生活照顧Q：失智長者夜間大吵大鬧時，該怎麼辦?A：夜間異常行動，如喊叫、翻找東西，是因為表示看到不存在的東西，或聽到不存在的人聲，皆由意識障礙所產(chǎn)生的現(xiàn)象，例如把檯燈看成小孩