慢性腎功能不全CKD5期護(hù)理查房

慢性腎功能不全CKD5期護(hù)理查房【病歷匯報(bào)】病情患者男性，40歲，因發(fā)現(xiàn)血肌酐增高7年，雙下肢水腫1個(gè)月入院。患者因發(fā)現(xiàn)血壓升高2周于2011年12月30日入住我科，診斷為“慢性腎炎、腎性高血壓”，予以左氨氯地平、尼群地平、阿羅洛爾片降壓，金水寶膠囊及黃葵膠囊護(hù)腎，藥用炭膠囊、包醛氧淀粉膠囊、尿毒清顆粒排毒，丹參多酚酸鹽注射液改善微循環(huán)，并行結(jié)腸透析?；颊吆棉D(zhuǎn)并于2012年2月11日出院。出院后堅(jiān)持服用“左氨氯地平片、尼群地平片、阿羅洛爾片、金水寶膠囊、黃葵膠囊、尿毒清顆?！?，患者病情控制尚可。2012年5月患者感乏力，第二次收入我科，診斷為慢性腎炎慢性腎功能不全CKD4期，腎性高血壓。復(fù)查血肌酐350μmol/L，較前升高，予以左氨氯地平片、尼群地平片、阿羅洛爾片、金水寶膠囊及黃葵膠囊護(hù)腎、藥用炭膠囊、尿毒清顆粒排毒，建議行腹膜透析治療，患者拒絕。癥狀緩解后于2012年5月29日出院。出院后患者堅(jiān)持服用“包醛氧淀粉膠囊”護(hù)腎，“尼群地平、左氨氯地平、美托洛爾”控制血壓，但一直感乏力，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛等不適，未予特殊重視，未檢測血壓及腎功能。2013年1月患者于我院門診復(fù)查腎功能示血肌酐736.6μmol/L，血尿素氮20.53mmol/L，血尿酸592.1μmmol/L，建議患者透析治療，患者再次拒絕。遂前往另一家醫(yī)院接受治療，予以中藥（具體不詳）等對癥治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，出院時(shí)復(fù)查血肌酐880.0μmol/L。2013年2月12日患者“感冒”后乏力加重，并伴有全身瘙癢，夜間明顯，全身出現(xiàn)散在淡紅色皮疹，無黃染、出血點(diǎn)，無咳嗽、發(fā)熱，小便量較前減少，約1000ml/d，尿色正常，今為求進(jìn)一步診治再次入我院。此次起病以來，患者精神可，飲食、睡眠差，大便正常，解淡黃色泡沫小便約2000ml/d，體重?zé)o明顯變化。既往有吸煙史二十余年，每天20支左右。護(hù)理體查T36.5，P71次/分，R20次/分，BP144/98mmHg。神志清楚，自主體位，貧血貌，皮膚黏膜色澤稍蒼白，無黃染，眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，胸壁靜脈無曲張，胸骨無壓痛，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，心尖區(qū)無異常隆起，心尖搏動(dòng)正常，位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm。無心包摩擦感，腹部平坦，腹壁靜脈無曲張，劍突下輕壓痛，無反跳痛，腹部未捫及包塊，無移動(dòng)性濁音，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，約4次/分，無氣過水聲，四肢活動(dòng)正常，雙側(cè)下肢輕度水腫。輔助檢查腹部彩超示左腎大?。?7×35）mm，右腎大小（83×39）mm，表面光滑，雙腎實(shí)質(zhì)變??；心臟彩超示二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度反流；尿蛋白定性為（+++）；腎功能示尿素20.13mmol/L，肌酐853.9μmol/L，尿酸509.2μmol/L，鈣1.74mmol/L；血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.55×1012/L，血紅蛋白82g/L；24h尿量約2000ml；胸部X線片示左下肺紋理增粗。入院診斷慢性腎炎，慢性腎功能不全CKD5期，腎性高血壓，腎性貧血。目前主要的治療措施①予以持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）治療。②重組人紅細(xì)胞生成素皮下注射糾正貧血。③左氨氯地平片、阿羅洛爾降壓。④丹參多酚酸鹽改善微循環(huán)。⑤雷公藤降尿蛋白?！咀o(hù)士長提問】該患者診斷慢性腎炎、慢性腎功能不全CKD5期的依據(jù)是什么？答：患者因血肌酐增高7年，雙下肢水腫1個(gè)月入院，患者7年前發(fā)現(xiàn)血肌酐增高伴蛋白尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷慢性腎炎，該患者目前血肌酐853.9μmol/L，血尿酸509.2μmol/L，血尿素氮20.13mmol/L，腹部B超示雙腎萎縮，腎小球?yàn)V過率（GFR）<10ml/（min·1.73m2）。由此可以診斷慢性腎炎，慢性腎功能不全CKD5期。慢性腎功能不全CKD5期患者透析的指征是什么？答：①內(nèi)生肌酐清除率（CCr）<10ml/min。②BUN>28.6mmol/L（80mg/dl）或SCr>707.2μmol/L（8mg/dl）。③血尿酸增高伴有痛風(fēng)者。④高鉀血癥（>6.5mmol/L）。⑤代謝性酸中毒（pH<7.2，CO2CP<13mmol/L）。⑥尿毒癥性心包炎，頑固性高血壓，慢性充血性心力衰竭。⑦出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。什么是腹膜透析？答：腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用腹膜作為透析膜，向腹腔注入透析液，膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，進(jìn)行溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運(yùn)，并不斷更換透析液，以達(dá)到清除體內(nèi)毒素、脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。影響腹膜透析的主要因素是腹膜的表面積和腹膜的通透性。腹膜透析物質(zhì)清除方式為彌散、對流、超濾及分泌、回吸收。該患者選擇腹膜透析的依據(jù)是什么？答：①腹膜透析能更好地保護(hù)殘余腎功能。該患者24h尿量2000ml，還有部分殘余腎功能，保護(hù)殘余腎功能對提高透析效果、減少透析并發(fā)癥、改善透析質(zhì)量、提高生存率是非常重要的。在實(shí)施透析治療后大多數(shù)患者的殘余腎功能呈下降趨勢，血透開始后的最初3個(gè)月下降最快。②該患者住在農(nóng)村，離醫(yī)院遠(yuǎn)，腹膜透析不需要復(fù)雜的設(shè)備，技術(shù)要求不復(fù)雜，操作容易掌握，患者能在家中自行透析治療，能正常參加農(nóng)業(yè)活動(dòng)。③血液透析費(fèi)用昂貴，患者所在地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策更有利于腹膜透析。相比血液透析，腹膜透析的優(yōu)缺點(diǎn)各是什么？答：（1）優(yōu)點(diǎn)①利用自身腹膜，生物相容性好。②持續(xù)透析，內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，心血管負(fù)荷小。③無需血管通路及穿刺，無需肝素化，不影響凝血功能。④血壓、血鉀控制好。⑤中分子物質(zhì)清除好。⑥生化指標(biāo)波動(dòng)小，不發(fā)生失衡綜合征。⑦操作簡單易學(xué)，時(shí)間、地點(diǎn)、活動(dòng)不受限。（2）缺點(diǎn)①腹膜透析清除量有限，超濾量不易控制，有時(shí)不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。②須手術(shù)放置腹透導(dǎo)管并須長期攜帶。③有感染的可能性，易發(fā)生腹膜炎。④經(jīng)透析液丟失蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素，有高血糖、高血脂的可能。⑤每天均須透析，無休息日。⑥居家衛(wèi)生條件要求較高，家中需存放腹膜透析用品。腹膜透析最主要的并發(fā)癥是什么？該如何處理？答：腹膜炎是腹膜透析最主要的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹透液渾濁，以上表現(xiàn)可以同時(shí)出現(xiàn)，也可以只出現(xiàn)其中的一個(gè)或兩個(gè)。處理如下。①引流出腹腔內(nèi)感染的腹膜透析液，立即送腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。②用1.5％葡萄糖腹膜透析液進(jìn)行腹腔灌洗，直至透出液較為清亮。③在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前，采用經(jīng)驗(yàn)性腹腔用抗生素。④停止腹膜透析3～5日。⑤在封管間隙，可考慮臨時(shí)血液透析。⑥如腹膜炎癥狀較重，應(yīng)配合靜脈用藥。如何指導(dǎo)該患者飲食？答：（1）指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白質(zhì)飲食腹膜透析時(shí)，白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白均有不同程度的丟失。CAPD時(shí)平均每日丟失蛋白質(zhì)5～15g，腹膜炎時(shí)蛋白質(zhì)丟失成倍增加。如果飲食攝取的蛋白質(zhì)不夠，則身體肌肉分解，所以必須攝入足夠“量”及“質(zhì)”的蛋白質(zhì)。即要求患者蛋白質(zhì)的攝入量為1.0～1.2g/（kg·d），其中50％以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等含必需氨基酸豐富的動(dòng)物蛋白。盡量少攝入植物蛋白，如花生、豆類及其制品，因其含非必需氨基酸多。（2）指導(dǎo)患者低鹽低鈉飲食一匙鹽約含有鈉200mg。鈉攝入增加，患者會(huì)感到口渴而增加液體攝入，造成體內(nèi)水和鈉潴留，引起高血壓、心力衰竭、肺水腫等。對于少尿和無尿的腹膜透析患者，鈉攝入量應(yīng)限制在2～3g/d。盡量少食用含鈉高的食物如鹽、咸豬肉、佐料、醬油、泡菜、火腿、咸菜、辣醬等。烹調(diào)低鹽飲食的時(shí)候要注意：吃時(shí)加鹽而非炒時(shí)加鹽；以糖、醋的酸甜味替代咸味，調(diào)動(dòng)患者的食欲；不放味精、雞精等調(diào)味品。（3）指導(dǎo)患者低磷飲食正常人飲食中磷的攝入量為1.0～1.8g/d，腎臟是幫助控制身體磷量的器官，當(dāng)腎功能損害時(shí)，磷在體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)高磷血癥。血中磷升高可引起血鈣降低，繼之產(chǎn)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，最終導(dǎo)致腎性骨病。磷的攝入控制在低于800mg/d，避免進(jìn)食含磷高的蛋白質(zhì)飲食，避免全麥類及其制品（如糙米、糙米粉、胚芽米、全麥面包）、燕麥、蕎麥、核果類（如花生、腰果、核桃）及其醬制品（花生醬）、巧克力、內(nèi)臟類（肝、腦）、蛋黃、牛肉干、豬肉干等加工食品、冷凍調(diào)理食品。臨床上服用鈣片作為磷結(jié)合劑者，指導(dǎo)其應(yīng)在飯中服用，與食物一起充分混勻咀嚼，可減少食物中磷的吸收。（4）水的攝入量應(yīng)根據(jù)每日的腹膜透析出量和尿量來決定如腹膜透析出量和尿量在1500ml以上，患者無明顯高血壓、水腫等，可正常飲水。少尿或無尿患者應(yīng)限制進(jìn)水。每日攝入的水分=500ml+前1天的尿量+前1天的腹膜透析量。（5）指導(dǎo)患者進(jìn)食適量含鉀高的食物正常腎臟可將飲食中攝入的過多鉀分泌出去。血鉀維持在3.5～5.5mmol/L比較合適。血液中鉀過高的危險(xiǎn)是使心臟搏動(dòng)無規(guī)律，引起心臟傳導(dǎo)阻滯甚至停搏。腹膜透析患者因腹透液是不含鉀的液體，故高血鉀不常見。每次交換透析液都有一部分鉀被排入到透析液中。有尿的患者不必限制食物中鉀的攝入，如果患者蛋白攝入低，飲食不好，常發(fā)生低鉀血癥，需要進(jìn)食高鉀飲食或給予鉀制劑。無尿患者一般不需要額外補(bǔ)充鉀。鉀的主要來源是深綠色的蔬菜、水果，含鉀較高的水果有香蕉、菠蘿、棗、香瓜等，蔬菜有菠菜、芹菜、胡蘿卜、竹筍、馬鈴薯、扁豆、芋頭、海帶、蘑菇和香椿等。各種食物中的鉀多集中于谷皮、果皮和肌肉中，如精細(xì)加工的糧食比粗糧中含鉀要低，去皮的水果的鉀含量比帶皮的低，肥肉的鉀含量比瘦肉低。因?yàn)殁浺兹苡谒?，所以濃菜湯、果汁、肉汁中均含有相?dāng)數(shù)量的鉀，去湯汁的罐頭水果和煮水果比新鮮水果的鉀含量低。居家腹膜透析患者常見的問題有哪些？如何處理？答：（1）腹膜透析管出口處感染指導(dǎo)患者用碘劑消毒出口周圍皮膚，由內(nèi)向外，每根棉簽使用一次，避免碘劑接觸出口破損皮膚，防止肉芽組織生長。再用生理鹽水清潔出口，如有結(jié)痂不可用蠻力撕下，需用生理鹽水將結(jié)痂泡軟后輕輕洗掉。根據(jù)出口處情況及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用局部抗生素，并局部涂擦。（2）透析液滲漏指導(dǎo)患者注意保護(hù)皮膚周圍清潔，防止繼發(fā)感染：采取半臥位少量多次交換法透析；滲漏較多不能自止時(shí)，立即到醫(yī)院處理。（3）外接短管脫落指導(dǎo)患者立即用夾子將近側(cè)的透析管夾住，絕不能將其連接上，鈦接頭開口端用無菌紗布包裹，立即到醫(yī)院進(jìn)行消毒并更換腹膜透析短管。（4）導(dǎo)管破損滲漏指導(dǎo)患者立即用夾子將近皮膚側(cè)的透析管夾住，絕不能再松開夾子進(jìn)行液體交換；破損處用無菌紗布包裹，立即到醫(yī)院進(jìn)一步治療。（5）透析液引流不暢指導(dǎo)患者觀察透析管路各部位有無扭曲、受壓，改變體位，解決便秘；如果