難治性痛風(fēng)急性期治療新的選擇

難治性痛風(fēng)急性期治療新的選擇

病史介紹1患者朱XX，男，43歲2主訴“反復(fù)關(guān)節(jié)紅腫熱痛8年，加重1月”入院38前，患者飲酒后出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛難忍，伴有活動受限，于外院查血尿酸偏高，診斷痛風(fēng)，給予秋水仙堿、強的松、美洛昔康等藥物治療，癥狀緩解。病史介紹

患者癥狀緩解后未服藥，未降尿酸治療，關(guān)節(jié)腫痛癥狀反復(fù)，并逐漸累及雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)，并逐漸出現(xiàn)雙足第一跖趾關(guān)節(jié)、雙手近端指間關(guān)節(jié)痛風(fēng)石形成。患者關(guān)節(jié)癥狀發(fā)作時自行服用別嘌呤醇、激素治療，癥狀緩解后停藥。4月前再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛，并有黑便，于外院診斷痛風(fēng)及消化道出血，給予止痛治療后好轉(zhuǎn)。1月前再次出現(xiàn)左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)紅腫熱痛，伴活動受限，以痛風(fēng)收入我科。既往史高血壓10年糖尿病8年，口服降糖藥降血糖，血糖控制不佳4月前有消化道出血病史，未行胃鏡檢查

入院查體血壓176/112mmhg，體型肥胖，貧血貌，神清合作口腔無潰瘍、面部無紅斑心肺腹未見明顯異常左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)紅腫，局部皮溫高，壓痛明顯，雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、雙手近端之間關(guān)節(jié)及右肘關(guān)節(jié)可見痛風(fēng)石形成

輔助檢查檢查項目結(jié)果血常規(guī)HGB62g/L，白細胞血小板正常肝腎功AST89U/L,ALT100U/L,肌酐232umol/L，尿酸728umol/L，尿素氮12.1mmol/L，血糖28.1mmol/L，甘油三脂、低密度脂蛋白、膽固醇偏高免疫全套、感染篩查陰性大便隱血血沉CRP陽性88mm/h58mg/L

轉(zhuǎn)入完善輔助檢查檢查項目結(jié)果上腹彩超中度脂肪肝泌尿系彩超雙腎多發(fā)結(jié)石，左腎體積縮小頸動脈彩超雙側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊形成雙足雙膝及雙腕關(guān)節(jié)彩超胃鏡檢查雙足可見多發(fā)尿酸鹽沉積，右膝關(guān)節(jié)局部可見尿酸鹽結(jié)晶，雙腕關(guān)節(jié)積液胃小彎出可見一小潰瘍診斷1、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，并1）痛風(fēng)性腎病，慢性腎功不全，氮質(zhì)血癥期2）雙腎多發(fā)結(jié)石3）痛風(fēng)石形成2、高血壓病3級，極高危3、2型糖尿病4、胃潰瘍5、雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成6、高脂血癥7、脂肪肝

治療泮托拉唑40mgivgtt，秋水仙堿0.5mgbid，地塞米松5mgivqd，塞來昔布0.2bid，胰島素持續(xù)泵入，阿托伐他汀鈣20mgqn，坎地沙坦8mgqd、氨氯地平5mgqd

治療矛盾：激素加量，血糖控制困難，胃潰瘍，血壓新的嘗試？

關(guān)節(jié)紅腫熱痛緩解不明顯，強痛定血糖持續(xù)控制不佳

下一步治療IL-1拮抗劑無此藥TNF制劑短期、經(jīng)濟、實惠益賽普

在繼續(xù)給予泮托拉唑40mgivgtt，秋水仙堿0.5mgbid，地塞米松5mgivqd，塞來昔布0.2bid，胰島素持續(xù)泵入，阿托伐他汀鈣20mgqn，坎地沙坦8mgqd、氨氯地平5mgqd的同時，給予益賽普12.5mgst皮下注射，2天后再次給予12.5mg皮下注射，第二次注射后關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯減輕，復(fù)查CRP44mg/L，ESR50mm/h益賽普顯神效

療效確切第一次注射后第二天，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕第二次注射后關(guān)節(jié)紅腫熱痛逐漸消退，有輕微隱痛因疼痛緩解，未再繼續(xù)使用益賽普難治性痛風(fēng)

refractorygout定義：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作數(shù)年后、出現(xiàn)慢性多發(fā)性、破壞性關(guān)節(jié)炎伴痛風(fēng)石形成和(或)尿酸性腎結(jié)石，常規(guī)量降尿酸藥難以使血尿酸達標(biāo)的痛風(fēng)。范圍：頑固性高尿酸血癥頻繁復(fù)發(fā)慢性滑膜炎癥多發(fā)進展性痛風(fēng)石痛風(fēng)性腎病Mokudaetal.SAGEOpenMedicalCaseReports.2014(2):1-6難治性痛風(fēng)

refractorygout定義：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作數(shù)年后、出現(xiàn)慢性多發(fā)性、破壞性關(guān)節(jié)炎伴痛風(fēng)石形成和(或)尿酸性腎結(jié)石，常規(guī)降降尿酸藥難以使血尿酸達標(biāo)的痛風(fēng)。范圍：頑固性高尿酸血癥頻繁復(fù)發(fā)慢性滑膜炎癥多發(fā)進展性痛風(fēng)石痛風(fēng)性腎病Mokudaetal.SAGEOpenMedicalCaseReports.2014(2):1-6

治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎2012ACR:急性痛風(fēng)發(fā)病后24小時內(nèi)，應(yīng)該給與藥物治療2012ACR指南推薦急性發(fā)作期一線藥物有：

-非甾體抗炎藥（NSAIDs)

-糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)

-秋水仙堿(colchicine)對于嚴(yán)重以及頑固的病例，可以聯(lián)合使用，采用激素＋秋水仙堿；NSAIDs＋秋水仙堿2012，ACR痛風(fēng)臨床診治指南難治性痛風(fēng)中的慢性炎癥TNFα?。。。難治性痛風(fēng)

refractorygout定義：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作數(shù)年后、出現(xiàn)慢性多發(fā)性、破壞性關(guān)節(jié)炎伴痛風(fēng)石形成和(或)尿酸性腎結(jié)石，常規(guī)量降尿酸藥難以使血尿酸達標(biāo)的痛風(fēng)。Mokudaetal.SAGEOpenMedicalCaseReports.2014(2):1-6

難治性痛風(fēng)急性發(fā)作的治療一線藥物：NSAIDs、秋水仙堿和激素。二線藥物：阿片類麻醉藥、抗IL-1制劑。難治性痛風(fēng)石性痛風(fēng)經(jīng)一線藥物能控制痛風(fēng)的急性發(fā)作痛風(fēng)急性發(fā)作頻繁的患者：一線藥物治療仍然不緩解一線藥物不能耐受（除了激素依賴外，長期使用激素導(dǎo)致體重增加、血糖難以控制），可參照使用生物制劑?？筎NFα制劑也能有效緩解對常規(guī)藥物治療反應(yīng)不好的難治性痛風(fēng)患者痛風(fēng)急性發(fā)作，但要嚴(yán)格把握