醫(yī)療質量與安全持續(xù)改進實施方案

———醫(yī)療質量與安全持續(xù)改進實施方案目的：為保證我院醫(yī)療質量持續(xù)健康快速發(fā)展，特制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案，以便正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。范圍：全院各科室1.健全院科兩級質量管理組織1.1醫(yī)療質量與安全管理委員會：由院長為主任、分管院長為副主任、醫(yī)務科、護理部（院感）及臨床、醫(yī)技科、藥劑科室主任為成員，委員會下設：質控辦設在醫(yī)務科，分管院長為質控辦主任，醫(yī)務科、護理部、院感科相關人員為成員。負責執(zhí)行委員會會議決定事項，承辦委員會日常事務工作，行使委員會權益。其職責為：1.1.1在院長領導下，依據(jù)有關法律、法規(guī)、標準，結合本院實際，修訂和完善醫(yī)療、護理、院感質量考核標準。1.1.2每季度依據(jù)質量考核標準對全院醫(yī)療、護理、院感質量進行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)提高。1.1.3檢查和指導各科醫(yī)療、護理、院感質量管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實質量管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。1.1.4開展醫(yī)護人員質量意識教育，對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質量管理教育。1.1.5每季度組織臨床醫(yī)技類科室對醫(yī)療、護理、院感質量問題進行分析研討，及時向院領導及有關部門反饋，提出提高質量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。1.2科室成立質量管理小組：由科主任、護士長和科室其他高年資相關醫(yī)護人員3-6人組成，其職責為：1.2.1科室質量管理小組是醫(yī)療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量與安全的第一責任人。1.2.2按照質控辦醫(yī)療質量考核標準對本科室醫(yī)療質量進行經(jīng)常性自查。1.2.3檢查本科室質量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、衛(wèi)生院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。1.2.4依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤。1.2.5定期向質控辦報告本科室醫(yī)療質量管理工作情況以及對加強醫(yī)療質量管理控制工作的意見和建議。1.2.6每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。2.醫(yī)療質量管理方式2.1科室質控：即實時質控，由各科室質控小組自行進行自查質控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。2.2院級質控：2.2.1專項質控：由質控辦每月不定期開展1次目標為住院病歷、單病種質量、醫(yī)療缺陷、傳染病報告等專項醫(yī)療質量進行動態(tài)質控；不定期對重點問題進行督查。2.2.2季度質控：質控辦病案質量、各種統(tǒng)計指標、院內感染指標、滿意度等，對科級監(jiān)控情況進行匯總、評價；3.醫(yī)療質量管理的具體措施3.1針對衛(wèi)生院制定的各項制度進行醫(yī)療質量管理科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。3.2落實和檢查《首診負責制》《三級醫(yī)師查房制度》《危重病人管理制度》落實和檢查《首診負責制》《三級醫(yī)師查房制度》《危重病人管理制度》《交接班制度》《會診制度》《轉院、轉科、轉床制度》《臨床輸血管理制度》等核心制度。3.3對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控；落實和檢查有關病案各項制度：《病歷書寫基本規(guī)范》《護理文件書寫制度》《病案管理制度》等。3.4落實和檢查《分級護理制度》、護理核心制度情況；3.5合理用藥情況：《抗感染藥物使用管理規(guī)定》《多重耐藥菌管理制度》及有關抗菌藥物臨床應用整治的各項相關指標的落實情況等。3.6圍術期病人及危重病人管理：落實和檢查《圍手術病人管理制度》，《手術管理制度》《麻醉管理制度》《危重病人管理制度》、落實和檢查《高風險診療技術管理辦法》和《病人知情同意操作規(guī)定》的執(zhí)行情況。3.7有效防范、控制醫(yī)療風險：《查對制度》《危急值報告制度》及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量安全隱患；落實《不良事件管理制度》和《醫(yī)療事故防范及處理預案》等。3.8加強院感指標的達標：落實和檢查《衛(wèi)生院感染控制制度》《衛(wèi)生院感染報告與監(jiān)測制度》《突發(fā)衛(wèi)生院感染爆發(fā)報告、處置制度》等。3.9加強傳染病的及時報告：落實和檢查《傳染病管理制度》。4.建立完善的診療質量評價和反饋機制，持續(xù)改進醫(yī)療質量。4.1現(xiàn)場反饋和處理：在平時專項質控中，質控辦及時對發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯誤進行指出并提出整改措施，科室及時整改糾正。4.2科室每月召開一次醫(yī)療質量與安全分析會：由科室主任主持，對自控開展的情況進行通報，結合質控辦下達的整改意見進行分析，進行整改。4.3質控辦每季度召開一次醫(yī)療質量與安全通報會：由質控辦組織醫(yī)務科