心力衰竭診斷和治療進(jìn)展課件

心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心力衰竭急性與慢性收縮性與舒張性左心衰、右心衰與全心衰心力衰竭診斷和治療進(jìn)展.心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血液動(dòng)力負(fù)荷過(guò)重、炎癥）引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化最后導(dǎo)致心室射血和/或充盈功能低下。

由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。2007中國(guó)2005ACC/AHA心力衰竭診斷和治療進(jìn)展初始心肌損傷心肌梗死血液動(dòng)力負(fù)荷過(guò)重炎癥繼發(fā)性介導(dǎo)因素去甲腎上腺素、血管緊張素機(jī)械應(yīng)激、內(nèi)皮素炎癥性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激心肌重構(gòu)心肌細(xì)胞肥大胚胎基因表型心肌細(xì)胞凋亡細(xì)胞外基質(zhì)變化疾病進(jìn)展癥狀并發(fā)癥死亡心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心力衰竭的定義心力衰竭是一種臨床綜合征，患者具有以下特點(diǎn)：典型的心力衰竭癥狀：在休息或體育鍛煉時(shí)患者出現(xiàn)呼吸困難、疲勞、疲倦、踝關(guān)節(jié)腫脹典型的心力衰竭體征：心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝腫大客觀的證據(jù)：靜息時(shí)心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常、心臟擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、腦鈉肽濃度增加和和ESC急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南2008心力衰竭診斷和治療進(jìn)展根據(jù)結(jié)構(gòu)異常(ACC/AHA),癥狀(NYHA)進(jìn)行心力衰竭分類(lèi)ACC/AHA的心力衰竭分級(jí)NYHA功能分類(lèi)心力衰竭的分級(jí)基于心肌的結(jié)構(gòu)和損害嚴(yán)重程度基于癥狀和體力活動(dòng)階段A心衰的高危人群，但目前尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和（或）體征Ⅰ級(jí)體力活動(dòng)不受限。日常的體力活動(dòng)不會(huì)導(dǎo)致不相符的疲勞、心悸或呼吸困難階段B無(wú)心衰的癥狀或體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，而這與進(jìn)展至心力衰竭具有強(qiáng)相關(guān)性Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕微受限。靜息時(shí)舒適，但日常的體力活動(dòng)可導(dǎo)致疲勞、心悸或呼吸困難階段C與潛在結(jié)構(gòu)性心臟病相關(guān)的癥狀性心力衰竭Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)顯著受限。靜息時(shí)舒適，但日常的體力活動(dòng)可導(dǎo)致疲勞、心悸或呼吸困難階段D盡管已給予了最積極的藥物治療，仍存在進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病和靜息時(shí)明顯的心力衰竭癥狀Ⅳ級(jí)進(jìn)行任何體力活動(dòng)時(shí)都會(huì)出現(xiàn)不適，靜息時(shí)也有癥狀，即便是體力活動(dòng)不進(jìn)行，不適也會(huì)增加ACC：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì);AHA：美國(guó)心臟學(xué)會(huì)HuntSAetal.Circulation2005;112:1825–1852.紐約心臟學(xué)會(huì)的規(guī)范委員會(huì).NomenclatureandCriteriaforDiagnosisofDiseasesoftheHeartandGreatVessels.9thed.LittleBrown&Co;1994.pp253–256.心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心力衰竭患者臨床檢查的關(guān)鍵特征征象警覺(jué)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、體重脈搏速率、節(jié)律和特征血壓收縮壓、舒張壓和脈壓液體負(fù)荷超載頸靜脈壓外周水腫(踝部和骶骨)肝腫大、腹水肺部呼吸頻率羅音胸腔積液心臟心尖位移奔馬律、第三心音支持瓣膜功能不全的雜音心力衰竭診斷和治療進(jìn)展對(duì)未經(jīng)治療但有癥狀支持的心衰患者使用鈉尿肽進(jìn)行心衰診斷的流程圖臨床檢查、ECG、胸片和超聲心動(dòng)圖鈉尿肽BNP<100pg/mlNT-proBNP<400pg/mlBNP100-400pg/mlNT-proBNP400-2000pg/mlBNP>400pg/mlNT-proBNP>2000pg/ml不可能慢性心衰診斷不確定可能慢性心衰心力衰竭診斷和治療進(jìn)展支持心力衰竭存在的診斷性評(píng)估評(píng)估診斷心力衰竭評(píng)估診斷心力衰竭支持存在支持不存在支持存在支持不存在相關(guān)癥狀++++實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)體征+++BNP/NT-proBNP升高++++癥狀體征對(duì)治療的反應(yīng)性+++++BNP/NT-proBNP降低或正常++++

低鈉血癥++超聲提示心功能不全++++++

腎功能不全++

肌鈣蛋白輕度升高++心電圖X-射線胸片

正常l++

肺淤血++++

異常+++活動(dòng)耐量下降+++++

心律失常++++肺功能異常++靜息狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)異常+++++心力衰竭診斷和治療進(jìn)展慢性心力衰竭診斷和檢查方法心力衰竭患者初始的診斷和臨床評(píng)價(jià)心衰的確定心功能評(píng)價(jià)心衰病因確定實(shí)驗(yàn)室檢查(BNP/NT-Pro-BNP)心衰影像學(xué)；超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影核醫(yī)學(xué)檢查磁共振心內(nèi)膜心肌活檢心力衰竭患者長(zhǎng)期隨診評(píng)價(jià)心臟功能評(píng)估容量狀態(tài)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估心衰預(yù)后估計(jì)心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心力衰竭患者初始的診斷和臨床評(píng)價(jià)心衰的確定氣短和/或乏力而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)耐力降低液體滯留左室收縮功能不全心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心力衰竭患者初始的診斷和臨床評(píng)價(jià)心功能評(píng)價(jià)NYHA心功能分級(jí)6分鐘步行試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)峰值氧耗量(pVO2)的測(cè)定心力衰竭診斷和治療進(jìn)展

心力衰竭患者初始的診斷和臨床評(píng)價(jià)

心衰病因確定病史及體格檢查，提供各種心臟病的病因線索，如冠心病、瓣膜病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。詢問(wèn)吸煙、血脂異常、睡眠呼吸障礙、胸部放射史、心臟毒性藥物包括抗腫瘤藥物（蒽環(huán)類(lèi)抗生素或大劑量環(huán)磷酰胺）等病史。詢問(wèn)有關(guān)違禁藥物使用史和酒精攝入量。關(guān)注非心臟疾病：結(jié)綈組織病、細(xì)菌性或寄生蟲(chóng)感染、肥胖、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退。淀粉樣變以及嗜鉻細(xì)胞瘤等。根據(jù)臨床癥狀及體征判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心力衰竭患者初始的診斷和臨床評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)室檢查

血、尿常規(guī)，血電解質(zhì)，血糖，糖化血紅蛋白，血脂，肝、腎功能，胸部X線(后前位+側(cè)位），12導(dǎo)聯(lián)心電圖繼發(fā)性心肌病有關(guān)檢查：甲狀腺功能，嗜鉻細(xì)胞瘤，HIV，結(jié)綈組織病，血色?。ㄑ彖F，轉(zhuǎn)鐵飽和度）心力衰竭診斷和治療進(jìn)展實(shí)驗(yàn)室檢查

BNP/NT-Pro-BNP左室壓力/容積增加時(shí)心臟合成、釋放BNP增加NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒(méi)有活性的N-末端片段，與BNP相比，其半衰期更長(zhǎng)，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時(shí)間內(nèi)新的合成而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。血漿BNP/NT-proBNP水平與年齡、性別和體重有關(guān)，老齡和女性升高，肥胖者降低，腎功能不全時(shí)升高。心力衰竭診斷和治療進(jìn)展BNP急診室心衰臨床診斷不確定的患者，測(cè)定BNP或NT-proNBP有助于診斷心衰。測(cè)定BMP和NT-proBNP有助于對(duì)心衰患者的危險(xiǎn)分層。

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA心力衰竭診斷和治療進(jìn)展確定心臟結(jié)構(gòu)和功能異常

心衰影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈造影核醫(yī)學(xué)檢查：核素心室造影，核素心肌灌注顯像，18F-FDG心肌PET顯像

磁共振心力衰竭診斷和治療進(jìn)展

心衰影像學(xué)超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲診斷心包、心肌或瓣膜疾病定量或定性房室內(nèi)徑，心臟幾何形狀，室壁厚度，室壁運(yùn)動(dòng)，心包、瓣膜及血管結(jié)構(gòu)，定量瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度，測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左室舒張末期和收縮末期容量（LVEDV，LVESV）區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全，LVEF

40%為左室收縮功能不全。估測(cè)肺動(dòng)脈壓心臟不同步為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)心力衰竭診斷和治療進(jìn)展左室容量雙平面改良Simpsion法單平面面積長(zhǎng)度法EF(%)=(EDV-ESV)/EDV=SV/EDV心力衰竭診斷和治療進(jìn)展三維超聲：容積心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心衰影像學(xué)冠狀動(dòng)脈造影冠心病心絞痛合并左室收縮功能不全的患者：應(yīng)安排冠狀動(dòng)脈造影以便確定血管重建治療冠心病不伴心絞痛的左室收縮功能不全患者：是否應(yīng)常規(guī)評(píng)價(jià)心肌缺血或存活，尚需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)確定心衰伴胸痛尚未確診冠心病的患者：應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心衰影像學(xué)核醫(yī)學(xué)核素心室造影，核素心肌灌注顯像(SPECT)18F-FDG心肌PET顯像：應(yīng)用糖代謝顯像(外源性葡萄糖攝入的示蹤劑18F標(biāo)記的氟代脫氧葡萄糖：18F-FDG)，測(cè)定心肌各節(jié)段的葡萄糖代謝即可鑒別其存活性心力衰竭診斷和治療進(jìn)展CardiacSPECTImagesNormalMyocardialPerfusionatstressandrestSingleVesselCoronaryArteryDiseaseatstressandrest

SPECTimageexhibitsfullperfusion(bright,donutshape)bothatrestandunderstressSPECTimageshowslimitedperfusion(horseshoeshaperatherthandonut)especiallyunderstress.心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心衰影像學(xué)磁共振(MRI)評(píng)價(jià)心功能：MRI對(duì)心功能的評(píng)價(jià)優(yōu)于超聲，已成為心室容積、心肌質(zhì)量和心功能評(píng)價(jià)的金指標(biāo)高度的軟組織分辨率，結(jié)合對(duì)比劑延遲增強(qiáng)技術(shù)，MRI能鑒別心內(nèi)膜下和透壁MI對(duì)比劑延遲增強(qiáng)MRI顯示的高信號(hào)能識(shí)別存活心肌和瘢痕組織，可能成為識(shí)別瘢痕組織及其透壁程度的金標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭診斷和治療進(jìn)展MRI

左室下側(cè)壁MRI對(duì)比劑延遲增強(qiáng)（箭頭）心內(nèi)膜下心肌梗死

SPET沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心力衰竭診斷和治療進(jìn)展Noncompaction心肌致密化不全心力衰竭診斷和治療進(jìn)展影像學(xué)臨床應(yīng)用的選擇左室收縮功能：

磁共振定量左室收縮功能最準(zhǔn)確，超聲心動(dòng)圖最廣泛心肌灌注：核素SPECT是評(píng)價(jià)心肌灌注的常用方法心肌存活：

PET是診斷心肌的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比劑延遲增強(qiáng)MRI可能成為識(shí)別瘢痕組織和存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn)

心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心內(nèi)膜心肌活檢用于臨床懷疑特殊病因的心肌病，其活檢結(jié)果有助于治療決策的決定和預(yù)后的改善：淀粉樣變、血色病、結(jié)節(jié)病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、Loeffler’s綜合征。巨細(xì)胞心肌炎，心內(nèi)膜心肌活檢并非用于心肌病患者的常規(guī)檢查。心力衰竭診斷和治療進(jìn)展剛果紅染色偏光顯微鏡下綠色雙折光心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心力衰竭患者長(zhǎng)期隨診評(píng)價(jià)（1）心臟功能評(píng)估：NYHA心功能分級(jí)，6分鐘步行試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)峰值氧耗量（pVO2）（2）容量狀態(tài)評(píng)估：體重，頸靜脈怒張程度，肝頸靜脈回流征，肺部啰音，肝大，下肢水腫，腹壁浮腫，腹水（3）實(shí)驗(yàn)室評(píng)估：血清電解質(zhì)和腎功能。關(guān)注血鉀，低鈉血癥或貧血可能是疾病進(jìn)展的征象，并預(yù)示生存不良。血漿BNP或NT-proBNP水平可預(yù)測(cè)心衰預(yù)后，慢性心衰失代償時(shí)升高在最佳藥物治療4-6月后應(yīng)復(fù)查左室EF，結(jié)合病情判斷心衰改善，病情惡化的患者，復(fù)查EF和組織多普勒檢查協(xié)助決定是否需要植入同步化起搏器（RCT）或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心力衰竭患者長(zhǎng)期隨診評(píng)價(jià)

心衰預(yù)后估計(jì)：為患者和家屬提供了很現(xiàn)實(shí)的信息，以幫助患者計(jì)劃他們的未來(lái)，確定心臟移植或機(jī)械裝置輔助治療的必要性。

預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)：左室EF下降NYHA心功能分級(jí)惡化低鈉血癥的程度心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)峰值耗氧量（pVO2）減低血細(xì)胞比積降低12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS間期增寬慢性低血壓靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速腎功能不全不能耐受常規(guī)治療頑固性容量負(fù)荷過(guò)度心力衰竭診斷和治療進(jìn)展與心力衰竭預(yù)后差相關(guān)的狀況人口學(xué)臨床表現(xiàn)電生理學(xué)功能檢查/自我感覺(jué)試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像指標(biāo)高齡缺血性原因猝死復(fù)蘇低血壓心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)之前有過(guò)心衰住院治療心動(dòng)過(guò)速Q(mào)波寬QRS波左室肥厚復(fù)雜的室性心律失常活動(dòng)減少VO2峰下降BNP/NT-proBNP顯著增高低鈉血癥肌鈣蛋白升高*生物標(biāo)志物升高，神經(jīng)內(nèi)分泌激活低LVEF依從性差腎功能不全糖尿病貧血COPD抑郁心動(dòng)過(guò)速肺內(nèi)啰音主動(dòng)脈瓣狹窄體重指數(shù)減低睡眠相關(guān)呼吸障礙心率變異性差，房顫T波倒置6分鐘步行距離縮短VE/VCO2斜率增高間斷呼吸肌酐/BUN升高高膽紅素性貧血尿酸升高左室容積增加心臟指數(shù)低左室充盈壓高二尖瓣狹窄，肺動(dòng)脈高壓右室功能受損心力衰竭診斷和治療進(jìn)展

心衰患者連續(xù)臨床評(píng)估（2009ACC/AHA)每次隨診評(píng)估心衰患者日常生活中常規(guī)活動(dòng)和想要活動(dòng)的能力NOCHANGENOCHANGENOCHANGE

心衰患者的評(píng)估每次隨診評(píng)估心衰患者容量情況和體重

心衰患者每次隨診時(shí)仔細(xì)詢問(wèn)飲酒、吸煙、違禁藥品、替代治療和化療藥物史以及飲食和鹽攝入等心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心衰患者連續(xù)臨床評(píng)估

當(dāng)心衰患者臨床情況改變時(shí)，或經(jīng)歷了臨床事件或從中已經(jīng)恢復(fù)，或接受了可能對(duì)心功能有顯著療效的治療后，重復(fù)EF測(cè)定和結(jié)構(gòu)重構(gòu)嚴(yán)重性的評(píng)定對(duì)提供信息是有用的連續(xù)測(cè)定BNP以指導(dǎo)心衰患者治療的價(jià)值尚未確定NOCHANGEIIIaIIbIIINOCHANGE

測(cè)量EF及結(jié)構(gòu)重構(gòu)心力衰竭診斷和治療進(jìn)展慢性心力衰竭治療心力衰竭診斷和治療進(jìn)展慢性心力衰竭的治療目的1.預(yù)后降低死亡率2.疾病緩解癥狀和體征減少疲勞和呼吸窘迫改善生活質(zhì)量消除水腫和液體潴留提高運(yùn)動(dòng)能力減少住院的需要提供生命終期護(hù)理3.預(yù)防心肌損害的發(fā)生心肌損害的進(jìn)展心肌的重建癥狀和液體潴留的復(fù)發(fā)住院心力衰竭診斷和治療進(jìn)展

去除或緩解基本病因原發(fā)性瓣膜病手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜缺血性心肌病伴心絞痛、左室功能低下、冠狀動(dòng)脈血管有存活心肌重建術(shù)甲狀腺功能亢進(jìn)對(duì)因治療心力衰竭一般治療（一）心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心力衰竭一般治療（二）

去除誘發(fā)因素控制感染治療心律失常房顫并快速心室率糾正貧血、電解質(zhì)紊亂是否并發(fā)肺梗死心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心力衰竭一般治療（三）

改善生活方式飲食宜低脂、低鹽每日稱(chēng)體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)（如步行）避免作用力的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心力衰竭一般治療（四）

不推薦應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)制劑或激素治療

注意避免應(yīng)用的藥物非甾體類(lèi)抗炎藥（消炎痛）Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥大多數(shù)鈣拮抗劑心力衰竭診斷和治療進(jìn)展CardiorenalDigitalisanddiuretictoperfusekidneysHemodynamicVasodilatorsorpositiveinotropestorelieveventricularwallstressNeurohormonalACEinhibitors,betablockers,andotheragentstoblockneurohormonalactivation1940s 1960s 1970s 1990s-2000Pepper,ArchInternMed1999.對(duì)心力衰竭認(rèn)識(shí)的演變心力衰竭診斷和治療進(jìn)展

心衰治療決策的演變

90年代～2001---修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)

阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重塑之間的惡性循環(huán)——治療的關(guān)鍵

心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變：

從短期的、血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

長(zhǎng)期的、修復(fù)性策略、目的是有利地

改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)心力衰竭診斷和治療進(jìn)展MyocardialinjuryActivationof ANS,RAAS endothelin,AVP inflammatorycytokines oxidativestressCardiacfunction↓BlockersofACEaldo,badren,AT1,ETA,TNF-a,receptors

remodelinghypertrophyapoptosis＊＊Acute(adaptive)心力衰竭診斷和治療進(jìn)展階段A（StageA）

心衰的高危人群(athighriskforHF)

目前尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能性異常也無(wú)任何心衰的癥狀和/或體癥

如:高血壓病、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合癥或心臟毒性藥物，心肌病家族史

是前心衰(pre-HF)階段心衰是可以預(yù)防的

?

控制高血壓和糖尿病可使新發(fā)心衰的危險(xiǎn)性分別降低約50%~56%，戒煙，調(diào)脂，戒酒，控制代謝綜合征

有多重危險(xiǎn)因素者，可考慮應(yīng)用

ACE抑制劑（IIa類(lèi)A）或ARB

心力衰竭診斷和治療進(jìn)展

階段B（StageB）

前臨床心衰階段(Pre-clinicalHF)

患者已發(fā)展成器質(zhì)性、結(jié)構(gòu)性心臟病

但從無(wú)心衰的的癥狀和/或體癥（NYHA心功能Ⅰ級(jí)）例如：左室肥厚、左室擴(kuò)張、收縮力低下；無(wú)癥狀性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者

ACE抑制劑（ARB）、β-受體阻滯劑可應(yīng)用于射血功能低下的患者，不論有、無(wú)心肌梗死史

在有選擇的患者置入ICD

心力衰竭診斷和治療進(jìn)展

患者有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病

以往或目前有心衰的癥狀和/或體癥(NYHAII、III、部分IV級(jí)）；

如呼吸困難、無(wú)力、運(yùn)動(dòng)能力降低

常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用用利尿劑、ACE抑制劑、β-阻滯劑改善癥狀加用洋地黃。有選擇的患者：醛固酮拮抗劑，ARB，地高辛，氫氯噻嗪/硝酸脂類(lèi)；雙室起搏（CRT）、ICD階段C（StageC）心力衰竭診斷和治療進(jìn)展

階段D（StageD）

即難治性心衰需特殊干預(yù)者患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病雖經(jīng)強(qiáng)力的內(nèi)科治療，但休息時(shí)仍有癥狀以及需要特殊干預(yù)的患者

所有StageA、B、C的措施，

可應(yīng)用以下手段：心室輔助裝置；心臟移植；間歇性靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀如果腎功能不全嚴(yán)重,水腫又變成難治性,

可應(yīng)用超濾法或血液透析。適當(dāng)處理并發(fā)癥：貧血、腎功能不全等。

心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心力衰竭的藥物治療心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類(lèi)藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB)和β受體阻滯劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì)。慢性心力衰竭診斷治療指南-2007心力衰竭診斷和治療進(jìn)展利尿劑唯一充分控制心衰體液潴留的藥物最早使用應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑合用利尿劑抵抗心力衰竭診斷和治療進(jìn)展血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI是證實(shí)能降低心衰患者死亡率的第一類(lèi)藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選心力衰竭診斷和治療進(jìn)展ACEI的作用機(jī)制ACEI有益于CHF主要通過(guò)2個(gè)機(jī)制:抑制RAAS：ACEI能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷血管緊張素（Ang）Ⅰ轉(zhuǎn)化為AngⅡ，從而降低循環(huán)和組織的AngⅡ水平，還能阻斷Ang1-7的降解，使其水平增加，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用作用于激肽酶Ⅱ：抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，通過(guò)緩激肽-前列腺素-NO通路而發(fā)揮有益作用ACEI促進(jìn)緩激肽的作用與抑制AngⅡ的作用同樣重要中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì)。慢性心力衰竭診斷治療指南-2007心力衰竭診斷和治療進(jìn)展

腎素抑制劑

所有受體阻滯劑血管緊張素

II腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素原ACE抑制劑血管緊張素

I肝臟組織循環(huán)局部非腎素通路

-t-PA-組織蛋白酶

G-Tonin非ACE通路

-胃促胰酶

-CAGE-組織蛋白酶

G腎素－血管緊張素系統(tǒng)轉(zhuǎn)換通路血管緊張素受體心力衰竭診斷和治療進(jìn)展ACE-

I對(duì)血管緊張素II和緩激肽的作用ACE-I血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

緩激肽血管緊張素

II腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT1&AT2血管緊張素原血管緊張素

I血管收縮無(wú)活性緩激肽NO咳嗽腎性水腫腎功能不全高血壓血管舒張抗生長(zhǎng)抗增殖心力衰竭診斷和治療進(jìn)展ACEI的臨床試驗(yàn)（心衰、心梗）CONSENSUS(N=253)依那普利NYHAⅣ,CHF

總死亡率SOLVD（N=2569)依那普利NYHAⅡ或Ⅲ，CHF總死亡率V-HeFTⅡ107(N=804)依那普利NYHAⅡ或Ⅲ,CHF總死亡率SAVE(N=2231)卡托普利近期心梗的無(wú)癥狀左室功能不全總死亡率

SOLVD(N=4228)

依那普利無(wú)癥狀左室功能不全死亡和因心衰入院AIRE(N=2006)雷米普利近期心梗合并CHF總死亡率ISIS-4(N〉50000)卡托普利急性心梗總死亡率GISSI-3(N=19394)賴(lài)諾普利急性心?？偹劳雎蔜RACE(N=1749)群多普利近期心梗合并左室功能不全總死亡率SMILE108（N=1556)Zofenopril急性心梗總死亡率試驗(yàn)名稱(chēng)ACEI患者情況結(jié)果心力衰竭診斷和治療進(jìn)展ACEI――心衰治療的基石2005ACC/AHA心衰指南

：所有左室收縮功能障礙的心衰(伴左室射血分?jǐn)?shù)低下)患者都必須使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受HuntSA,etal..Circulation.2005;112:154-235.在A、B和C期的治療基礎(chǔ)上（如ACEI）給予恰當(dāng)?shù)闹委熞约芭R終關(guān)懷，此外還可采用一些特別的治療措施包括心臟移植等D期ACEI（不耐受者ARB）；β受體阻滯劑B期ACEI（不耐受者ARB）；β受體阻滯劑；利尿劑C期伴血管疾病或糖尿病的心衰患者推薦ACEI/ARBA期心力衰竭診斷和治療進(jìn)展ACEI的臨床應(yīng)用階段A人群可考慮用ACEI來(lái)預(yù)防心衰所有慢性收縮性心衰患者，包括B、C、D各個(gè)階段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、III、Ⅳ心功能各級(jí)患者（LVEF＜40%），都必須使用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類(lèi)，A級(jí))住院患者，出院前即應(yīng)初始給予ACEI治療應(yīng)用ACEI的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月，即使癥狀改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但一般不會(huì)影響長(zhǎng)期應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì)。慢性心力衰竭診斷治療指南-2007心力衰竭診斷和治療進(jìn)展ACEI的應(yīng)用方法起始劑量和遞增方法：

ACEI應(yīng)用的基本原則是從很小劑量開(kāi)始,逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔1～2周劑量倍增一次維持應(yīng)用:

一旦調(diào)整到合適劑量應(yīng)終身維持使用，以減少死亡或住院的危險(xiǎn)性。突然撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化，應(yīng)予避免目前或以往有液體潴留患者，ACEI必須與利尿劑合用，且起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量；從無(wú)液體潴留者亦可單獨(dú)應(yīng)用ACEI一般與β受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用與阿司匹林合用問(wèn)題：CHD所致心衰患者中聯(lián)合使用ACEI和阿司匹林總的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)單獨(dú)使用其中一種藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì)。慢性心力衰竭診斷治療指南-2007心力衰竭診斷和治療進(jìn)展避免不良反應(yīng)的ACEI應(yīng)用要點(diǎn)起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查如果肌酐增高＜30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；如果肌酐增高＞30%～50%，為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑；并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑；如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì)。慢性心力衰竭診斷治療指南-2007心力衰竭診斷和治療進(jìn)展SmithGLetal.,JAmCollCardiol2006;47:1987–96.63%超過(guò)63%的心力衰竭患者伴有不同程度的腎功能不全

心力衰竭診斷和治療進(jìn)展1.SinghviSM,etal.BrJClinPharmacol.1988;25(1):9-15.2.HuiKK,etal.ClinPharmacolTher1991;49:457-67.心力衰竭診斷和治療進(jìn)展ACEI藥理學(xué)特性,治療慢性心衰的劑量藥物半衰期(h)經(jīng)腎排泄(%)劑量及給藥方法腎功能衰竭時(shí)的劑量及給藥方法*卡托普利29512.5~100mg,tid6.25~12.5mg,tid貝那普利11885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**依那普利11885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**賴(lài)諾普利12705~40mg,qd2.5~20mg,qd培哚普利3~10754~8mg,qd1~2mg,qd雷米普利13~17602.5~10mg,qd**1.25~5mg,qd**福辛普利125010~40mg,qd10~40mg,qd中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志2007年2月35卷2期：P97－106.

心力衰竭診斷和治療進(jìn)展血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)心力衰竭診斷和治療進(jìn)展ARB阻斷RAS系統(tǒng)，可否具備同樣心血管益處?血管緊張素原非ACE途徑

(例如:糜蛋白酶)收縮血管細(xì)胞\血管增殖ALd,鈉/水儲(chǔ)留交感神經(jīng)激活腎素血管緊張素I血管緊張素IIACE咳嗽血管性水腫益處

緩激肽非活性片段擴(kuò)張血管抗增殖(激肽)

醛固酮AT2AT1ACEIARB心力衰竭診斷和治療進(jìn)展ARB在心衰中的應(yīng)用試驗(yàn)比較結(jié)果ELITE1研究氯沙坦VS卡托普利氯沙坦與卡托普利腎功能異常發(fā)生率沒(méi)有顯著性差異ELITE2研究氯沙坦VS卡托普利與卡托普利相比，氯沙坦沒(méi)有顯著降低總死亡率,也沒(méi)有顯著降低猝死發(fā)生率,Val－HeFT研究纈沙坦VS安慰劑兩組患者的總死亡率相似,但是降低了病殘率CHARM研究坎地沙坦VS安慰劑或坎地沙坦+ACEIVS安慰劑ARB可作為不能耐受ACEI的慢性心衰患者的替代用藥；ACEI+ARB可進(jìn)一步降低不良事件的發(fā)生率；兩組間的心血管死亡率無(wú)明顯差異；但是在替代組中，ARB增加了心梗的風(fēng)險(xiǎn)VALIANT研究（急性心肌梗死）卡托普利，纈沙坦，卡托普利+纈沙坦在合并心衰和/或左室收縮功能不全的心?；颊咧校豪i沙坦與卡托普利同樣有效地降低死亡、非致死性心梗及心衰住院；纈沙坦與卡托普利合用未能進(jìn)一步降低死亡率，反而可能增加不良反應(yīng)；纈沙坦可作為ACEI的有效替換藥物用于AMI高危患者心力衰竭診斷和治療進(jìn)展血管緊張素受體拮抗劑(ARBs)ARB推薦用于以下情況的所有心衰和EF≤40%的患者:給予ACEI和β受體阻滯劑的最佳治療后仍存在癥狀的患者作為不耐受ACEI患者的替代治療（除非患者接受一種醛固酮拮抗劑治療）ARB治療可以改善左室功能、患者預(yù)后和降低因心衰惡化而住院推薦級(jí)別I，證據(jù)水平A治療可降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平B住院患者，出院前即應(yīng)初始給予ARB治療推薦級(jí)別I，證據(jù)水平B心力衰竭診斷和治療進(jìn)展血管緊張素受體阻滯劑(ARB)與ACEI比較阻滯AgII更直接、完全（阻滯ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AgII與AT1受體結(jié)合）用ARB后，血清AgII水平上升，和AT2受體結(jié)合加強(qiáng)，可能發(fā)揮有利作用對(duì)緩激肽代謝無(wú)影響，不增加緩激肽心力衰竭診斷和治療進(jìn)展2009ACC/AHA心衰指南

ARB在心衰中的應(yīng)用血管緊張素II受體拮抗劑推薦用于當(dāng)前或既往癥狀性心衰和低EF，不能耐受ACEI的患者IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)

作為一線藥ACE抑制劑治療輕中度心衰，低EF患者的替代藥物是合適的。特別適于因其他適應(yīng)癥已經(jīng)服用ARB的患者IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBLVEF低的心衰患者已經(jīng)給予常規(guī)治療，但仍是癥狀持續(xù)者可考慮加用ARB

NOCHANGENOCHANGENOCHANGE心力衰竭診斷和治療進(jìn)展LVEF低的心衰患者已經(jīng)給予常規(guī)治療，但仍是癥狀持續(xù)者可考慮加用ARB患者伴左室EF降低NOCHANGE當(dāng)前或既往癥狀性心衰和低EF患者不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI，ARB和醛固酮拮抗劑NOCHANGEIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBARB和常規(guī)治療

心力衰竭診斷和治療進(jìn)展ARB在心力衰竭中的應(yīng)用要點(diǎn)

有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是優(yōu)于ACEI

未應(yīng)用過(guò)ACEI和能耐受ACEI的不宜用ARB取代

可用于不能耐受ACEⅠ者

可引起低血壓、高血鉀、腎功能損害惡化

對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌證時(shí),可用ARB+ACEⅠ心力衰竭診斷和治療進(jìn)展β受體阻滯劑心力衰竭診斷和治療進(jìn)展b1

受體b2

受體心肌細(xì)胞肥厚和死亡，心室重構(gòu)、擴(kuò)張和

心肌缺血、心律失常a1

受體心臟交感激活腎臟、血管交感激活血管收縮水鈉潴留CNS交感神經(jīng)系統(tǒng)激活腎上腺素能系統(tǒng)激活Packer,AHA2000心力衰竭診斷和治療進(jìn)展b1receptorsa1receptors心室重構(gòu)b2receptors交感激活BisoprololMetoprololPropranololCarvedilol

受體阻斷劑治療心衰的機(jī)制Packer,AHA2000心力衰竭診斷和治療進(jìn)展

受體阻斷劑治療心衰的問(wèn)題MPacker,ACC2001b受體阻斷心輸出量

腎血流量加重心衰鈉潴留剛開(kāi)始使用，通過(guò)2條途徑導(dǎo)致心衰加重心力衰竭診斷和治療進(jìn)展β-受體阻滯劑在心力衰竭中

應(yīng)用要點(diǎn)所有慢性收縮性心力衰竭，NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)，LVEF<40%,病情穩(wěn)定NYHAⅣ級(jí)者，病情穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)不用于急性心衰應(yīng)在ACEⅠ和利尿劑基礎(chǔ)β受體阻滯劑改善心室功能和患者的健康，降低因心衰惡化而住院，并提高生存率在住院患者中，出院前即應(yīng)初始給予β受體阻滯劑治療告知患者心力衰竭診斷和治療進(jìn)展患者伴左室EF降低推薦三種證明降低死亡率的β受體阻滯劑（比索洛爾，卡維地洛和持續(xù)釋放的琥珀酸美托洛爾）之一用于所有病情穩(wěn)定的，當(dāng)前或既往癥狀性心衰和低

EF的患者。除非有禁忌癥。

NOCHANGE心力衰竭診斷和治療進(jìn)展β-受體阻滯劑的起始和維持

起始治療前病情已穩(wěn)定

從極小劑量開(kāi)始，逐漸增加

初始劑量靶劑量

美托洛爾12.5mg/d125mg/d

比索洛爾1.25mg/d10mg/d

卡維地洛3.125mgBid25mgBid

達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持心力衰竭診斷和治療進(jìn)展洋地黃制劑

DIG試驗(yàn)（1997)-地高辛

入選竇性心律患者6801例，平均LVEF<28%

對(duì)死亡率的影響是中性

正性肌力藥中唯一的長(zhǎng)期治療不增加死亡率的藥物

長(zhǎng)期治療安全、耐受性良好心力衰竭診斷和治療進(jìn)展洋地黃在心衰中的應(yīng)用要點(diǎn)

應(yīng)與利尿劑、ACEI和β-受體阻滯劑聯(lián)用

不主張?jiān)缙趹?yīng)用（NYHAI級(jí)）

劑量0.125-0.25mg/d

70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg,1日1次或隔日1次心力衰竭診斷和治療進(jìn)展洋地黃對(duì)當(dāng)前或既往癥狀性心衰，低EF患者有益，可降低心衰住院率患者伴左室EF降低NOCHANGEIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB洋地黃的益處

心力衰竭診斷和治療進(jìn)展醛固酮拮抗劑

ACE抑制劑或ARB阻止RAAS，但存在醛固酮逃逸現(xiàn)象

心力衰竭診斷和治療進(jìn)展RALES-II試驗(yàn)來(lái)自15國(guó)家、195個(gè)研究中心共入選1663例缺血性或非缺血性心肌病伴重度心力衰竭（近期或目前NYHA心功能IV級(jí)）患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)加用安慰劑或螺內(nèi)酯(最大劑量25mg/d)，平均應(yīng)用24個(gè)月,試驗(yàn)的一級(jí)終點(diǎn)是死亡率總死亡率降低27％因心力衰竭住院率降低36％

任何原因引起的死亡或住院的聯(lián)合終點(diǎn)降低22％（P均<0.0002）螺內(nèi)酯耐受性良好，僅約8％－9％患者有男性乳腺增生。心力衰竭診斷和治療進(jìn)展螺內(nèi)酯：RALESTrial

總死亡率下降27％心力衰竭診斷和治療進(jìn)展EPHESUS研究目的：評(píng)價(jià)新研制成功的選擇性醛固酮受體拮抗劑依普利酮（eplerenone），對(duì)AMI后心衰患者療效與生存率的影響入選對(duì)象：6600例

AMI后3－14天內(nèi)出現(xiàn)心衰體征左室射血分?jǐn)?shù)≤40％心力衰竭診斷和治療進(jìn)展EPHESUS研究結(jié)果Eplerenone降低心衰患者的總死亡率15％（P=0.008）以ACE抑制劑、β受體阻滯劑加醛固酮受體拮抗劑效果最好。心血管死亡率下降17％，

心性猝死下降21％（P=0.03）

因心力衰竭住院減少15％，各種原因的住院率減少23％心力衰竭診斷和治療進(jìn)展醛固酮拮抗劑臨床應(yīng)用建議

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)慢性收縮性心力衰竭治療建議中、重度心衰，NYHAIII、IV級(jí)患者;AMI后并發(fā)心衰，LVEF<40%可考慮應(yīng)用小劑量螺內(nèi)酯20mg/d

肝腎功能衰竭或高鉀血癥禁忌。心力衰竭診斷和治療進(jìn)展螺內(nèi)酯治療心衰的給藥注意和劑量

血鉀<5.0mmol/L，肌酐<2mg/dL(女)，<2.5mg/dL(男）螺內(nèi)酯25mg/d（我國(guó)20mg/d）服藥4～6天復(fù)查血鉀和肌酐如果血鉀>5-5.5mmol/L,減少螺內(nèi)酯劑量50％如血鉀>5.5mmol/L，停服螺內(nèi)酯心力衰竭診斷和治療進(jìn)展副作用高鉀血癥*與鉀劑、ACE抑制劑合用時(shí)要注意發(fā)生高鉀血癥的性*用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和心電圖改變，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早處理。男性乳腺增生癥

*RALES試驗(yàn)中，發(fā)生男性乳腺增生為8％～9％。*新的選擇性醛固酮受體拮抗劑eplerenone對(duì)雄激素和孕酮受體親和力低于螺內(nèi)酯,可能發(fā)生男性乳腺發(fā)育的危險(xiǎn)降低，但需進(jìn)一步評(píng)價(jià)心力衰竭診斷和治療進(jìn)展醛固酮拮抗劑推薦用于選擇性患者，中、重度心衰癥狀和低EF，能小心監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀濃度維持在正常范圍。Cr男性≤2.5mg/dl，

女性≤2.0mg/dl

，血鉀

<5.0mEq/L在預(yù)期高鉀血癥或腎功能不全可能發(fā)生的情況下，醛固酮拮抗劑的危險(xiǎn)可能大于益處

.患者伴左室EF降低NOCHANGE

醛固酮拮抗劑的危險(xiǎn)性心力衰竭診斷和治療進(jìn)展鈣拮抗劑在心衰治療中的作用要點(diǎn)

不宜用于心力衰竭

只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地平（V-HeFTⅢ）有臨床試驗(yàn)顯示長(zhǎng)期用藥的安全性，但不提高生存率心力衰竭診斷和治療進(jìn)展IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA當(dāng)前或既往癥狀性心衰和低EF患者，無(wú)指征應(yīng)用鈣拮抗劑作為心衰常規(guī)用藥。心力衰竭診斷和治療進(jìn)展推薦肼苯達(dá)嗪和硝酸鹽聯(lián)合應(yīng)用改善非裔美籍心衰患者預(yù)后，用于中、重度心衰癥狀，已經(jīng)接受最佳ACE抑制劑、β受體阻滯劑和利尿劑治療的非裔美籍心衰患者。

患者伴左室EF降低New肼苯達(dá)嗪和硝酸鹽聯(lián)合應(yīng)用的推薦LVEF降低的癥狀性心衰患者已經(jīng)接受ACE抑制劑，β受體阻滯劑治療，仍有持久性癥狀，加用肼苯達(dá)嗪和硝酸鹽是合理的

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBNOCHANGE心力衰竭診斷和治療進(jìn)展患者伴左室EF降低肼苯達(dá)嗪和硝酸鹽聯(lián)合應(yīng)用

當(dāng)前或既往癥狀性心衰，低EF患者因低血壓，或腎功能不全不能應(yīng)用或不耐受

ACE抑制劑或ARB時(shí)，給予肼苯達(dá)嗪和硝酸鹽聯(lián)合應(yīng)用是合適的NOCHANGE心力衰竭診斷和治療進(jìn)展聯(lián)合用藥ACEI+β受體阻滯劑：經(jīng)典常規(guī)，盡早應(yīng)用ACEI+醛固酮受體拮抗劑：進(jìn)一步降低CRF死亡率ACEI+ARB:有爭(zhēng)議，AMI不宜聯(lián)合應(yīng)用。ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑：不推薦。高鉀，腎功能不全增加。ACEI+β受體阻滯劑+ARB：目前無(wú)證據(jù)表明對(duì)心衰或心梗后患者不利β受體阻滯劑+ARB

：目前無(wú)證據(jù)表明對(duì)心衰或心梗后患者不利心力衰竭診斷和治療進(jìn)展非藥物治療心力衰竭診斷和治療進(jìn)展LVEF

≤35%,竇性心律，盡管推薦最佳藥物治療，NYHA心功能III或不需臥床的

IV，并有心臟不同步，表現(xiàn)為QRS間期≥

0.12秒，應(yīng)接受心臟同步化治療（RCT)，伴或不伴ICD。除非有禁忌癥患者伴左室EF降低ClarifiedRec

同步化治療心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心臟同步化治療伴或不伴ICD對(duì)于NYHA心功能III或不需臥床的IV，已接受最佳推薦的藥物治療，LVEF≤35%,QRS間期

≥

0.12秒，以及有心房顫動(dòng)的心衰患者是合適的

患者伴左室EF降低NewIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB低EF患者CRT治療NYHA心功能III或不需臥床的IV，已接受最佳推薦的藥物治療，LVEF≤35%的心衰患者,經(jīng)常需要心室起搏支持者考慮CRT治療是合理的。

NewIIIaIIbIII心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心臟同步化治療伴或不伴ICD對(duì)于NYHA心功能III或不需臥床的IV級(jí)，已接受最佳推薦的藥物治療，LVEF≤35%,QRS間期

≥

0.12秒，以及有心房顫動(dòng)的心衰患者是合適的

患者伴左室EF降低NewIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB低EF患者CRT治療NYHA心功能III或不需臥床的IV，已接受最佳推薦的藥物治療，LVEF≤35%的心衰患者,經(jīng)常需要心室起搏支持者考慮CRT治療是合理的。

NewIIIaIIbIII心力衰竭診斷和治療進(jìn)展患者伴左室EF降低ICD作為二級(jí)預(yù)防延長(zhǎng)生存，推薦用于當(dāng)前或既往癥狀性心衰，低EF，有過(guò)心臟停搏，室顫或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速史的患者NOCHANGE二級(jí)預(yù)防：植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）心力衰竭診斷和治療進(jìn)展ICD治療作為心源性猝死的一級(jí)預(yù)防以降低總死亡率，推薦用于非缺血性擴(kuò)張型心肌病或缺血性心臟病，心肌梗死后至少40天，EF≤

35%,NYHA心功能II或III級(jí)，接受最佳藥物治療，并預(yù)期生存1年以上伴功能良好的患者

患者伴左室EF降低Modified一級(jí)預(yù)防：植入ICD心力衰竭診斷和治療進(jìn)展患者伴左室EF降低

心衰和房顫患者的推薦采用維持竇性心律或控制心室率治療心衰合并房顫的患者的兩種策略都是合理的，適當(dāng)?shù)?。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIANew心力衰竭診斷和治療進(jìn)展患者伴左室EF降低當(dāng)前或既往癥狀性心衰，低EF患者長(zhǎng)期靜脈應(yīng)用正性肌力藥可能有害，不推薦使用。除非晚期心衰患者標(biāo)準(zhǔn)藥物治療不能穩(wěn)定病情需要緩解癥狀時(shí)可以使用靜脈正性肌力藥。NOCHANGE靜脈應(yīng)用正性肌力藥心力衰竭診斷和治療進(jìn)展患者伴左室EF降低激素治療對(duì)當(dāng)前或既往癥狀性心衰，低EF患者可能有害，不推薦使用。NOCHANGE激素治療

營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

當(dāng)前或既往癥狀性心衰，低EF患者無(wú)指征給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療NOCHANGE心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心力衰竭伴心律失常的治療要點(diǎn)

無(wú)癥狀性、非持續(xù)性室性和室上性心律失常不主張除β受體外的抗心律失常

持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)予治療

Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥不宜用

胺碘酮不增加死亡率，可用于嚴(yán)重、癥狀性VT及ICD患者。

去除引起心律失常的原因心力衰竭診斷和治療進(jìn)展不同心功能分級(jí)心衰竭患者的治療NYHA心功能分級(jí)ACE抑制劑（/ARB）利尿劑β-受體阻滯劑地高辛其它Ⅰ+---控制危險(xiǎn)因素Ⅱ+++±Ⅲ++++螺內(nèi)酯Ⅳ

++

慎用+螺內(nèi)酯心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心力衰竭左室EF正?；颊?/p>

心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心衰左室EF正常患者

心衰LVEF正?；颊邞?yīng)按照公布的相應(yīng)指南控制收縮壓和舒張壓NOCHANGE心衰LVEF正常伴房顫患者應(yīng)控制心室率

NOCHANGE心衰LVEF正常患者應(yīng)予利尿劑控制肺充血及外周水腫NOCHANGE左室EF正常

心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心衰左室EF正?；颊?/p>

心衰伴L(zhǎng)VEF正常的冠心病患者，有心肌缺血癥狀和證據(jù)，并判斷對(duì)心功能有不良影響時(shí)冠狀動(dòng)脈血管重建是合適的NOCHANGE左室EF正常IIIaIIbIII心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心衰和房顫患者的治療總體推薦應(yīng)鑒定其誘發(fā)因素和共病心衰的治療應(yīng)最佳化節(jié)律控制立即電擊復(fù)律推薦用于新發(fā)房顫及心肌缺血、癥狀性低血壓或存在肺淤血癥狀或快速心室率而藥物不能控制的患者心率控制-推薦單獨(dú)應(yīng)用地高辛，或與β受體阻滯劑聯(lián)合預(yù)防血栓栓塞無(wú)禁忌證時(shí)推薦抗血栓治療根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇最佳治療方案：對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸韧渲胁∈?，短暫性腦缺血發(fā)作史或循環(huán)栓塞史）。推薦口服抗凝藥物及其拮抗劑維生素K治療心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心衰患者的高血壓治療具有左室功能不全證據(jù)的高血壓患者應(yīng)注意控制收縮壓和舒張壓，達(dá)到治療目標(biāo)<140/90，而在糖尿病或高?；颊咧袘?yīng)達(dá)到<130/80mmHg應(yīng)優(yōu)選基于腎素-血管緊張素系統(tǒng)(ACEIs或ARBs)的抗高血壓治療方案伴射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的高血壓患者

推薦積極治療(常需要多個(gè)機(jī)制互補(bǔ)的藥物聯(lián)合)ACEIs和/或ARBs應(yīng)考慮作為一線治療藥物心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心衰左室EF正常患者

心衰合并房顫以及LVEF正常的患者，恢復(fù)并維持竇性心率對(duì)改善癥狀有利NOCHANGE心衰LVEF正常的患者應(yīng)用β受體阻滯劑，ACEIs,ARBs,或鈣拮抗劑并控制血壓可能有效減輕心衰癥狀NOCHANGE洋地黃減輕心衰LVEF正?；颊叩男乃グY狀尚未確立

NOCHANGE左室EF正常

心力衰竭診斷和治療進(jìn)展難治性終末期心衰（階段D）

心力衰竭診斷和治療進(jìn)展難治性終末期心衰（階段D）

推薦精確的確定難治性心衰以及控制液體潴留NOCHANGE難治性終末期心衰患者中推薦有心臟移植適應(yīng)癥的患者NOCHANGE難治性終末期心衰患者轉(zhuǎn)診給專(zhuān)家進(jìn)行難治性心衰的處理NOCHANGE難治性終末期心衰患者處理心力衰竭診斷和治療進(jìn)展難治性終末期心衰伴植入型除顫器患者應(yīng)選擇阻止活動(dòng)性除顫

難治性終末期心衰（階段D）

盡管應(yīng)用了推薦的全部的治療，難治性終末期心衰患者仍然癥狀嚴(yán)重時(shí)，可與患者和家屬商量選擇臨終關(guān)懷

NOCHANGENOCHANGE癥狀嚴(yán)重的難治性終末期心衰患者難治性終末期心衰，藥物治療估計(jì)1年死亡率超過(guò)50％的高度選擇的患者可考慮左室輔助裝置作為永久性或“目的性”治療是合適的IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBNOCHANGE心力衰竭診斷和治療進(jìn)展放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管指導(dǎo)難治性終末期癥狀嚴(yán)重的心衰患者治療是合適的難治性終末期心衰（階段D）

NOCHANGE肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用

難治性終末期心衰患者繼發(fā)性重度二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，二尖瓣修補(bǔ)或置換的有效性尚不確定二尖瓣修補(bǔ)或置換

NOCHANGE心力衰竭診斷和治療進(jìn)展難治性終末期心衰（階段D）

NOCHANGE難治性終末期心衰患者可考慮持續(xù)靜脈滴注正性肌力藥以減輕癥狀

非缺血性心肌病難治性終末期心衰患者不推薦部分左室切除術(shù)IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA難治性終末期心衰患者不推薦常規(guī)間斷靜脈滴注血管活性藥物和正性肌力藥NOCHANGEModified心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心衰同步化治療(CRT)（CardiacResynchronizationTherapy)心衰合并傳導(dǎo)異常導(dǎo)致房室、室間和室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，引起CO下降心臟再同步化治療：在RA,RV雙心腔起搏基礎(chǔ)上增加左室起搏，恢復(fù)房室、室間和室內(nèi)運(yùn)動(dòng)同步化臨床研究證明CRT顯著改善心功能，提高生活質(zhì)量，減少死亡率心力衰竭診斷和治療進(jìn)展終末期心衰輔助治療VENTRICULARASSISTDEVICES心力衰竭診斷和治療進(jìn)展住院患者的建議

全新建議心力衰竭診斷和治療進(jìn)展心衰的診斷主要基于通過(guò)全面詢問(wèn)病史和體檢得到的癥狀和體征應(yīng)判斷以下幾點(diǎn)：a.足夠的全身灌注b.容量狀況c.誘發(fā)因素和/或并存疾病d.心衰是新發(fā)生還是慢性心衰加重e.左室EF正常（或稱(chēng)保存）還是降低X胸像，超聲心動(dòng)圖，超聲心動(dòng)圖是心衰診斷的關(guān)鍵檢查住院患者

New心衰診斷

New心力衰竭診斷和治療進(jìn)展當(dāng)呼吸困難原因不清時(shí)，應(yīng)測(cè)定血漿

BNP或NT-proBNP濃度，以確定心源性呼吸困難。但最后確診心衰應(yīng)根據(jù)臨床資料結(jié)合BNP結(jié)果，避免將BNP作為心衰診斷的唯一實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)。

住院患者

New急性冠狀動(dòng)脈綜合征誘發(fā)心衰的住院患者，應(yīng)迅速檢查心電圖和肌鈣蛋白以及給予適合于患者全身情況和預(yù)后的治療。New呼吸困難評(píng)估

心力衰竭診斷和治療進(jìn)展下列為急性心衰誘因，識(shí)別并存疾病以指導(dǎo)治療：?

急性冠狀動(dòng)脈綜合征/冠狀動(dòng)脈缺血?

重度高血壓?

房性和室性心律失常?

感染?

肺栓塞?

腎功能衰竭?

藥物或飲食不順從住院患者

New急性心衰誘因

心力衰竭診斷和治療進(jìn)展氧氣治療改善低氧血癥引起的癥狀

住院患者

無(wú)論診斷新發(fā)生的還是慢性心衰，凡患者出現(xiàn)迅速的失代償及低灌注伴尿少和其他休克表現(xiàn)，屬于危急者應(yīng)迅速進(jìn)行干預(yù)以改善全身灌注。氧氣治療及迅速干預(yù)

NewNew心力衰竭診斷和治療進(jìn)展因心衰住院有明顯的液體負(fù)荷過(guò)度證據(jù)的患者應(yīng)靜脈襻利尿劑治療治療應(yīng)在急診室或門(mén)診開(kāi)始，不能延誤。對(duì)于失代償心衰住院的患者早期干預(yù)可獲得較好的預(yù)后

(證據(jù)水平:B).

如果患者已經(jīng)接受襻利尿劑治療，起始劑量應(yīng)等于或超過(guò)平時(shí)慢性口服的日劑量。尿量和充血癥狀和體征應(yīng)連續(xù)評(píng)價(jià)，應(yīng)根據(jù)癥狀緩解和細(xì)胞外液體容量過(guò)剩的減輕情況調(diào)整利尿劑劑量(證據(jù)水平:C).

住院患者

靜脈襻利尿劑治療New心力衰竭診斷和治療進(jìn)展有效的心衰治療應(yīng)監(jiān)測(cè)液體出入量、生命體征、體重，測(cè)定應(yīng)在每一天的相同時(shí)間。在靜脈應(yīng)用利尿劑或積極滴定心衰藥物劑量時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)全身灌注和充血的癥狀和體征（臥位和立位），每天血清電解質(zhì)、BUN、以及肌肝濃度。住院患者

監(jiān)測(cè)液體出入量

New心力衰竭診斷和治療進(jìn)展住院患者

增強(qiáng)利尿劑治療計(jì)劃New當(dāng)臨床評(píng)估的證據(jù)發(fā)現(xiàn)利尿劑不足