臨床低分子肝素鈉、利伐沙班、前列地爾、依諾肝素鈉、烏司他丁、阿司匹林等聯(lián)合用藥方案預(yù)防骨科術(shù)后深靜脈血栓形成

臨床低分子肝素鈉、利伐沙班、前列地爾、依諾肝素鈉、烏司他丁、阿司匹林等聯(lián)合用藥方案預(yù)防骨科術(shù)后深靜脈血栓形成深靜脈血栓(DVT）是骨科圍術(shù)期治療必須考慮的重大問(wèn)題，目前主要是采用抗凝、抗血小板聚集及溶栓治療為主。傳統(tǒng)低分子肝素鈉在下肢手術(shù)后預(yù)防DVT上占據(jù)十分重要地位，依諾肝素鈉是其中代表性藥物。而新一代Xa因子抑制劑如利伐沙班作為新一代的抗凝藥物，改善以往藥物靶點(diǎn)不明確、監(jiān)測(cè)程序繁瑣、藥效穩(wěn)定性差的缺點(diǎn)，越來(lái)越得到臨床青睞。低分子肝素鈉+利伐沙班髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)前臨床治療髖關(guān)節(jié)疾患的有效手段。但是DVT是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)45%-57%。如果血栓脫落可能會(huì)造成如肺栓塞、心肌梗死、腦梗死等靶器官的衰竭壞死。目前用于預(yù)防DVT的藥物較多，但是尚未有明確定論何種藥物或者聯(lián)合用藥預(yù)防DVT形成的效果最好，而且用藥方案之間仍缺乏對(duì)比性研究。利伐沙班聯(lián)合低分子肝素鈉，可促進(jìn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的血液循環(huán)，并對(duì)下肢靜脈血栓產(chǎn)生較好的預(yù)防效果，同時(shí)對(duì)生活質(zhì)量的提高與髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有顯著的作用；認(rèn)為本方案是預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT形成的安全有效方法。顯著優(yōu)于單用低分子肝素鈉的對(duì)照組。用藥方法：術(shù)后12h實(shí)施抗凝治療，并開(kāi)展為期3d的抗生素治療。對(duì)照組術(shù)前12h開(kāi)始給低分子肝素鈉，1次/d，皮下注射4000AxaIU(0.4mL)。觀察組在此基礎(chǔ)上加服利伐沙班片10mg，1次/d。用藥10d后評(píng)估療效。低分子肝素鈉聯(lián)合利伐沙班能夠改善下肢骨折患者凝血功能和感染指標(biāo)，預(yù)防下肢DVT形成，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[8]；腰椎骨折術(shù)后患者應(yīng)用低分子肝素鈣聯(lián)合利伐沙班治療可有效降低

DVT發(fā)生率，值得推廣。低分子肝素鈣+前列地爾低分子肝素鈣在臨床上廣泛用于血栓或栓塞性疾病的預(yù)防，也用于治療已經(jīng)形成的DVT。其作為一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗栓劑，其抗栓作用強(qiáng)，出血不良反應(yīng)少，半衰期長(zhǎng)。前列地爾是一種具有多種生物活性的強(qiáng)大血管擴(kuò)張劑，并且利用其靶向作用有效發(fā)揮出擴(kuò)張血管的功能。能夠調(diào)節(jié)腺苷酸環(huán)化酶和磷酸二脂酶活性促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增加，從而起到激活依賴環(huán)磷酸腺苷的一系列蛋白激酶使血管擴(kuò)張，其制劑在脂微球的屏障保護(hù)下，明顯減少了前列地爾對(duì)血管的刺激和炎性反應(yīng)。針對(duì)進(jìn)入創(chuàng)傷骨科接受下肢骨折手術(shù)的患者采用低分子肝素鈣聯(lián)合前列地爾可有效預(yù)防下肢DVT的發(fā)生，改善血管內(nèi)皮功能，顯著優(yōu)于單用低分子肝素鈣的對(duì)照組。用藥方法：對(duì)照組采用低分子肝素鈣于入院當(dāng)天在患者腹部皮下注射，1次/d，0.4ml（4100IU)/次，術(shù)前12h停藥。術(shù)后12h開(kāi)始皮下注射，至術(shù)后12d。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合前列地爾加液靜滴，2ml（10μg）/次，1次/d，術(shù)前12h停藥。術(shù)后12h開(kāi)始靜滴，至術(shù)后12d。在全髖置換術(shù)患者圍手術(shù)期，應(yīng)用低分子肝素鈣聯(lián)合前列地爾治療對(duì)預(yù)防下肢DVT發(fā)生的作用并不優(yōu)于單用低分子肝素鈣，但能更顯著降低血清D二聚體水平，且不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不影響患者的血紅蛋白水平，說(shuō)明在降低血液高凝狀態(tài)方面，聯(lián)合使用低分子肝素鈣及前列地爾可能較單獨(dú)使用低分子肝素鈣更優(yōu)。依諾肝素鈉+烏司他丁依諾肝素鈉可與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，從而抑制抗凝血酶Ⅲ的活性，抑制血管內(nèi)血栓的形成，且依諾肝素鈉可促進(jìn)組織纖維溶酶原激活物的釋放，加速血栓的溶解和吸收，同時(shí)，依諾肝素鈉還可以保護(hù)血管內(nèi)皮，減少血栓的形成，但單用依諾肝素鈉對(duì)DVT形成情況的改善不夠理想。烏司他丁可抑制多種酶的糖蛋白，對(duì)凝血酶產(chǎn)生抑制作用，對(duì)深DVT具有較好的治療作用；且烏司他丁可抑制心肌抑制因子及炎性因子的產(chǎn)生，改善患者的血流循環(huán)，避免局部凝血因子聚集，降低血栓形成及擴(kuò)大，改善患者預(yù)后。烏司他丁聯(lián)合依諾肝素鈉可調(diào)節(jié)術(shù)后骨骼的形成和重建，預(yù)防骨科手術(shù)后DVT的形成，具有較好的治療效果，顯著優(yōu)于單用依諾肝素鈉。依諾肝素鈉聯(lián)合烏司他丁能有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的形成，且安全性較高。用藥方法：患者術(shù)后均使用抗生素靜滴3d，對(duì)照組在術(shù)后12h后用注射用依諾肝素鈉4000Ｕ皮下注射，1次/ｄ；觀察組在此基礎(chǔ)上用烏司他丁5000Ｕ/Kg加500mL輸液靜滴，３次/ｄ。治療３周，隨訪６個(gè)月。利伐沙班+阿司匹林阿司匹林是經(jīng)典口服抗凝藥。急性期髖部骨折圍術(shù)期患者采用小劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林能夠有效提高抗凝效果，降低術(shù)后DVT發(fā)生率，且對(duì)患者凝血功能、血小板無(wú)明顯影響，不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。用藥方法：急性期髖部骨折圍術(shù)期患者對(duì)照組術(shù)后口服阿司匹林25～50mg，１次/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服小劑量利伐沙班10mg，１次/d。治療4周評(píng)估療效。低分子肝素鈣+阿司匹林阿司匹林聯(lián)合低分子肝素鈣在四肢骨折患者圍術(shù)期應(yīng)用效果較好，可通過(guò)改善患者血小板、血紅蛋白與D-二聚體水平，進(jìn)而避免下肢DVT形成，顯著優(yōu)于單用低分子肝素鈣的對(duì)照組。用藥方法：對(duì)照組應(yīng)用低分子肝素鈣(0.4mL:4000IU)0.4mL腹部皮下注射，1次/d，治療時(shí)間為手術(shù)前2h與手術(shù)后1~7d。觀察組在此基礎(chǔ)上加服阿司匹林300mg，1次/d，治療時(shí)間為手術(shù)前與手術(shù)后1~7d。低分子肝素鈣+雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫對(duì)磷酸二酯酶具有抑制作用，可通過(guò)這一可逆的抑制作用增加血小板中的血小板反應(yīng)抑制劑-環(huán)磷酸腺苷水平，達(dá)到抗凝效果；此外，雙嘧達(dá)莫還可增強(qiáng)抗血栓物質(zhì)前列環(huán)素的活性、激活腺酸苷環(huán)化酶、抑制血小板的強(qiáng)力激動(dòng)劑血栓烷素A2的形成等。從以上幾個(gè)方面發(fā)揮抗血栓功效。臨床治療結(jié)果顯示，低分子肝素鈣聯(lián)合雙嘧達(dá)莫能夠改善下肢骨折患者術(shù)后患肢腫脹、凝血功