中心靜脈置管術的相關知識及護理課件

中心靜脈置管術的相關知識及護理張小靜中心靜脈置管術的相關知識及護理概述中心靜脈置管術是通過上、下腔靜脈的分支,經(jīng)過各種途徑,插入導管,使導管的前端到達上、下腔靜脈的根部。

輸液、測壓、營養(yǎng)中心靜脈置管術的相關知識及護理中心靜脈導管包括經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）、隧道式導管（CVTC）、埋藏式輸液港（PORT）、經(jīng)皮穿刺中心靜脈導管（CVC）（包括頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺的導管）。19世紀70年代，第一個PICC應用于新生兒，80年代在美國護士開始進行PICC的植入。1996年，美國BD公司將PICC技術引入中國，目前在國外PICC發(fā)展迅速，已被美國、加拿大和大部分歐洲國家認可，已專門成立了PICC門診，進行PICC置管及護理。90年代后，全國各大醫(yī)院紛紛開展了PICC技術，尤其在北京、上海、浙江、廣東、武漢等城市發(fā)展迅速，部分醫(yī)院已開設PICC門診。中心靜脈置管術的相關知識及護理中心靜脈導管分類經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，可以在體內(nèi)保存1-2年，適用于長期中心靜脈輸液根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈導管粗略分為4類中心靜脈置管術的相關知識及護理中心靜脈導管分類隧道式導管（CVTC）指導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如Hickman導管中心靜脈置管術的相關知識及護理中心靜脈導管分類埋藏式輸液港（PORT）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。中心靜脈置管術的相關知識及護理中心靜脈置管分類

經(jīng)皮穿刺中心靜脈導管（CVC）指導管直接由鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈插入上腔靜脈或下腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈導管。中心靜脈置管術的相關知識及護理中心靜脈置管的適應癥嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液藥物者。體外循環(huán)下各種心臟手術。估計手術中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。中心靜脈置管術的相關知識及護理中心靜脈置管的禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者。中心靜脈置管術的相關知識及護理經(jīng)皮穿刺中心靜脈導管（CVC）頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度為14～18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12～15cm。頸外靜脈置管成功率高，并發(fā)癥少。股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為20～25cm。中心靜脈置管術的相關知識及護理下圖展示無隧道式的靜脈導管單腔管雙腔管中心靜脈置管術的相關知識及護理雙腔靜脈導管示意圖主支側支中心靜脈置管術的相關知識及護理中心靜脈置管術的相關知識及護理中心靜脈置管術的相關知識及護理中心靜脈置管術的相關知識及護理中心靜脈置管過程中心靜脈置管術的相關知識及護理置管步驟中心靜脈置管術的相關知識及護理最佳置管深度導管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處。中心靜脈置管術的相關知識及護理PICC位置

拍X光片確認導管尖端位置：上肢貼在體側時，導管尖端應位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展90度時：導管應位于上腔靜脈內(nèi)，第三肋間隙水平。中心靜脈置管術的相關知識及護理置管時的并發(fā)癥導管位置異常心臟并發(fā)癥空氣栓塞局部出血、血腫。誤穿動脈氣胸、液胸、液氣胸神經(jīng)損傷中心靜脈置管術的相關知識及護理導管留置期并發(fā)癥導管脫出空氣栓塞靜脈炎導管留置期并發(fā)癥v.血栓形成導管堵塞導管相關感染中心靜脈置管術的相關知識及護理

1、導管堵塞

（1）原因分析：分血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞系各種原因引起的血液返流至導管，在導管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致。非血栓性堵塞：主要與導管扭曲、打折、藥物結晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關。

中心靜脈置管術的相關知識及護理（2）預防及處理：預防：平時正確封管及導管肝素化能減少導管相關性血栓的發(fā)生。正壓沖管對保持導管通暢是必需的，且只能使用單劑量溶液。用肝素還是生理鹽水沖管仍存在爭議。用10ml0．9％生理鹽水或者5ml肝素鈉溶液(10u／m1)，每一次使用通路后或每周一次。處理：當導管堵塞是由于無癥狀血栓栓塞引起時，使用10U／ml的肝素鈉可能有效。如無效，可使用10000U／ml的尿激酶溶解到4m1生理鹽水中，每個導管腔中分別滴入2ml，必須保證滴入導管腔而不外漏。尿激酶溶解液應采取“推挽式”滴入導管腔內(nèi)而最大程度混勻，滴入后導管應封閉至少2～3小時。然后重新開放導管，抽出含有崩解血凝塊的溶液。也可選用阿替普酶（重組人組織纖維蛋白酶原激活劑）替代尿激酶，對部分患者有效。溶栓失敗，拔管。嚴禁強行沖管將血栓推入血管內(nèi)。

中心靜脈置管術的相關知識及護理2、導管相關性感染包括局部感染和全身感染局部感染：指發(fā)生在導管局部皮膚或組織的感染，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。

全身導管相關感染又稱導管相關血流感染(CR—BSIs)，標準是有全身癥狀和無其他明顯感染來源，不同時間從不同的部位采血行血培養(yǎng)，至少同一病菌兩次血培養(yǎng)陽性，且有同一病菌導管定植的證據(jù)。后者的結果只能在取出導管后才可確定。

中心靜脈置管術的相關知識及護理（1）原因分析：①穿刺操作未嚴格執(zhí)行無菌原則。②局部出血或分泌物未及時清理或清理不當。留置期間維護導管時消毒不徹底③天氣炎熱或其他原因導致出汗較多時未能及時交換敷貼。④知識宣教不到位，患者缺乏有關導管組成維護的相關知識，患者免疫力低下。⑤留置時間留置時間過長，鎖骨下一般留置時間為1-2W，最長不能超過3個月。

中心靜脈置管術的相關知識及護理（2）觀察：常規(guī)監(jiān)測體溫，觀察有無畏寒、寒戰(zhàn)，穿刺點周圍皮膚有無紅腫及分泌物等（3）預防：穿刺及護理時嚴格無菌操作，使用有抗菌劑涂層的導管。敷料應在導管插入24小時后更換，以后每周更換，出汗打濕是隨時更換。如果血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，假單孢菌，分枝桿菌，或真菌感染則必需拔除導管。可經(jīng)驗性給予氟氯西林或氨基糖苷類抗生素治療，據(jù)培養(yǎng)結果給予針對性治療。

中心靜脈置管術的相關知識及護理3、血栓形成（1）原因分析：患者處于高凝狀態(tài)，血管條件較差，經(jīng)反復穿刺置管后成功，血管內(nèi)皮損傷，導管是一種異物，長期留置在血管中容易形成渦流而致血栓形成。（2）處理：觀察有無腫脹、疼痛等靜脈回流異常情況，行彩超檢查可確診。一旦確診血栓形成，推薦拔除導管。禁忌使用小劑量華法林。大劑量的華法林可能有效，卻增加出血的風險。確診血栓拔除導管后，在非血小板減少患者中，應給予治療劑量的低分子肝素和華法林。如無并發(fā)癥發(fā)生，需抗凝治療約3個月，當使用華法林時需INR達到目標INR值2．5(2.0～3.0)。

中心靜脈置管術的相關知識及護理4、空氣栓塞原因：因上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低2～4mm水柱，血容量不足或深吸氣時可降低至0甚至負壓，易使空氣進入形成氣栓甚至突然死亡預防：所以輸液過程中應及時更換液體或封管，嚴禁液體流空。中心靜脈置管術的相關知識及護理5、靜脈炎：PICC多見，可分為早期機械性靜脈炎、化學性靜脈炎、細菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎四種。（1）原因分析：與穿刺插管時機械性損傷血管內(nèi)膜，藥物化學刺激，導管尖端未在中心靜脈等有關。另外，置管術中使用的無菌手套上附有的生物粉、滑石粉進入血管，刺激血管壁，導致無菌性靜脈炎。（2）觀察護理：局部有無紅腫、疼痛、靜脈索（3）處理：休息，抬高患肢，局部50%硫酸鎂濕熱敷，持續(xù)處理直至癥狀消失，處理無效后拔管。中心靜脈置管術的相關知識及護理

6、導管脫出（1）原因分析：導管固定不合理，更換敷貼方法錯誤，出汗時敷貼打濕導致粘度降低，致導管脫出，穿脫衣褲或睡眠時意外拔出。（2）預防及處理：妥善固定，防意外拔出，患者煩躁時可約束四肢，及時更換敷貼，向患者宣教，嚴禁將脫出部分送回血管內(nèi)。

中心靜脈置管術的相關知識及護理導管留置期間的護理要求1、置管成功后，在導管及護理單中詳細標示及記錄導管的名稱、導管留置時間和導管插入的深度。

每次更換敷貼后注明更換的日期。導管插入后24小時更換，以后每周更換。中心靜脈置管術的相關知識及護理導管留置期間的護理要求2、觀察觀察導管置入的深度觀察導管是否通暢（滴速、導管有無滑脫、折斷），正壓沖管有利于保持導管通暢。觀察穿刺局部（有無紅、腫、熱、痛，有無滲血、污染等）中心靜脈置管術的相關知識及護理導管留置期間的護理要求

3、防止意外情況發(fā)生

煩躁患者適當約束四肢在不需要快速補液的情況下必須在導管末端接上肝素帽，以防導管連接處脫落、牽拉及回血。中心靜脈置管術的相關知識及護理導管留置期間的護理要求4、嚴格無菌技術

洗手導管接頭處消毒穿刺局部的換藥輸液器每24h應更換1次中心靜脈置管術的相關知識及護理導管留置期間的護理要求5、置管后24h內(nèi)要注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫等異常情況。6、注意觀察全身情況,若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥等表現(xiàn)，應立即拔除導管并做導管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。7、預防發(fā)生空氣栓塞。輸液過程中應及時更換補液或封管，嚴禁液體流空。中心靜脈置管術的相關知識及護理導管留置期間的護理要求8、脈沖式正壓封管，封管時應注意使導管全程均有抗凝劑。抽取稀肝素水正壓封管，封管液余1ml時邊推邊退針，以保持管內(nèi)正壓，避免導管末端形成血栓。9、導管出現(xiàn)封堵現(xiàn)象時可使用注射器盡力回抽,嚴禁向內(nèi)推注,以防肺栓塞發(fā)生,仍不通時只能拔管。10、置管期間,如果發(fā)現(xiàn)導管有向外脫出,則不能將脫出部分再向內(nèi)插入。中心靜脈置管術的相關知識及護理導管留置期間的護理要求11、輸液要點：靜脈推注藥物時與淺靜脈靜推注藥物相比，速度應慢，因導管近右心房，推注藥液過快，易引起心律失常。嚴格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品因可形成纖維粘連阻塞導管，充分沖管。中心靜脈置管術的相關知識及護理導管留置期間的護理要求12、采用雙腔管時，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)12h左右，所以兩個管頭要交叉使用以減少血凝。中心靜脈置管術的相關知識及護理中心靜脈導管拔除意外綜合征

(CVCremovaldistresssyndrome)中心靜脈導管的放置已引起人們廣泛地重視，但靜脈導管的拔除是一個很少討論的課題。拔管引起并發(fā)癥的死亡率達57%。該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。中心靜脈置管術的相關知識及護理中心靜脈導管拔除準則

拔管前護理①病人取仰臥位或垂頭仰臥位②當病人脫水時避免拔管③導管拔出時囑病人屏住呼吸④碘伏消毒敷料貼范圍中心靜脈置管術的相關知識及護理中心靜脈導管拔除準則

拔管后護理①用3個手指或無菌紗布塊壓在拔管后的皮膚切口上②拔管后可外涂抗生素軟膏③不要過度按