腎性貧血靜脈鐵劑應(yīng)用的評(píng)價(jià)

腎性貧血靜脈鐵劑應(yīng)用的評(píng)價(jià)內(nèi)容提要概述鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)？補(bǔ)鐵途徑選擇？靜脈鐵制劑的選擇？靜脈補(bǔ)鐵方案？正常人體內(nèi)鐵的分布1、Hb—1800–2800mg肝細(xì)胞、巨噬細(xì)胞—800~1200mg骨髓—150mg血漿—4mg2、鐵可以循環(huán)利用，每天丟失或攝入吸收約1mg3、除非失血，一般不容易出現(xiàn)缺鐵鐵缺乏絕對(duì)性缺鐵總鐵儲(chǔ)備不足功能性缺鐵總鐵儲(chǔ)備充足或增加，但不能快速轉(zhuǎn)運(yùn)出貯存鐵，不能滿足骨髓生成紅細(xì)胞的需求鐵儲(chǔ)備的目標(biāo)值(EBPG)所有病人應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo)值：血清鐵蛋白＞100

g/l轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞20％或低色素性紅細(xì)胞＜10％或網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白(CHr)含量＞29pg/cell（證據(jù)水平B級(jí)）補(bǔ)鐵目標(biāo)值(EBPG)實(shí)際應(yīng)用中的推薦值：血清鐵蛋白200-500

g/l

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度30-40%,或低色素性紅細(xì)胞<2.5%，或CHr>35pg/cell（證據(jù)水平C級(jí)）補(bǔ)鐵目標(biāo)值(K/DOQI,2006)

HD-CKD血清鐵蛋白>200ng/mlTSAT>20%或CHr>29pgND-CKD和PD-CKD血清鐵蛋白>100ng/mlTSAT>20%內(nèi)容提要概述鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)？補(bǔ)鐵途徑選擇？靜脈鐵制劑的選擇？靜脈補(bǔ)鐵方案？評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)體內(nèi)鐵儲(chǔ)備：血清/血漿鐵蛋白（SF）反映鐵利用狀況：—低色素性紅細(xì)胞(HRC)百分比—血清/血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)—網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白(CHr)含量“指南”留下的遺憾臨床實(shí)踐中，一些評(píng)價(jià)指標(biāo)留給臨床醫(yī)生很大困惑臨床施行靜脈補(bǔ)鐵方案時(shí)依然莫衷一是，各顯“神通”，無可信服的指導(dǎo)意義TheFascinatingbutDeceptiveFerritin:ToMeasureItorNottoMeasureItinChronicKidneyDisease?

ClinJAmSocNephrol1:S9–S18,2006.血清鐵蛋白（SF）—美麗的謊言SF可靠嗎？SF的正常值難以確定，育齡與非育齡婦女、不同人種均不同SF在非炎癥狀態(tài)>100mg/l這一低限值只是根據(jù)低于正常人均數(shù)而言，并不能反映血透病人的實(shí)際狀態(tài)SF是急性反應(yīng)蛋白，受很多因素影響，包括炎癥狀態(tài)、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、肝臟疾病、惡性腫瘤等可使其升高（并未改變鐵儲(chǔ)備）SF可靠嗎？高SF既可以是鐵充足，也可以是鐵缺乏，如何決定是否需補(bǔ)鐵？（KidneyInternational(2006)69,S4–S8）HD-CKD病人，SF評(píng)價(jià)鐵儲(chǔ)備比非透析病人可靠性更差目前尚無證據(jù)說明SF上限是多少，也缺少高SF可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)，如何指導(dǎo)治療？在炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良、肝病、腫瘤等時(shí)，SF如何評(píng)價(jià)鐵狀況？SF可靠嗎？SF的上限尚無共識(shí)。美國(guó)半數(shù)透析病人鐵蛋白大于500ng/ml，并不增加死亡率目前尚沒有充分證據(jù)評(píng)價(jià)SF＞500ng/ml時(shí)靜脈用鐵劑的療效和安全性K/DOQI(2000)及EBPG提到SF＞800ng/ml為上限值并沒有可信的證據(jù)（ClinJAmSocNephrol1:S4–S8,2006）SF可靠嗎？流行病學(xué)資料提示SF＞500ng/mL，無論TSAT是否高于或低于25%的透析病人，IV補(bǔ)鐵的生存率高于未IV補(bǔ)鐵者資料顯示SF接近1000ng/mL的患者給與靜脈補(bǔ)鐵后仍有很強(qiáng)的紅細(xì)胞生成反應(yīng)（KidneyInternational(2006)69,S4–S8）蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良與SF水平的關(guān)系SF＞800ng/mL患者靜脈補(bǔ)鐵后的反應(yīng)不同SF水平靜脈補(bǔ)鐵治療的反應(yīng)SF＞500ng/mL仍有很好的治療反應(yīng)率SF可靠嗎？ClinJAmSocNephrol1:S9–S18,2006.血透病人SF水平與死亡率ClinJAmSocNephrol1:S9–S18,2006.TSATTSAT也會(huì)受營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、炎癥狀態(tài)等影響（通過轉(zhuǎn)鐵蛋白），不同時(shí)間（daytoday）檢測(cè)變化較大TSAT＜20%提示絕對(duì)鐵缺乏以及＞50%，提示鐵過量也僅僅是觀點(diǎn)，缺乏證據(jù)。SF、TSAT敏感性和特異性的評(píng)價(jià)ClinJAmSocNephrol1:S4–S8,2006.

*SF判斷鐵缺乏敏感性不足50%*TSAT相對(duì)敏感，但特異性欠佳CHr與SF、TSAT敏感性和特異性的比較CHr敏感性和特異性均優(yōu)于SF和TSATClinJAmSocNephrol1:S4–S8,2006.CHr與PHRC敏感性和特異性的比較ClinJAmSocNephrol1:S4–S8,2006.HRC與CHr敏感性和特異性的比較結(jié)果尚不太確定對(duì)IV補(bǔ)鐵治療反應(yīng)性的評(píng)價(jià)

預(yù)判透析病人靜脈補(bǔ)鐵的反應(yīng)性：HRC(efficiency89.6%,cutoff6%)CHr(efficiency78.4%,cut-off29pg)TSAT(efficiency70.4%,cut-off19%)SF(efficiency64%,cut-off50mg/ml)金指標(biāo)臨床療效（治療反應(yīng)）骨髓鐵肝細(xì)胞鐵內(nèi)容提要概述鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)？補(bǔ)鐵途徑選擇？靜脈鐵制劑的選擇？靜脈補(bǔ)鐵方案？補(bǔ)鐵途徑口服補(bǔ)鐵：多數(shù)非透析的患者部分接受CAPD治療的患者吸收差（證據(jù)水平A）補(bǔ)鐵途徑靜脈補(bǔ)鐵：

—血液透析患者口服鐵劑能夠維持鐵平衡的人數(shù)即便有也很少，多數(shù)需靜脈補(bǔ)鐵

—其他口服補(bǔ)鐵效果不佳者也需靜脈補(bǔ)鐵

—可減少ESA的用量—部分患者單用靜脈鐵劑后貧血獲得改善靜脈鐵劑使用現(xiàn)狀（美國(guó)）KidneyInternational(2006)69,S13–S18.Intravenousironsupplementationforthetreatmentofanaemiainpre-dialyzedchronicrenalfailurepatientsNephrolDialTransplant(2006)21:120–124非透析腎衰患者，未用EPO，單用靜脈蔗糖鐵，每月200mg，療程12個(gè)月血紅蛋白、鐵儲(chǔ)備狀況均有明顯改善Intravenousironsupplementationforthetreatmentofanaemiainpre-dialyzedchronicrenalfailurepatientsNephrolDialTransplant(2006)21:120–124非透析腎衰患者，未用EPO，單用靜脈蔗糖鐵，每月200mg，療程12個(gè)月血紅蛋白、鐵儲(chǔ)備達(dá)標(biāo)人數(shù)逐月增加Intravenousironsupplementationforthetreatmentofanaemiainpre-dialyzedchronicrenalfailurepatientsNephrolDialTransplant(2006)21:120–124非透析腎衰患者，未用EPO，單用靜脈蔗糖鐵，每月200mg，療程12個(gè)月少數(shù)患者對(duì)治療無反應(yīng)ND-CKD靜脈與口服補(bǔ)鐵比較AmJKidneyDis49:736-743.?2007口服與靜脈比較鐵治療的多中心研究袁群生等。中華腎臟病雜志2004；20（1）：51口服與靜脈比較鐵治療的多中心研究袁群生等。中華腎臟病雜志2004；20（1）：51不良反應(yīng)：口服組:9例，發(fā)生率為14.7%，主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)靜脈組:1例,發(fā)生率為1.7%，表現(xiàn)為顏面皮膚變黑RoleofOralIronintheManagementofLong-TermHemodialysisPatients

口服補(bǔ)鐵效果并不比靜脈補(bǔ)鐵差ClinJAmSocNephrol2:688-693,2007內(nèi)容提要概述鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)？補(bǔ)鐵途徑選擇？靜脈鐵制劑的選擇？靜脈補(bǔ)鐵方案？三種靜脈鐵制劑6年總不良事件和致死事件發(fā)生情況（美國(guó)，1997—2002）

NephrologyDialysisTransplantation200520(7):1443-1449

蔗糖鐵不良事件發(fā)生率最低三種靜脈鐵制劑過敏反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)NephrologyDialysisTransplantation200520(7):1443-1449蔗糖鐵與右旋糖酐鐵治療腎性貧血

隨機(jī)對(duì)照研究（多中心）倪兆慧等。中華腎臟病雜志2006；22（3）：143蔗糖鐵與右旋糖酐鐵治療腎性貧血

隨機(jī)對(duì)照研究（多中心）倪兆慧等。中華腎臟病雜志2006；22（3）：143蔗糖鐵與右旋糖酐鐵治療腎性貧血

隨機(jī)對(duì)照研究（多中心）倪兆慧等。中華腎臟病雜志2006；22（3）：143不良反應(yīng)：試驗(yàn)組無對(duì)照組1例（下肢肌肉酸痛）安全性蔗糖鐵＞葡萄糖酸鐵＞右旋糖酐鐵一般不推薦靜脈用右旋糖酐鐵（證據(jù)水平B）內(nèi)容提要概述鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)？補(bǔ)鐵途徑選擇？靜脈鐵制劑的選擇？靜脈補(bǔ)鐵方案？“指南”留下的疑問：?jiǎn)未蝿┝拷o多少？

—沒有最佳推薦方案—現(xiàn)行單次給藥劑量從50~1000mg不等，安全性報(bào)道也不同—有報(bào)道單次IV500mg蔗糖鐵很安全，1000mg則不能耐受（KidneyInternational(2006)70,S26–S29.）靜脈蔗糖鐵不同單次劑量不良事件比較KidneyInternational,2005;68:2846–2856蔗糖鐵200mg靜脈推注無嚴(yán)重不良事件發(fā)生維樂福?劑量mg患者N維樂福?治療次數(shù)嚴(yán)重不良事件數(shù)量嚴(yán)重不良事件發(fā)生率每例患者每次治療2006128000%0%500305813.3%1.7%“指南”留下的疑問：補(bǔ)鐵頻率？沒有最佳推薦方案現(xiàn)行補(bǔ)鐵頻率有：次/2wk、次/wk、2次/wk、3次/wk、1次/月、更長(zhǎng)間隔期Weeklylow-dosetreatmentwithintravenousironsucrosemaintainsironstatusanddecreasesepoetinrequirementiniron-repletehaemodialysispatients多中心臨床研究每周靜脈用蔗糖鐵50mg，以維持鐵的儲(chǔ)備，觀察6個(gè)月NephrolDialTransplant(2006)21:2841–2845能很好維持鐵的儲(chǔ)備Weeklylow-dosetreatmentwithintravenousironsucrosemaintainsironstatusanddecreasesepoetinrequirementiniron-repletehaemodialysispatients多中心臨床研究每周靜脈用蔗糖鐵50mg，以維持鐵的儲(chǔ)備，觀察6個(gè)月NephrolDialTransplant(2006)21:2841–2845能很好維持血紅蛋白達(dá)標(biāo)補(bǔ)鐵模式兩種廣泛使用的靜脈鐵劑治療模式階段性補(bǔ)鐵：每當(dāng)鐵代謝狀況低于目標(biāo)值時(shí),給予靜脈鐵劑治療維持性補(bǔ)鐵：小劑量鐵劑規(guī)律性持續(xù)治療,維持鐵代謝狀況達(dá)標(biāo)兩種方式的鐵劑累積劑量相當(dāng)維持SF水平所需靜脈鐵劑量為22-65mg/周

持續(xù)（每次透析）與間歇（1~4周）