心瓣膜病課件

定義：

心臟瓣膜病(Valvularheartdisease)是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和(或)關(guān)閉不全。最常受累為二尖瓣，次為主動(dòng)脈瓣。心臟瓣膜病心瓣膜病4二尖瓣狹窄(Mitralstenosis)心瓣膜病4一、風(fēng)濕熱最常見(jiàn)的病因，中青年，2/3為女性風(fēng)濕熱首發(fā)狹窄，需二年以上二、二尖瓣環(huán)及瓣環(huán)下區(qū)鈣化在西方國(guó)家多見(jiàn)，多發(fā)于老年人。由于瓣環(huán)或環(huán)下區(qū)有鈣化粥樣瘤隆起，造成瓣口狹窄三、其他：先天性畸形、SLE等[病因]心瓣膜病4[病理]風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的病理改變

1．瓣葉纖維化、增厚、僵硬和鈣化；

2．交界處或瓣葉游離緣粘連融合；

3．腱索或乳頭肌融合、增厚和縮短。以上病變以不同程度損害和不同組合形式存在病理類型：隔膜型、漏斗型心瓣膜病4舒張期血液由左心房流入左心室受阻----左心房壓力[病理生理]心瓣膜病4[病理生理]肺靜脈、肺毛細(xì)血管壓增高左房擴(kuò)張、左房平均壓增高中度(1.0~1.5cm2)、重度(<1.0cm2)狹窄肺淤血病人勞力性呼吸困難咯血、肺水腫反射性肺小動(dòng)脈收縮內(nèi)膜增生和中層增厚肺動(dòng)脈高壓右心衰心瓣膜病4病理生理分期左房代償期左房失代償期右室受累期心瓣膜病4癥狀

輕度“二窄”可無(wú)癥狀，中度以上出現(xiàn)下列癥狀：呼吸困難：為最常見(jiàn)的早期癥狀咳嗽：多為干咳，勞累后或平臥位加重咯血：痰中帶血絲，大咯血，粉紅色泡沫痰4．聲嘶：壓迫左喉返神經(jīng)引起5．體循環(huán)淤血癥狀：上腹脹痛感，下肢浮腫等[臨床表現(xiàn)]心瓣膜病4體征：1．心臟體征：視診：心尖搏動(dòng)可在正常位置或略向左移觸診：心尖部舒張期震顫叩診：心濁音區(qū)呈梨形聽(tīng)診：心尖區(qū)較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音，左側(cè)臥位，用力呼氣時(shí)更清晰。其次，可聽(tīng)到第一心音亢進(jìn)、開(kāi)瓣音、第二心音的肺動(dòng)脈瓣成分亢進(jìn)，GrahamSteell雜音，三尖瓣相對(duì)性全收縮期雜音[臨床表現(xiàn)]心瓣膜病4[臨床表現(xiàn)]體征：

1．心臟體征：

2．全身體征：①二尖瓣面容②右心功能不全體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈返流征陽(yáng)性下肢浮腫。心瓣膜病4一、超聲心動(dòng)圖檢查[實(shí)驗(yàn)室與器械檢查]M型二維確定和定量診斷二尖瓣狹窄的可靠方法心瓣膜病4一、超聲心動(dòng)圖檢查

M型可見(jiàn)二尖瓣回聲增粗，雙峰消失呈城墻樣，前后葉同向運(yùn)動(dòng)，左房、右室大；二維可見(jiàn)二尖瓣增厚、開(kāi)放受限；多普勒可檢出二尖瓣口舒張期異常血流，計(jì)算出瓣口面積；還可檢出左房血栓，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢出血栓率更高。[實(shí)驗(yàn)室與器械檢查]心瓣膜病4二、X線檢查：典型表現(xiàn)左心房增大：后前位右心緣有雙房影，左前斜位見(jiàn)左房使左主支氣管上抬，右前斜位見(jiàn)食道下段后移。此外尚可見(jiàn)肺淤血、間質(zhì)性肺水腫(如kerleyB線)等表現(xiàn)。[實(shí)驗(yàn)室與器械檢查]前后位右前斜位心瓣膜病4三、心電圖重度二尖瓣狹窄有“二尖瓣型”P波：PⅡ>0.12s伴切跡，PV1終未負(fù)向電量增大；肺高壓時(shí)可有右室肥厚。

[實(shí)驗(yàn)室與器械檢查]V1II心瓣膜病4一、診斷要點(diǎn)：1.心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音2．左心房擴(kuò)大(X線或心電圖)3．超聲心動(dòng)圖可確診[診斷與鑒別診斷]心瓣膜病4二、鑒別診斷：與其他可引起心尖區(qū)舒張期雜音疾病相鑒別：血流加速二尖瓣相對(duì)性狹窄：如：重度二漏、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血2．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的Austin-Flint雜音；3．左房粘液瘤阻塞二尖瓣口。[診斷與鑒別診斷]心瓣膜病4風(fēng)濕活動(dòng)的指標(biāo)心臟炎多發(fā)性關(guān)節(jié)炎舞蹈癥環(huán)形紅斑皮下結(jié)節(jié)發(fā)熱關(guān)節(jié)痛短PR間期炎癥表現(xiàn)：ESR、CRP鏈球菌感染心瓣膜病4風(fēng)濕活動(dòng)的指標(biāo)雜音改變心臟進(jìn)行性擴(kuò)大或心功能減退心力衰竭難以控制新出現(xiàn)的心律失常血沉改變：心衰正常，心衰改善后加快發(fā)熱、多汗、乏力近期上呼吸道鏈球菌感染，心臟癥狀出現(xiàn)/加重抗風(fēng)濕治療后病情好轉(zhuǎn)心瓣膜病4[并發(fā)癥]一、心房纖顫：相對(duì)早出現(xiàn)二、急性肺水腫：重度二窄時(shí)三、血栓栓塞：腦動(dòng)脈栓塞多見(jiàn)四、右心衰竭：晚期常見(jiàn)五、感染性心內(nèi)膜炎：少見(jiàn)六、肺部感染：常見(jiàn)心瓣膜病4診斷病因診斷：風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)濕靜止期）病理診斷：二尖瓣狹窄，心臟擴(kuò)大病理生理：心房顫動(dòng)，頻發(fā)室性早搏心功能診斷合并癥心瓣膜病4

1．原則：對(duì)于風(fēng)心病，主要原則是防治咽部鏈球菌感染與風(fēng)濕活動(dòng)及預(yù)防感染性心膜炎

2．具體措施：①30歲以下每月應(yīng)肌注長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)。②30歲以上者，有明顯慢性扁桃體炎并時(shí)有急性發(fā)作者，仍宜注射長(zhǎng)效青霉素預(yù)防之。

③避免劇烈體力活動(dòng)，呼吸困難者限制水鈉攝入，必要時(shí)輔以利尿劑[治療](一)一般治療心瓣膜病4[治療](二)并發(fā)癥的處理咯血處理：

a.采取坐位，使用鎮(zhèn)靜劑，防止窒息。

b.降低肺靜脈壓：靜注利尿劑，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑(如硝酸甘油等)。

c.適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)?，但不宜?yīng)用垂體后葉素。心瓣膜病4

同急性左室衰竭所致肺水腫大致相似：

相同點(diǎn)：半臥位、吸氧、注射嗎啡、鎮(zhèn)靜、快速利尿、使用血管擴(kuò)張劑及氨茶堿等。

不同點(diǎn)：

a.避免用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的擴(kuò)血管藥；

b.洋地黃應(yīng)用要慎重，僅當(dāng)心房顫動(dòng)伴快心室率時(shí)注西地蘭以降低心室率。急性肺水腫處理：[治療](二)并發(fā)癥的處理心瓣膜病4心房顫動(dòng)的處理原則：控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。具體措施：

a．可復(fù)律者(Af病程<1年，左房直徑<60mm，無(wú)高度或完全性AVB，無(wú)SSS)，可采用電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)(如奎尼丁、胺碘酮)。

b．不宜復(fù)律者：

1).控制心室率：地高辛、維拉帕米、β受體阻滯劑；2).長(zhǎng)期抗凝治療：華法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。[治療](二)并發(fā)癥的處理心瓣膜病4經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)單純二尖瓣狹窄的首選方法[治療](三)介入治療心瓣膜病4①二尖瓣閉式分離術(shù)：指征同PBMV②直視二尖瓣分離術(shù)：指征與PBMV相似，但條件可適當(dāng)放松：如心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)，心房?jī)?nèi)有血栓者仍可行此術(shù)③人工瓣膜置換術(shù)：指征：

a.嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜作分離術(shù)者；

b.二關(guān)瓣狹窄合并嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全者[治療](四)外科手術(shù)心瓣膜病4二尖瓣關(guān)閉不全(Mitralincompetence)心瓣膜病4可以呈急性或慢性經(jīng)過(guò)，病因有：風(fēng)心病二尖瓣脫垂瓣膜穿孔腱索斷裂乳頭肌功能紊亂瓣環(huán)擴(kuò)張：左心室擴(kuò)大所致[病因]心瓣膜病4

二尖瓣關(guān)閉不全

收縮期→左室血反流至→左房→左房負(fù)荷增大舒張期→左房大量血流向→左室→左室負(fù)荷增大[病理生理]心瓣膜病4[病理生理]急性左房和左室容量負(fù)荷左室急性擴(kuò)張能力有限左室舒張末壓急速增高左房壓急劇增高肺淤血甚至急性肺水腫心瓣膜病4[病理生理]慢性左房和左室容量負(fù)荷增大左室離心性代償肥厚左室搏量增加：維持心搏量(代償期)持續(xù)嚴(yán)重左室過(guò)度負(fù)荷增大左室舒張末壓(左室衰竭)左房壓增大肺淤血肺動(dòng)脈高壓右心衰竭心瓣膜病4一、癥狀：急性：輕度：勞力性呼吸困難重度：很快速發(fā)生急性左心衰慢性：輕度：可無(wú)癥狀重度：疲乏、勞力性呼吸困難促、最終左心衰[臨床表現(xiàn)]心瓣膜病4[臨床表現(xiàn)]二、體征：視診：心尖搏動(dòng)向左下移位觸診：抬舉樣心尖搏動(dòng)，收縮期震顫叩診：心濁音區(qū)向左下擴(kuò)大聽(tīng)診：1．心音：S1減弱2．雜音：心尖區(qū)吹風(fēng)樣全收縮雜音，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，后葉異常時(shí)向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)心瓣膜病4[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、X線檢查：輕度二漏時(shí)可以正常中、重度可見(jiàn)有左房、左室大及肺淤血三、心電圖檢查：可有左房、左室肥大心瓣膜病4三、超聲心動(dòng)圖檢查

1．幫助作出病因診斷：

2．測(cè)定返流程度：根據(jù)左房?jī)?nèi)最大射流面積

<4cm2輕度返流

4~8cm2中度返流

>8cm2重度返流四、左心室造影[實(shí)驗(yàn)室檢查]心瓣膜病4有風(fēng)濕性、瓣膜脫垂、冠心病、感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷和人工瓣膜置換術(shù)病史輕者無(wú)癥狀，較重者出現(xiàn)勞力性氣促，急性二漏可有肺水腫表現(xiàn)。3．心臟雜音：二尖瓣區(qū)粗糙收縮期雜音。4．超聲心動(dòng)圖可助確診。

[診斷]心瓣膜病4與二尖瓣狹窄的并發(fā)癥相似一、心房纖顫二、急性肺水腫三、血栓栓塞---少見(jiàn)四、右室衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎—多見(jiàn)六、肺部感染[并發(fā)癥]心瓣膜病4一、急性治療目的是改善心功能，控制肺水腫，為手療作準(zhǔn)備或創(chuàng)造條件外科治療為根本措施(瓣膜置換術(shù)或修補(bǔ)術(shù))

[治療]心瓣膜病4二、慢性1．內(nèi)科治療：①無(wú)癥狀者：a.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱和呼吸道感染b.注意勞逸結(jié)合，定期隨訪②有癥狀者：對(duì)癥治療：應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療心衰，改善心功能，控制心律失常對(duì)有手術(shù)指征者做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

[治療]心瓣膜病4二、慢性2．外科治療：二尖瓣換瓣術(shù)或修補(bǔ)術(shù)無(wú)論是急性或慢性二漏，心功能處于Ⅲ級(jí)以上，或二漏并二窄，以二漏為主的病人

[治療]心瓣膜病4

主動(dòng)脈瓣狹窄(Aorticstenosis)

心瓣膜病4一、先天性：二葉瓣畸形二、風(fēng)心病：多伴有關(guān)閉不全三、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄：鈣化結(jié)節(jié)限制瓣葉活動(dòng)四、其他少見(jiàn)原因(SLE)[病因]心瓣膜病4[病理生理]主窄收縮期左室射血受阻心排血量左室收縮期負(fù)荷增大左室向心性肥厚早期代償無(wú)癥狀晚期左心衰呼吸困難冠脈供血不足+氧耗量增加腦供血不足頭暈、乏力暈厥心絞痛心瓣膜病4一、癥狀(出現(xiàn)晚)

主窄三聯(lián)征：1．呼吸困難(肺淤血)2．心絞痛(心肌缺血)3．暈厥或暈厥先兆

(腦缺血)[臨床表現(xiàn)]心瓣膜病4二、體征

1．心臟體征：視診：心尖搏動(dòng)向左下移位觸診：主動(dòng)脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大聽(tīng)診：S1正常、S2↓，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及粗糙的收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)。2．收縮壓低，脈壓小[臨床表現(xiàn)]心瓣膜病4一、超聲心動(dòng)圖：為確定和定量主動(dòng)脈瓣狹窄的重要方法二、X線檢查：心影正?；蜉p度增大三、心電圖：左室肥厚及心律失常四、心導(dǎo)管術(shù)：當(dāng)UCG不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換術(shù)時(shí)，應(yīng)作此項(xiàng)檢查。[實(shí)驗(yàn)室檢查]心瓣膜病4一、診斷要點(diǎn)1．輕者無(wú)癥狀，中及重度者有呼吸困難、頭暈、暈厥、心絞痛和心律失常，甚至猝死2．心臟典型雜音：主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)3．超聲心動(dòng)圖可確診[診斷與鑒別診斷]心瓣膜病4二、鑒別診斷：

主要需與下列疾病鑒別：心尖區(qū)收縮期雜音疾?。憾?、三漏、室間隔缺損等；胸骨左緣其他收縮期噴射性雜音疾?。喝绶握龋慌c其他左心室流出道梗阻疾病鑒別。[診斷與鑒別診斷]心瓣膜病4一、心律失常：如房顫、室性心律失常、

AVB二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎，少見(jiàn)四、體循環(huán)栓塞，少見(jiàn)五、心力衰竭：主要左心衰[并發(fā)癥]心瓣膜病4一、內(nèi)科治療：1．無(wú)癥狀者：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)心病預(yù)防風(fēng)濕熱。定期復(fù)查：輕度狹窄2年復(fù)查1次，中、重度狹窄6~12個(gè)月復(fù)查1次。2．有癥狀者：在上述處理基礎(chǔ)上，對(duì)癥治療，選擇合理手術(shù)時(shí)間?？剐穆墒С.抗心絞痛c.抗心力衰竭：避免使用擴(kuò)小動(dòng)脈擴(kuò)血管藥，以防血壓過(guò)低，利尿不宜過(guò)度[治療]心瓣膜病4二、外科治療：人工瓣膜置換術(shù)指征：重度狹窄(瓣口面積<0.75cm2或平均壓差>6.7kpa)伴心絞痛、暈厥或心力衰竭2.經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)：效果不及經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)[治療]心瓣膜病4主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(Aorticincompetence)心瓣膜病4[病因]一、慢性：瓣葉病變及主動(dòng)脈根部擴(kuò)張1．瓣葉病變：①風(fēng)濕性：占多數(shù)；②瓣膜粘液樣變性:引起脫垂：③感染性心膜炎；④先天性畸形：二葉主動(dòng)脈瓣常見(jiàn)；⑤強(qiáng)直性脊柱炎心瓣膜病4[病因]一、慢性：瓣葉病變及主動(dòng)脈根部擴(kuò)張2．主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：①梅毒性主動(dòng)脈炎；②Marfan綜合征：a.四肢細(xì)長(zhǎng)；b.晶體脫位；c.升主動(dòng)脈呈梭形瘤樣擴(kuò)張；③特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張；④嚴(yán)重高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化；⑤強(qiáng)直性脊柱炎心瓣膜病4二、急性：1．感染性心內(nèi)膜炎2．創(chuàng)傷3．主動(dòng)脈夾層分離4．人工瓣膜破裂[病因]心瓣膜病4[病理生理]急性舒張期血流從主動(dòng)脈返流入左心室主漏肺淤血、肺水腫

左室容量負(fù)荷增加左室急性擴(kuò)張受限左室舒張壓增高左房壓增高慢性左室容量負(fù)荷增加左室代償離心性肥厚

早期代償

無(wú)癥狀晚期失代償左心功能不全心絞痛心瓣膜病4一、癥狀1．急性：輕者可無(wú)癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰2．慢性：早期可無(wú)癥狀中度以上有心悸、頭頸部搏動(dòng)感心絞痛晚期出現(xiàn)左室衰竭。[臨床表現(xiàn)]心瓣膜病4二、體征：

1.外周血管征：水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、股動(dòng)脈有槍擊者等

2．心臟體征：視診：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性叩診：心濁音區(qū)向左下擴(kuò)大，呈“靴形心”聽(tīng)診：S1↓、S2↓

胸骨左緣第3肋間--嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音重度主漏，心尖部隆隆樣舒張中晚期雜音，

(AustinFlint雜音)[臨床表現(xiàn)]心瓣膜病4一、X線：急性：心影大小正常，肺淤血慢性：左心室擴(kuò)大，可有肺淤血二、超聲心動(dòng)圖多譜