護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

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第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、確立護理管理組織體系

評審方法

評審

評審標準評審要點查閱資料追蹤與訪談實地查看與考

結(jié)果

核

5.1.1院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實

到位。

5.1.1.1有在[C]1、醫(yī)院護理管理組織架1、訪談主管院長護理管

院長（或副院1、有在院長（或副院長）領(lǐng)構(gòu)。理的組織體系運行情況，

長）領(lǐng)導下的導下的護理組織管理體系，定2、護理管理崗位人員配護理發(fā)展的近期目標。

護理組織管理期專題研究護理管理工作，實置。2、訪談護理部主任醫(yī)院

體系，對護理施目標管理。支持、保障護理管理體系

工作實施目標2、按照標準配置各層次護理3、各層次護理管理人員有效運行的政策、措施。

管理。管理崗位和人員，崗位職責明崗位職責、管理目標與3、訪談護士長，醫(yī)院各

確?？己擞涗?。級管理目標的考核情況。

【B】符合“C”，并

落實崗位職責和管理目標，對

各層次護理管理者有考核。

【A】符合“B”，并

護理管理體系有效運行。

5.1.1.2醫(yī)院[C]

有護理工作中1、有護理工作中長期規(guī)劃、1、醫(yī)院總體規(guī)劃、護理1、訪談護理部主任，對

長期規(guī)劃、年年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和工作中長期規(guī)劃、年度規(guī)劃、計劃的執(zhí)行情況。

度計劃和年度護理發(fā)展方向一致。計劃和總結(jié)。2、訪談護士長和護士，

總結(jié)。2、相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃對計劃主要內(nèi)容知曉和

的主要內(nèi)容。落實情況。

【B】符合“C”，并

有措施保障落實護理工作中

長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃2、實施規(guī)劃和計劃的追

并有總結(jié)。蹤、分析與效果評價記

【A】符合“B”，并錄。

有對規(guī)劃和計劃落實情況的

追蹤分析，持續(xù)改進護理工

作。

評審方法

評審

評審標準評審要點查閱資料追蹤與訪談實地查看與考

結(jié)果

核

5.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管

理工作。

5.1.2.1執(zhí)行[C]

三級（醫(yī)院-科有建立護理垂直管理體系的1、三級護理管理人員任1、訪談院長關(guān)于護理管

室-病區(qū)）護理工作方案，逐步實行三級（醫(yī)職條件、選拔程序和任理體系建立及運行情況，

管理組織體院-科室-病區(qū)）護理管理。命文件。以及醫(yī)院對保障護理工

系?！綛】符合“C”，并作有效運行的措施。

三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理2、訪談護理部主任，三

管理組織體系完善，有效運級管理組織的人員分工

行。和職責。

【A】符合“B”，并

與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)2、醫(yī)院的院務會、院長

席會議或其他協(xié)調(diào)機制。查房、行政例會等多部

門協(xié)調(diào)護理管理有效運

行的資料。

5.1.2.2按照[C]

《護士條例》1、按照《護士條例》的規(guī)定，1、護理人員執(zhí)業(yè)管理相訪談護士,執(zhí)業(yè)和準入制

的規(guī)定，實施制定相關(guān)制度，實施護理管理關(guān)制度和護理人員依法度中相關(guān)內(nèi)容知曉與落

護理管理工工作。準入的管理規(guī)定。實情況。

作。2、依法執(zhí)行護理人員準入管

理。

【B】符合“C”，并

主管部門對《護士條例》執(zhí)行2、護理部對落實《護士

及制度落實情況的監(jiān)督檢查。條例》和護理管理制度

【A】符合“B”，并的記錄和效果評價。

對落實情況進行追蹤與成效

評價，有持續(xù)改進。

5.1.3實施護理人員分級管理，病房實施責任制整體護理工作模式，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供

全面、全程的責任制護理措施。

評審方法

評審

評審標準評審要點查閱資料追蹤與訪談實地查看與考

結(jié)果

核

5.1.3.1實施[C]

護理人員分級1、實施護理人員分層級管理，1、護理人員分級管理的

管理，落實崗制定與落實護理崗位職責。規(guī)定和崗位職責。

位責任制，明2、護理人員知曉本部門、本訪談不同層級護士，對本實地查看2個

確臨床護理內(nèi)崗位的職責要求。部門、本崗位的職責知曉護理單元護士

涵及工作規(guī)3、有統(tǒng)一管理的護理人員分2、護理人員分級管理檔情況。的崗位分級管

范。級管理檔案。案。理落實情況。

【B】符合,并

1、護理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。

2、科室能定期自查、分析、整3、科室落實分級管理和

改。崗位職責的資料。

3、主管部門履行監(jiān)管職責，4、護理部落實分級管理

有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和崗位職責檢查、分析、

和整改意見。反饋及整改記錄。

【A】符合“B”，并

分級管理落實有效，護理工作5、數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，分

持續(xù)改進有成效。級管理落實有效，護理

工作持續(xù)改進有成效。

5.1.4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

5.1.4.1實行[C]

護理目標管理1、有全院護理管理目標及各1、醫(yī)院護理管理目標與

責任制、崗位項護理標準并實施。護理標準。

職責明確。2、相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并訪談護理部主任、護士長

履行職責。2、科護士長、護士長護及護士，對護理管理目標抽查2項護理

【B】符合“C”，并理管理目標與工作記及各項護理標準知曉與標準的執(zhí)行情

1、科護士長負責落實本科護理錄。落實情況。況。

管理目標及并按標準實施護理3、護理部對護理管理目

管理。標、護理質(zhì)量的檢查、

2、主管部門對科室護理管理目分析、反饋、整改及效

標、護理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢果評價記錄。

查、評價、分析、反饋，有整

改措施。

【A】符合“B”，并

評審方法

評審

評審標準評審要點查閱資料追蹤與訪談實地查看與考

結(jié)果

核

對護理管理目標及各項護理

標準落實情況有追蹤和成效

評價，有持續(xù)改進。

5.1.4.2落實[C]

護理常規(guī)、操1、有護理常規(guī)和操作規(guī)范并1、護理核心制度、護理

作規(guī)程等，有及時修訂。常規(guī)和操作規(guī)范及修訂

相應的監(jiān)督與2、對護理核心制度（分級護記錄。1、訪談不同護理單元、

協(xié)調(diào)機制。理、查對、交接班、安全輸血不同層級的護士,對護理

等制度）和崗位職責有培訓、2、護理核心制度的培常規(guī)、操作規(guī)范和核心制

考核。訓、考核記錄。度知曉及落實情況。

3、相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)

容并執(zhí)行。

【B】符合“C”，并3、護士長對護理常規(guī)、

1、護理單元對護理常規(guī)、操操作規(guī)程、護理核心制

作規(guī)程、護理核心制度落實情度落實情況的自查、分

況有自查、分析、析、反饋及整改記錄。2、抽2項核心制度，追

反饋及整改。4、護理部的檢查、分析、蹤落實過程。

2、主管部門履行監(jiān)管職責，反饋、整改與效果評價

有定期檢查、分析、反饋，有記錄。

改進措施。

【A】符合“B”，并5、持續(xù)改進的數(shù)據(jù)資料

按照《臨床護理實踐指南》，與實例。

完善護理常規(guī)、操作規(guī)程、護

理核心制度落實好，持續(xù)改進

有成效。

評審方法

評審

評審標準評審要點查閱資料追蹤與訪談實地查看與考

結(jié)果

核

5.1.4.3護理[C]

單元有?？谱o1、各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)1、各護理單元專科護理

理常規(guī)，具有性和適用性的?？谱o理常規(guī)。常規(guī)。1、現(xiàn)場查看2

專業(yè)性、適用2、護理人員掌握本專業(yè)的專訪談不同護理單元、不同例患者的專科

性。科護理常規(guī)并執(zhí)行。層級護士,對本專業(yè)的專護理情況。

【B】符合“C”，并科護理常規(guī)知曉與落實2、現(xiàn)場查看新

在實施專科護理常規(guī)過程中，情況。項目、新技術(shù)專

定期補充、修改與完善。2、科室定期補充、修改科護理情況。

【A】符合“B”，并和完善?？谱o理常規(guī)的

1、?？谱o理落實好。記錄。

2、對開展的新項目、新技術(shù)

有相應的專科護理常規(guī)補充3、醫(yī)院開展的新項目、

和完善。新技術(shù)相應?？谱o理常

規(guī)。

5.1.4.4能提[C]

供體現(xiàn)適時修1、有修訂制度、職責、常規(guī)1、護理制度、職責和護

訂并有修訂標等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。理常規(guī)等文件修訂的規(guī)

識的護理制2、修訂后的文件，有試行一定與程序。

度，修訂部分修改一批準一培訓一執(zhí)行的2、修訂護理制度、職責

均遵守相關(guān)法程序。并有修訂標識。和常規(guī)及修訂標識等原訪談相關(guān)人員，對修訂后

律、法規(guī)和規(guī)【B】符合“C”，并始資料。的相關(guān)制度內(nèi)容和修訂

,Vz*.

早。1、相關(guān)護理管理人員知曉修程序的知曉情況。

訂規(guī)定與程序。

2、護理人員知曉修訂后的相

關(guān)制度。

【A】符合“B”，并3、主管部門對修訂后護

對修訂后制度的執(zhí)行情況有理制度、職責、常規(guī)執(zhí)

追蹤與評價，持續(xù)改進有成行情況的追蹤、評價記

效。錄，以及實現(xiàn)持續(xù)改進

的數(shù)據(jù)與實例。

評審方法

評審

評審標準評審要點查閱資料追蹤與訪談實地查看與考

結(jié)果

核

5.1.4.5定期[C]

開展護理管理1、有護理管理制度培訓計劃1、護理管理制度培訓計訪談護士接受護理管理

制度的培訓，并落實。劃與培訓資料。制度培訓情況。

有培訓記錄。2、護理人員掌握相關(guān)護理管

理制度。

[B]符合“C”，并2、主管部門對護理管理

主管部門對培訓落實情況有制度培訓情況的檢查、

檢查和督促。督導記錄。

【A】符合“B”，并

對培訓后的效果情況，有追蹤3、追蹤評價記錄和實現(xiàn)

與評價，有持續(xù)改進。持續(xù)改進的數(shù)據(jù)與實

例。

二、護理人力資源管理

評審方法評審

評審標準評審要點

查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核結(jié)果

5.2.1有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。

5.2.1.1有護理人員[C]

管理規(guī)定，對各項護理1、有適合醫(yī)院實際情況的護理人1、護理人員管理規(guī)定、護理崗

工作有統(tǒng)一、明確的崗員管理規(guī)定、崗位職責和工作標位職責、工作標準。訪談不同科室、不同層級

位職責和工作標準，有準。的護士，對本崗位的人員

考評和監(jiān)督。2、相關(guān)人員知曉本部門、本崗位資質(zhì)與履職要求知曉情

的人員資質(zhì)與履職要求。況，以及與本職工作的符

【B】符合“C”，并2、護理部和人事科對護理人員合情況。

1、各護理崗位人員符合相關(guān)崗位績效考核規(guī)定及考核記錄。

職責和工作標準的要求。

2、主管部門定期對護理人員的工

作進行績效考核，包括工作數(shù)量、

工作質(zhì)量等內(nèi)容。

【A】符合“B”，并

對護理人員管理工作有追蹤和評

價，持續(xù)改進有成效。

評審方法評審

評審標準評審要點

查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核結(jié)果

5.2.1.2對各級護理[C]

人員資質(zhì)進行嚴格審1、有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定1、護理人員資質(zhì)審核（包括護

核。與程序，并執(zhí)行。士注冊、專業(yè)技術(shù)職稱資質(zhì)、護訪談護士，對資質(zhì)審核規(guī)

2、相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與理能級分層資質(zhì)、?？谱o士和特定、程序知曉情況。

履職要求。殊崗位護士資質(zhì)等）的規(guī)定、程抽查不同級別病

【B】符合“C”，并序與審核資料.人的責任護士資

1、相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的質(zhì)。

要求。

2、主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。2、主管部門對護理崗位人員資

【A】符合“B”，并質(zhì)審核、變更等情況的監(jiān)督、檢

對護理人員資質(zhì)審核管理中存在查與處置記錄/檔案。

的問題與缺陷，有追蹤和評價，持

續(xù)改進有成效。

評審方法評審

評審標準評審要點

查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核結(jié)果

5.2,1.3有聘用護理[C]

人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能1、有聘用護理人員的資質(zhì)、崗位1、聘用護理人員的資質(zhì)、崗位

力及要求、薪酬的相關(guān)技術(shù)能力及要求。技術(shù)能力規(guī)定。1、訪談聘用人員，資質(zhì)

制度規(guī)定和具體執(zhí)行2、有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具及崗位技術(shù)能力知曉情

方案，并有執(zhí)行記錄。體執(zhí)行方案。況。

3、聘用護理人員知曉本崗位資質(zhì)2、聘用護理人員的薪酬標準規(guī)2、訪談職能部門及用人從護理人員名單

與履職要求。定和執(zhí)行方案?？剖易o士長，執(zhí)行聘用人中隨機抽取聘用

【B】符合“C”，并員規(guī)定的情況。護士10名，以匿名

1、有相關(guān)職能部門（人事部、護問卷調(diào)查方式調(diào)

理部）及用人科室共同管理的用人查其對薪酬滿意

機制。情況。

2、聘用護理人員符合相關(guān)聘用的

要求。

【A】符合“B”，并

聘用護理人員對薪酬制度滿意程

度較高。

評審方法評審

評審標準評審要點

查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核結(jié)果

5.2.1.4有全院護理[C]

人員的人員名冊、薪1、有保障護理人員實行同工同酬，1、保障護理人員實行同工同酬，

酬、享有福利待遇、參并享有相同的福利待遇和社會保并享有相同的福利待遇和社會

加社會保險等信息，落險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制保險的規(guī)定。訪談醫(yī)院不同崗位護理

實同工同酬。薪酬向臨度。2、全院護理人員名冊。工作的在編與合同護士，

床一線和關(guān)鍵崗位傾2、護理人員每年離職率W10%。3、離職或調(diào)走人員資料。了解關(guān)于不同用工形式

斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)【B】符合“C”，并的護理人員同工同酬、享

績優(yōu)酬。落實不同用工形式的護理人員同有同等福利待遇、社會保

工同酬、享有同等福利待遇、社會險等待遇情況。

保險等待遇。

【A】符合“B”，并

1、護理人員對薪酬和福利待遇滿

意程度較高。

2、護理人員每年離職率W5%。

評審方法評審

評審標準評審要點

查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核結(jié)果

5.2.1.5護理人員能[C]

夠獲得與其從事的護有護理人員相應崗位職業(yè)防護制1、護理人員崗位職業(yè)防護制度、查看職業(yè)暴露的

理工作相適應的衛(wèi)生度及醫(yī)療保健服務的相關(guān)規(guī)定。醫(yī)療保健服務的規(guī)定及處理流訪談護理人員，兩項常見高風險科室如手

防護與醫(yī)療保健服務?！綛】符合“C”，并程。職業(yè)傷害的處理程序。術(shù)室、ICU、急診、

保障上述制度和規(guī)定得到落實。透析室、放射科等

【A】符合“B”，并2、護理人員職業(yè)傷害登記。護理人員的職業(yè)

對上述制度落實情況有追蹤和評防護措施與設(shè)施。

價，持續(xù)改進有成效。3、主管部門對職業(yè)防護制度追

蹤、評價和持續(xù)改進的案例/資

料。

5.2.2護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

評審方法評審

評審標準評審要點

查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核結(jié)果

5.2.2.1有護理單元[C]

護理人員人力配置的1、按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理1、護理單元護理人員配備方案。實地查看3個病

依據(jù)和原則。人員。2、科室護理人員名冊、實際開區(qū),核實每位護士

2、護理人員分管患者護理級別符放床位數(shù)，以及規(guī)定時間內(nèi)醫(yī)院負責病人數(shù)量、護

合護理人員能級水平。工作量報表。理人員能力與病

3、每位護理人員平均負責病人數(shù)人危重程度匹配

W8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病情況。

人危重程度相符的原則。

【B】符合“C”，并

每位護理人員平均負責病人數(shù)W8

人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危

重程度相符的原則。

【A】符合“B”，并3、各科室護理人力配置和效果

能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特分析資料。

點，合理配置護理人力資源，效果

良好。

評審方法評審

評審標準評審要點

查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核結(jié)果

5.2.2.2有各級護理[C]

管理部門緊急護理人1、各級護理管理部門有緊急護理1、護理人力資源緊急調(diào)配的規(guī)

力資源調(diào)配的規(guī)定，有人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方定。

執(zhí)行的方案。案。2、護理人力資源緊急調(diào)配執(zhí)行模擬演練緊急情

2、相關(guān)護理管理人員知曉緊急護方案與記錄。訪談護士長對緊急護理況下護理人力資

理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容人力資源調(diào)配規(guī)定與執(zhí)源調(diào)配情況。

與流程。行方案的知曉情況。

【B】符合“C”，并

1、有護理人員儲備，可供緊急狀

態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。3、醫(yī)院護理人員儲備庫資料（數(shù)

2、對儲備人員有培訓、考核。據(jù)信息），以及儲備人員專業(yè)培

【A】符合“B”，并訓、考核資料。

有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，

持續(xù)改進。

5.2.3以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

評審方法評審

評審標準評審要點

查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核結(jié)果

5.2.3.1根據(jù)收住患[C]

者特點、護理等級比1、護理人員人力資源配備與醫(yī)院

例、床位使用率，合理的功能、任務及規(guī)模一致。1、醫(yī)院護理人員名冊、護理人

配置人力資源。(1)臨床一線護理人員占護理人力資源崗位分布表。

員總數(shù)295機2、各科室工作量統(tǒng)計報表。

(2)病房護理人員總數(shù)與實際床1、實地查看4個

位比不低于0.4：1?科室(包括ICU、

(3)ICU護士與實際床位之比不手術(shù)室)，核實護

低于2.5-3：1。理人員與實際開

(4)手術(shù)室護士與手術(shù)間之比不3、醫(yī)院護理崗位名錄及護理崗放床位數(shù)比例。

低于3：1。位說明書。

2、有護理崗位說明書，包括工作

任務和任職條件，有實例可查。

3、護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符

合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。

[B]符合“C”,并

1、病房護理人員總數(shù)與實際床位2、實地查看，手

比不低于0.5：1(床位使用率2術(shù)室、急診科、ICU

93%)。4、實例或數(shù)據(jù)證明，護理人力護理人員專業(yè)技

評審方法評審

評審標準評審要點

查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核結(jié)果

2、病房護理人員總數(shù)與實際床位資源配置適應專業(yè)特點，合理有術(shù)職稱與崗位聘

比不低于0.6：1（床位使用率2效。任制度符合情況。

96%,平均住院日小于10天）。

3、基于護理工作量配置護理人員。

【A】符合“B”，并

能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理

人力資源，效果良好。

5.2.3.2對護理人力[C]

資源實行彈性調(diào)配。1、有為實行彈性護理人力資源調(diào)護理部統(tǒng)一調(diào)配全院護理人力

配的人員儲備。資源的方案、程序與執(zhí)行記錄。訪談護士，實行彈性人力

2、有保障實施彈性人力資源調(diào)配資源調(diào)配方案的知曉情

的實施方案和實施效果。況。

【B】符合“C”，并現(xiàn)場查看3個科

根據(jù)收住患者特點、護理等級比室或?qū)I(yè)護理單

例、床位使用率，在部分科室或部元,實行彈性人力

分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)資源的調(diào)配情況。

配。

【A】符合“B”，并

護理人員由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效

評審方法評審

評審標準評審要點

查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核結(jié)果

果良好。

5.2.4建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配

相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。

5.2.4.1建立基于護[C]1、護理績效考核方案（體現(xiàn)工

理工作量、質(zhì)量、患者1、有基于護理工作量、質(zhì)量、患作量、質(zhì)量、護理難度、技術(shù)要從人事科抽查10

滿意度、護理難度及技者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績求及患者滿意度）。名不同崗位、不同

術(shù)要求的績效考核辦效考核方案。層級護士檔案（須

法與評優(yōu)、晉升、薪酬2、績效考核方案制定應充分征求