治療承諾協(xié)議書

2024版治療承諾協(xié)議書合同編號(hào)：__________名稱：____________________地址：____________________法定代表人：________________聯(lián)系電話：________________電子郵箱：________________名稱：____________________地址：____________________法定代表人：________________聯(lián)系電話：________________電子郵箱：________________鑒于：1.甲方為患者，乙方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲方愿意接受乙方提供的治療服務(wù)，乙方愿意為甲方提供治療服務(wù)；2.雙方本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成一致，簽訂本協(xié)議。第一條治療服務(wù)內(nèi)容1.1乙方根據(jù)甲方的病情，為甲方提供______治療服務(wù)，包括但不限于______、______、______等。1.2乙方應(yīng)按照醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)法律法規(guī)，確保治療服務(wù)的質(zhì)量和安全。第二條治療時(shí)間及地點(diǎn)2.1本協(xié)議的治療時(shí)間為______年______月______日至______年______月______日，如雙方同意續(xù)約，應(yīng)簽訂書面續(xù)約協(xié)議。2.2治療地點(diǎn)為乙方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體地址為____________________。第三條治療費(fèi)用及支付方式3.1本協(xié)議的治療費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元整（大寫：____________________元整）。3.2甲方應(yīng)按照乙方確定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，支付治療費(fèi)用。3.3甲方支付治療費(fèi)用的方式為：______預(yù)付______分期支付______其他方式（請(qǐng)具體說明）第四條雙方義務(wù)4.1甲方義務(wù)（1）按照乙方要求，提供真實(shí)的病情資料，如有隱瞞或虛假陳述，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任；（2）按照乙方確定的治療方案和時(shí)間，積極參與治療；（3）按時(shí)支付治療費(fèi)用，如甲方逾期支付，應(yīng)支付滯納金，具體金額雙方協(xié)商確定。4.2乙方義務(wù)（1）按照醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)法律法規(guī)，為甲方提供合格的診療服務(wù)；（2）尊重甲方的隱私權(quán)，保護(hù)甲方的個(gè)人信息；（3）如乙方因過失導(dǎo)致甲方遭受損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。第五條違約責(zé)任5.1任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行或者造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金金額雙方協(xié)商確定。5.2如乙方在治療過程中出現(xiàn)過失，導(dǎo)致甲方遭受損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（簽名）：_______________日期：______年______月______日乙方（蓋章）：_______________日期：______年______月______日多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明1.1甲方指定治療方案：甲方有權(quán)根據(jù)自身病情，選擇合適的治療方案。乙方應(yīng)充分尊重甲方的選擇，并提供相應(yīng)的治療服務(wù)。如乙方認(rèn)為甲方的選擇存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)告知甲方，由甲方?jīng)Q定是否繼續(xù)執(zhí)行。1.2甲方知情同意：甲方有權(quán)了解并同意乙方的治療計(jì)劃、治療方法、可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。乙方應(yīng)在治療前向甲方詳細(xì)說明，并取得甲方的書面同意。1.3甲方隱私保護(hù)：乙方應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)甲方的隱私權(quán)，不得泄露甲方的病情資料及個(gè)人信息。如乙方違反此約定，造成甲方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。1.4甲方變更權(quán)：甲方有權(quán)在治療過程中，根據(jù)自身病情變化，要求變更治療方案。乙方應(yīng)根據(jù)甲方的要求，及時(shí)調(diào)整治療方案。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明2.1乙方專業(yè)義務(wù)：乙方應(yīng)具備專業(yè)的醫(yī)療水平，為甲方提供合格的診療服務(wù)。如乙方因過失導(dǎo)致甲方遭受損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.2乙方服務(wù)質(zhì)量：乙方應(yīng)確保治療服務(wù)的質(zhì)量和安全，遵守醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)法律法規(guī)。如乙方違反此約定，造成甲方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.3乙方續(xù)約權(quán)：在本協(xié)議治療期限屆滿前，乙方有權(quán)根據(jù)甲方病情及治療效果，提出續(xù)約申請(qǐng)。如甲方同意續(xù)約，雙方應(yīng)簽訂書面續(xù)約協(xié)議。2.4乙方知情同意：乙方有權(quán)了解甲方的病情、治療經(jīng)歷及既往病史。甲方應(yīng)對(duì)乙方提供的信息真實(shí)性負(fù)責(zé)。如甲方隱瞞或虛假陳述，造成乙方損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明3.1第三方中介職責(zé)：如本協(xié)議涉及第三方中介，中介方應(yīng)負(fù)責(zé)協(xié)助甲方和乙方達(dá)成協(xié)議，并提供相關(guān)的咨詢服務(wù)。中介方應(yīng)遵守誠信原則，不得收取任何不正當(dāng)利益。3.2第三方中介費(fèi)用：中介方有權(quán)根據(jù)雙方協(xié)議收取中介費(fèi)用。中介費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)和支付方式應(yīng)在協(xié)議中明確。3.3第三方中介責(zé)任：中介方應(yīng)對(duì)甲方和乙方提供的信息保密，不得泄露任何一方的重要信息。如中介方違反此約定，造成甲方或乙方損失的，中介方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.4第三方中介退出：如中介方在協(xié)議履行過程中出現(xiàn)嚴(yán)重違約行為，甲方和乙方均有權(quán)要求中介方立即退出。中介方應(yīng)在接到退出通知后，立即停止相關(guān)服務(wù)。一、附件列表：1.甲方病情資料2.乙方治療方案及計(jì)劃3.甲方同意書4.乙方專業(yè)資質(zhì)證明5.治療服務(wù)質(zhì)量證明6.第三方中介服務(wù)協(xié)議7.中介費(fèi)用支付證明8.治療費(fèi)用支付記錄9.治療記錄和病歷10.續(xù)約協(xié)議（如有）二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方違約行為：未按時(shí)支付治療費(fèi)用提供虛假病情資料未按照約定參與治療2.乙方違約行為：未按照約定提供治療服務(wù)治療服務(wù)質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)未保護(hù)甲方隱私權(quán)未及時(shí)告知甲方治療風(fēng)險(xiǎn)3.第三方中介違約行為：未協(xié)助甲方和乙方達(dá)成協(xié)議泄露甲方或乙方重要信息收取不正當(dāng)利益未按約定提供咨詢服務(wù)三、法律名詞及解釋：1.甲方：指接受乙方治療服務(wù)的患者。2.乙方：指提供治療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.第三方中介：指協(xié)助甲方和乙方達(dá)成協(xié)議的中介機(jī)構(gòu)。4.治療費(fèi)用：指甲方為獲得乙方治療服務(wù)所支付的費(fèi)用。5.違約金：指一方違約時(shí)，根據(jù)協(xié)議約定向另一方支付的賠償金。6.賠償責(zé)任：指因一方違約導(dǎo)致對(duì)方損失時(shí)，違約方應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按時(shí)支付治療費(fèi)用：乙方應(yīng)及時(shí)提醒甲方支付費(fèi)用。乙方可以依法收取滯納金。2.乙方未按照約定提供治療服務(wù)：甲方有權(quán)要求乙方履行合同。甲方可以要求乙方賠償損失。3.第三方中介泄露信息：甲方和乙方有權(quán)要求中介停止泄露并賠償損失。甲方和乙方可以解除與中介的協(xié)議。4.治療過程中出現(xiàn)意外：乙方應(yīng)立即采取措施避免損失擴(kuò)大。乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方并共同商討解決方案。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為患者，乙方為醫(yī)療