慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病患者的護(hù)理

慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病患者的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)

慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病患者的護(hù)理1.1慢性支氣管炎患者的護(hù)理慢性支氣管炎（chronicbronchitis）簡稱慢支，是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。慢性支氣管炎以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息每年發(fā)病持續(xù)3個月或更長時間。連一續(xù)2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。慢性支氣管炎可并發(fā)阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病等。慢性支氣管炎是嚴(yán)重危害人民健康的常見病，多發(fā)生于中老年人，患病率隨著年齡增長而增加，患病率也與地區(qū)有關(guān)，北方高于南方，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原地區(qū)。1.病因及發(fā)病機(jī)制（1）病因。①吸煙。②感染病毒、細(xì)菌、支原體等。③職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)。煙霧、變應(yīng)原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等的濃度過高或存在時間過長。④空氣污染。大氣中的煙霧、粉塵、有害氣體等的慢性刺激可引起支氣管黏膜損傷、纖毛清除功能下降、分泌物增加，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。⑤其他。部分慢支患者的發(fā)病還與免疫、年齡、氣候等因素有關(guān)。（2）發(fā)病機(jī)制。慢性支氣管炎咳痰、喘息與氣道凈化能力下降、氣道阻力增加有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制主要與以下因素有關(guān)：①直接因素。煙草中的化學(xué)物質(zhì)（焦油、尼古丁和氫氰酸等）、感染及有害氣體不僅能損傷支氣管上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動減退、巨噬細(xì)胞吞噬功能降低，氣道凈化能力下降，易致感染，還會促使支氣管黏液腺和杯狀細(xì)胞增生肥大，黏液分泌增多，氣道阻力增加。②間接因素。冷空氣刺激支氣管可使纖毛運(yùn)動減弱和（或）局部血循環(huán)障礙，易于繼發(fā)感染；機(jī)體免疫功能下降容易造成呼吸道反復(fù)感染。2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀。①咳嗽。以清晨咳嗽為主，合并感染時咳嗽加重。重癥患者咳嗽頻繁、長年不斷。②咳痰。白色黏液或漿液泡沫痰，清晨起床后咳痰較多。急性發(fā)作或伴有細(xì)菌感染時，患者的痰液為黃色膿痰，痰量增加。③喘息或氣急。喘息明顯者稱為喘息性支氣管炎。伴肺氣腫時可表現(xiàn)為勞動或活動后氣急。（2）體征。急性發(fā)作期可聞及干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失，如伴發(fā)哮喘可聞及廣泛性哮鳴音并伴呼氣延長。（3）分型及分期。①分型：單純型，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰；喘息型，除慢性咳嗽、咳痰外，出現(xiàn)喘息，伴有哮鳴音。②分期：急性發(fā)作期，指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，痰量明顯增加，雙肺可聞及濕啰音或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘等癥狀任何一項(xiàng)明顯加?。郝赃w延期，指有不同程度的咳、痰、喘癥狀遷延達(dá)1個月以上者；臨床緩解期，經(jīng)治療或臨床緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽、少量痰液，保持2個月以上者。（4）并發(fā)癥。慢性支氣管炎常并發(fā)阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病等。3.輔助檢查（1）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。急性發(fā)作或繼發(fā)細(xì)菌感染時，血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多；喘息型，血嗜酸粒細(xì)胞增多。（2）痰液檢查。痰液涂片或培養(yǎng)可查到致病菌。（3）X線檢查。早期胸片無異常，晚期由于反復(fù)發(fā)作引起支氣管壁增厚，細(xì)支氣管或肺間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤或纖維化，表現(xiàn)為X線胸片顯示肺紋理增粗、紊亂。4.治療要點(diǎn)（1）急性發(fā)作期、慢性遷延期患者的治療以控制感染、祛痰平喘為主。①抗生素治療。臨床可根據(jù)病原菌藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素，常用β內(nèi)酰胺類/、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、喹喏酮類等，可全身用藥或霧化吸入。②對癥處理。臨床應(yīng)給予患者祛痰藥和支氣管舒張藥，以降低痰液黏度，促進(jìn)支氣管纖毛運(yùn)動，常用鹽酸氨溴索、羧甲司坦和氨茶堿、沙美特羅、福莫特、羅溴己新（必嗽平）、鮮竹瀝等。（2）臨床緩解期患者應(yīng)戒煙和避免環(huán)境污染等誘發(fā)因素，加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體免疫力.預(yù)防呼吸道感染，防止病情的發(fā)生和發(fā)展。5.護(hù)理評估（1）健康史評估。了解患者有無長期吸煙史，煙霧、有害氣體等理化刺激因素和螨蟲、寄生蟲、花粉等過敏因素，以及有無病毒、細(xì)菌感染等誘發(fā)急性發(fā)作的因素。（2）身體狀況評估。評估患者的起病急緩，病程，發(fā)病季節(jié)，誘發(fā)因素，咳嗽、咳痰癥狀及其特點(diǎn)，有無喘息或氣急表現(xiàn)，急性發(fā)作期是否可聞及干、濕啰音。（3）社會心理評估。長期咳嗽、咳痰，以及急性發(fā)作期癥狀加重，可使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼，影響患者的正常生活和工作。護(hù)士應(yīng)評估患者的心理狀態(tài)，了解患者家屬對患者的支持情況。（4）輔助檢查結(jié)果。評估患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液檢查、X線檢查等。6.護(hù)理診斷（1）清理呼吸道無效，與無效咳嗽、支氣管痙攣、痰液黏稠有關(guān)。（2）潛在并發(fā)癥包括阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病等。7.護(hù)理目標(biāo)（1）患者呼吸道通暢，咳嗽、咳痰癥狀減輕或消失，舒適度提高。（2）患者未發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生并發(fā)癥時被及時發(fā)現(xiàn)并得到妥善處理。8.護(hù)理措施（1）一般護(hù)理。護(hù)士應(yīng)給予患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食，鼓勵患者多飲水，以利于稀釋痰液。（2）病情觀察。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的咳、痰、喘癥狀，尤其是痰液的性質(zhì)和量，觀察患者有無出血傾向。（3）用藥護(hù)理。①抗生素。頭孢菌素類藥。囑患者用藥期間不要飲酒，以免引起呼吸困難、心動過速等不良反應(yīng)。大環(huán)內(nèi)酯類藥。胃腸道反應(yīng)明顯，宜餐后服用，不能與酸性藥同服，多飲水。喹諾酮類藥物?？捎绊戃浌前l(fā)育，孕婦、未成年兒童應(yīng)避免使用。②鎮(zhèn)咳藥?？芍苯右种蒲铀杩人灾袠卸?zhèn)咳，有惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)，并有成癮性；噴托維林是非麻醉中樞性鎮(zhèn)咳藥，無成癮性。③祛痰藥。溴己新可使痰液黏度降低；鹽酸氨溴索，不良反應(yīng)較輕。（4）排痰護(hù)理。①指導(dǎo)有效咳嗽、排痰。適用于神志清醒、能咳嗽的患者，具體方法如下：坐位咳痰。臥床咳痰。俯臥屈膝位，利用膈和腹肌收縮，以增加腹壓，利于排痰。經(jīng)常變換體位，鼓勵患者深吸氣、屏氣、咳嗽、排痰。胸痛時咳痰。指導(dǎo)患者在咳嗽時用雙手按壓胸痛處，必要時給予止痛藥以緩解疼痛。②濕化氣道。適用于痰液黏稠而不易咳出者。保持體液平衡。鼓勵患者多飲水，每日飲水1500mL以上，同時注意濕潤空氣。霧化吸入。常用霧化吸入液體為0.9％氯化鈉、糜蛋白酶等。蒸汽吸入。治療和減輕支氣管黏膜充血、水腫，促使黏稠痰液變稀。濕化氣道的注意事項(xiàng)：避免氣道濕化過度，以免干稠的分泌物過度濕化后過度膨脹，使支氣管部分阻塞變成完全阻塞。霧化溫度35～37℃，每次霧化時間不超過20min。③翻身、叩背。適用于長期臥床、久病體弱、排痰無力的患者。護(hù)士應(yīng)每1～2h幫助患者改變體位1次。必要時用自動叩擊器。胸部叩擊。叩擊部位用單層薄布保護(hù)胸廓。避開乳房、心臟、骨突、拉鏈、紐扣處。側(cè)臥位，操作者將5根手指的指腹并攏、向掌心微彎曲、手背拱起呈空心掌狀，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)叩拍胸壁、震動氣道。胸壁震蕩。在胸部叩擊后，操作者雙手重疊、手掌置于相應(yīng)的胸廓部位，患者吸氣時操作者手掌隨其胸廓擴(kuò)張慢慢抬起，不施加任何壓力，從吸氣最高點(diǎn)開始，在整個呼氣期手掌緊貼胸壁，施加一定壓力輕柔地震蕩5～7次，每一部位重復(fù)6～7個呼吸周期。胸部叩擊和胸壁震蕩的注意事項(xiàng)：行胸部叩擊和胸部震蕩時，用力要適中，以患者無不適感為宜。每次操作時間以5～15min為宜，應(yīng)安排在餐后2h或餐前30min完成，以免引起嘔吐。霧化吸入或協(xié)助患者翻身后進(jìn)行叩擊和震蕩，有利于痰液排出。操作時，操作者應(yīng)注意觀察患者的反應(yīng)，如呼吸、面色、咳痰量、生命體征、肺部呼吸音及啰音變化等，出現(xiàn)異常時應(yīng)立即停止。④機(jī)械吸痰。機(jī)械吸痰適用于無力咳出黏稠痰液、排痰困難或意識不清者。臨床可經(jīng)患者口、鼻、氣管插管或氣管切開處進(jìn)行負(fù)壓吸痰，每次抽吸時間不超過15s，兩次吸痰間隔時間在3min以上。在吸痰前、中、后，護(hù)士應(yīng)適當(dāng)提高患者吸入氧的濃度，以免患者因吸痰操作而發(fā)生低氧血癥。⑤體位引流。體位引流適用于合并支氣管擴(kuò)張或肺膿腫，痰液較多的患者。（5）心理護(hù)理?；颊咭桩a(chǎn)生急躁、悲觀等心理。引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)對待疾病。（6）健康教育。知識指導(dǎo)。樹立患者戒煙的信心；與患者及家屬共同制訂戒煙計(jì)劃，并指導(dǎo)患者家屬督促執(zhí)行。預(yù)防感冒，改善環(huán)境衛(wèi)生，避免解除煙霧、粉塵和刺激性氣體等。生活指導(dǎo)。指導(dǎo)其做散步、慢跑等運(yùn)動鍛煉，增加耐寒訓(xùn)練，以患者不感到疲勞為度。高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，少食多餐。用藥指導(dǎo)。遵醫(yī)囑合理用藥，不能隨意的停減、增加藥物劑量；學(xué)會觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。不必常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。病情監(jiān)測指導(dǎo)。指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)測，及時了解病情進(jìn)展情況及有無并發(fā)癥。1.2慢性阻塞性肺疾病患者的護(hù)理【案例引導(dǎo)】

患者，男，75歲，咳嗽、咳痰20多年，6年前出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。近2周來，患者因受涼而使咳嗽、氣喘加重，伴發(fā)熱?；颊哂形鼰熓?0多年。查體：T38.5℃，P每分鐘116次，R每分鐘30次，BP136/76mmHg，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，可聞及濕啰音。血白細(xì)胞12×109/L，中性粒細(xì)胞85%。問題：該患者的初步診斷是什么？該患者的護(hù)理問題有哪些？護(hù)士應(yīng)如何協(xié)助患者排痰？慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。慢阻肺是呼吸系統(tǒng)常見病，可使肺功能減退，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，病死率較高。1.病因及病理生理（1）病因。慢性支氣管炎是最主要原因，引起慢性支氣管炎如吸煙、感染、有害氣體的長期吸入等，其中吸煙是主要因素。（2）病理生理。持續(xù)氣流受限致肺通氣功能障礙。肺氣腫時，肺泡周圍的毛細(xì)血管因受肺泡膨脹擠壓、肺大泡使肺泡間毛細(xì)血管斷裂而數(shù)量減少，導(dǎo)致肺泡間血流量減少，而肺區(qū)仍可通氣，結(jié)果使生理無效腔增大；部分肺區(qū)雖有血流灌注，但肺泡通氣不足，不能參與氣體交換，導(dǎo)致氣體彌散面積減少，通氣/血流比例（V/Q）失調(diào)，換氣功能障礙。2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀和體征。①癥狀。在原有咳嗽、咳痰、喘息等基礎(chǔ)上，出現(xiàn)逐漸加重的呼氣性呼吸困難。患者在日?；顒踊蛐菹r感到氣促是慢阻肺的標(biāo)志性癥狀。合并呼吸道感染時，支氣管分泌物增多，甚至發(fā)生呼吸衰竭。②體征。早期患者的體征不明顯。隨著病情發(fā)展，患者可出現(xiàn)典型肺氣腫體征：視診，桶狀胸，呼吸運(yùn)動減弱；觸診，雙側(cè)語顫減弱或消失；叩診，過清音、心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；聽診，呼吸音減弱、呼氣延長，心音遙遠(yuǎn)，并發(fā)感染時肺部有濕啰音。（2）病程分期。①急性加重期?；颊叨唐趦?nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，伴發(fā)熱等癥狀。②穩(wěn)定期。患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。（3）并發(fā)癥。慢阻肺的常見并發(fā)癥有自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病、慢性呼吸衰竭、肺部急性感染等。3.輔助檢查（1）肺功能檢查。①FEV1/FVC（第1s鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比值）與FEV（％）預(yù)計(jì)值（第1s鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)百分比）是評價氣流受限的敏感指標(biāo)。②肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增加，肺活量（VC）減低。（2）X線檢查。兩肺野透亮度增加，胸腔前后徑增大；膈肌降低，膈面變平。（3）血常規(guī)。紅細(xì)胞和血紅蛋白增多；合并細(xì)菌感染時，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多。（4）動脈血?dú)夥治觥用}血氧分壓（PaO2）降低，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）升高，并可出現(xiàn)呼吸性酸中毒，pH降低。4.治療要點(diǎn)（1）治療目的。防止疾病的發(fā)展，防治并發(fā)癥；增進(jìn)肺泡通氣量。（2）治療措施。①避免誘因。避免粉塵、煙霧等及有害氣體的吸入，積極治療慢性支氣管炎。②控制呼吸道感染。急性發(fā)作期應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效的抗生素，如β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、第2代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等。③對癥治療。應(yīng)用β腎上腺素受體激動劑、茶堿類藥等舒張支氣管藥物，必要時加用糖皮質(zhì)激素，以解除支氣管痙攣；應(yīng)用鹽酸氨溴索等祛痰劑促進(jìn)痰液排出。④康復(fù)治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行緩解期呼吸肌功能鍛煉和長期家庭氧療。5.護(hù)理評估（1）健康史評估。評估患者有無慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等病史。（2）身體狀況評估。評估患者的起病急緩、病程、病程分期，有無慢阻肺的標(biāo)志性癥狀及其嚴(yán)重程度等。監(jiān)測患者的生命體征，注意其呼吸型態(tài)。（3）社會心理評估。慢阻肺病程較長，患者常有焦慮表現(xiàn)。護(hù)士應(yīng)評估患者的心理狀態(tài)，了解患者家屬對患者的支持情況。（4）輔助檢查結(jié)果。護(hù)士應(yīng)評估患者的肺功能檢查、X線檢查、血常規(guī)檢查、動脈血?dú)夥治龅鹊慕Y(jié)果，以輔助診斷和了解患者的病情。6.護(hù)理診斷（1）氣體交換受損，與氣道阻塞、肺組織彈性降低、通氣/血流比例失調(diào)致通氣和換氣功能障礙有關(guān)。（2）活動無耐力，與肺功能下降引起慢性缺氧、活動時供氧不足有關(guān)。（3）清理呼吸道無效，與無效咳嗽、痰液黏稠有關(guān)。（4）營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量，與呼吸道感染致攝入不足有關(guān)。（5）潛在并發(fā)癥包括自發(fā)性氣胸、肺部感染、呼吸衰竭等。7.護(hù)理目標(biāo)（1）患者的呼吸困難癥狀減輕或消失，能有效排痰。（2）患者的活動耐力增加，營養(yǎng)狀況改善，情緒穩(wěn)定。（3）患者未發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生并發(fā)癥時被及時發(fā)現(xiàn)并得到妥善處理。8.護(hù)理措施（1）一般護(hù)理。①休息和體位。避免各種環(huán)境致病因素，如吸煙、寒冷或刺激性氣體等。嚴(yán)重呼吸困難患者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。協(xié)助患者抬高床頭，每2h改變1次體位。②飲食護(hù)理。高熱量、高蛋白、高維生素的易消化食物，以補(bǔ)充消耗。囑患者多食富含纖維素食品