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文檔簡介
顱腦損傷專業(yè)知識
前言
顱腦損傷是常見的神經(jīng)外科急癥,常見:交通事故,生產(chǎn)事故,自然災(zāi)害,戰(zhàn)爭等,某院科室進行1200例手術(shù)其中1/3是外傷。2顱腦損傷專業(yè)知識
顱腦損傷從外向里分為:
1、頭皮損傷scalpinjury2、顱骨損傷skullinjury3、腦損傷braininjury
三者單獨存在或合并存在。3顱腦損傷專業(yè)知識第一節(jié)
頭皮損傷
頭皮共分五層,即皮膚層、皮下層、帽狀腱膜層、腱膜下層及顱骨骨膜層。4顱腦損傷專業(yè)知識5顱腦損傷專業(yè)知識—、頭皮挫傷和血腫:原因:鈍器所致,按部位分:1)皮下血腫:范圍小,四周腫脹,中央凹陷易誤認為凹陷性骨折,需靠x線區(qū)別。2)帽狀腱膜下血腫:此層組織疏松,范圍大,兒童、體弱者、老年人→休克。3)骨膜下血腫:以骨縫為界,局限于某一顱骨范圍內(nèi)。6顱腦損傷專業(yè)知識二、頭皮裂傷
多由銳器或鈍器所致,頭皮血運豐富,出血多。處理:清創(chuàng)縫合、止血。預(yù)防感染,應(yīng)用抗生素。7顱腦損傷專業(yè)知識三、頭皮撕脫傷撕脫而沒有完全斷離的頭皮可重新縫合;已斷離但皮瓣仍完整者,盡量采用顯微外科技術(shù)作小血管吻合后縫合頭皮,以達再植目的;撕脫頭皮碎裂可將皮下組織剪去變?yōu)槿窕蛑泻衿て坞x植皮;如骨膜已同時撕脫,可在顱骨外板上作多處鉆孔深達板障,待創(chuàng)面肉芽長出后再行游離植皮。8顱腦損傷專業(yè)知識9顱腦損傷專業(yè)知識10顱腦損傷專業(yè)知識第2節(jié)顱骨損傷一、顱蓋骨折
按骨折的形態(tài)可分為線形、粉碎性、凹陷性骨折。11顱腦損傷專業(yè)知識顱骨粉碎性骨折X線片顱骨粉碎性骨折CT片
12顱腦損傷專業(yè)知識凹陷性骨折CT片13顱腦損傷專業(yè)知識臨床表現(xiàn):
1、一般表現(xiàn):頭皮腫脹,壓痛,頭皮血腫,部分病人合并硬膜下血腫。
2、凹陷性骨折:可以全層(可以內(nèi)板,外板)成人凹陷性骨折多為粉碎性。嬰兒多呈乒乓球樣骨折(無骨折線或骨折線無分離的凹陷性骨折)。14顱腦損傷專業(yè)知識診斷
(1)臨床表現(xiàn)(2)頭CT:確定是否合并腦組織損傷及顱內(nèi)血腫,對骨折診斷低于X線平片。(3)X線平片:95%---100%線性,凹陷15顱腦損傷專業(yè)知識
成人凹陷性骨折多為粉碎性。
嬰兒多呈乒乓球樣骨折(無骨折線或骨折線無分離的凹陷性骨折)。16顱腦損傷專業(yè)知識治療
單純線性骨折:
不需特殊處理,但應(yīng)警惕合并腦損傷和硬膜外血腫。特別是腦膜血管溝和靜脈竇的骨折。凹陷性骨折:
手術(shù)指征:除凹陷深度少于1cm,又無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和嬰兒乒乓球樣骨折,余都需手術(shù)。
17顱腦損傷專業(yè)知識二、顱底骨折根據(jù)發(fā)生部位可分為顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折三種18顱腦損傷專業(yè)知識1.顱前窩骨折眼眶周圍廣泛淤血斑(“熊貓眼”征)、球結(jié)膜下出血(“兔眼”征)。合并腦脊液鼻漏。可能造成嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。19顱腦損傷專業(yè)知識熊貓眼征20顱腦損傷專業(yè)知識2.顱中窩骨折乳突部的皮下及咽后壁黏膜下可出現(xiàn)瘀血斑;可出現(xiàn)腦脊液耳漏??赡軗p傷面神經(jīng)、聽神經(jīng)等而引起口角歪斜、耳鳴、耳聾等。3.顱后窩骨折傷后1~2d常于項部和乳突部皮下出現(xiàn)瘀血斑或血腫。有時可傷及舌咽、迷走神經(jīng)而產(chǎn)生軟腭麻痹、舌歪、吞咽困難和聲嘶等21顱腦損傷專業(yè)知識診斷
(1)臨床表現(xiàn):以確診。(2)頭CT:確定是否合并血腫及腦損傷。(3)螺旋CT:確診率100%。22顱腦損傷專業(yè)知識治療出現(xiàn)腦脊液耳漏或鼻漏者為開放性骨折,應(yīng)嚴禁堵塞和沖洗,要保持口腔清潔,避免用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻,禁止腰穿,取頭高臥位休息,以免引起顱內(nèi)積氣或顱內(nèi)感染。給予抗生素和止血藥。23顱腦損傷專業(yè)知識第3節(jié)腦損傷
分類
按傷后腦組織與外界相通與否開放性腦損傷openbraininjury
:銳器或火器直接所致,頭皮裂傷,顱骨骨折和腦膜破裂,CSF漏。閉合性腦損傷closedbraininjury
:鈍器所傷、間接暴力,或有頭皮裂傷,顱骨骨折,腦膜完整,無CSF漏。24顱腦損傷專業(yè)知識按腦損傷形成原因?qū)⒛X損傷分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。前者指暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷,主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。后者是指頭部受傷一定時間后出現(xiàn)的腦損傷,主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。25顱腦損傷專業(yè)知識一、腦震蕩
1.病理改變腦組織無肉眼可見的病理改變。2.臨床表現(xiàn)立即出現(xiàn)短暫的意識障礙,一般不超過半小時。逆行性遺忘。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征,腦脊液化驗呈陰性,CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。26顱腦損傷專業(yè)知識二、腦挫裂傷1.病理改變腦組織有肉眼可見的器質(zhì)性損傷。2.臨床表現(xiàn)(1)意識障礙。多數(shù)持續(xù)半小時以上。(2)生命體征改變:病人有不同程度的呼吸、(3)局灶癥狀和體征:受傷后即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征,如單癱、偏癱或一側(cè)肢體的感覺障礙、失語及偏盲等體征。(4)癲癇發(fā)作。(5)CT檢查:可了解腦挫裂傷的具體部位、范圍及周圍水腫的程度,確定有無顱內(nèi)血腫、腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位情況。
27顱腦損傷專業(yè)知識腦挫裂傷CT片28顱腦損傷專業(yè)知識三、顱內(nèi)血腫按血腫的部位可分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內(nèi)血腫。
29顱腦損傷專業(yè)知識1.硬腦膜外血腫是指顱骨和硬腦膜之間的血腫(1)臨床表現(xiàn):①外傷史:顳部遭受直接暴力傷害后容易發(fā)生;②意識改變:原發(fā)性昏迷→中間清醒期→繼發(fā)性昏迷;③瞳孔變化:患側(cè)瞳孔擴大、對光反應(yīng)消失;④生命體征變化:;⑤神經(jīng)系統(tǒng)體征:可出現(xiàn)血腫對側(cè)肢體癱瘓和病理反射。30顱腦損傷專業(yè)知識受傷史意識障礙X線有顳骨骨折CT檢查可發(fā)現(xiàn)在硬膜與顱骨之間有一呈梭狀的高密度陰影,可有腦室受壓,中線移位情況。CT可計算血腫的量。診斷31顱腦損傷專業(yè)知識硬腦膜外血腫CT片32顱腦損傷專業(yè)知識治療與預(yù)后1、手術(shù):一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù),根據(jù)CT顯示可采取骨瓣、骨窗開顱。清除血腫后根據(jù)腦膜張力或疑有硬膜下血腫時可切開硬膜探查。若術(shù)前已腦疝,硬腦膜應(yīng)減張縫合、去骨瓣減壓。2、非手術(shù):傷后無意識改變,CT示血腫<30ml,中線結(jié)構(gòu)移位<1.0cm。積極治療,預(yù)后較好。死亡率在10%。死亡原因:延誤治療,小腦幕切跡疝→枕骨大孔疝;血腫清除不徹底、術(shù)后再出血;遺漏其他部位血腫;合并其他傷。33顱腦損傷專業(yè)知識2.硬腦膜下血腫血腫位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間。按血腫形成的時間可分為三類:(1)急性硬腦膜下血腫:病程在3d以內(nèi)。(2)亞急性硬腦膜下血腫:病程在傷后3d至3周以內(nèi)。(3)慢性硬腦膜下血腫:病程在傷后3周至數(shù)月。34顱腦損傷專業(yè)知識臨床表現(xiàn)與診斷多數(shù)有腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫同時存在,病情較重(比硬膜外血腫重)。1、意識障礙:若腦挫裂傷較重或血腫形成較快:表現(xiàn)為意識障礙進行性加重,無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期。若腦挫裂傷較輕,血腫形成慢。可有意識好轉(zhuǎn)期。不伴有腦挫裂傷的單純硬膜下血腫,表現(xiàn)與硬膜外血腫相似,有典型的中間清醒期。2、ICP增高:3、瞳孔改變:4、神經(jīng)系統(tǒng)體征:傷后立即出現(xiàn)的運動障礙與功能區(qū)的挫裂傷有關(guān)。以后出現(xiàn)的有顱內(nèi)血腫壓迫有關(guān)。35顱腦損傷專業(yè)知識CT:顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)半月性、新月性的高密度、等密度或混合密度陰影。36顱腦損傷專業(yè)知識急性硬膜下血腫37顱腦損傷專業(yè)知識亞急性38顱腦損傷專業(yè)知識CT檢查:顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像,少數(shù)也可呈高密度、等密度或混雜密度。39顱腦損傷專業(yè)知識診斷1、受傷史2、傷后立即昏迷并進行性加重。3、CT檢查可確診。40顱腦損傷專業(yè)知識治療和預(yù)后急性和亞急性硬腦膜下血腫一經(jīng)確診一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù),根據(jù)CT顯示可采取大骨瓣開顱。切開硬膜清除血腫、切除壞死腦組織后根據(jù)腦組織張力。若術(shù)前已腦疝,硬腦膜應(yīng)減張縫合、去骨瓣減壓。慢性硬膜下血腫有臨床癥狀者,一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù),可采取鉆孔引流術(shù)
急性和亞急性硬腦膜下血腫的病人預(yù)后較硬膜外血腫病人差。慢性硬膜下血腫預(yù)后好。41顱腦損傷專業(yè)知識五、腦損傷的處理(一)觀察病情:(二)特殊檢測:(三)腦損傷的分級:(四)一般處理的要求:(五)昏迷病人治療和護理(六)腦水腫治療(七)手術(shù)治療(八)對癥治療與并發(fā)癥處理42顱腦損傷專業(yè)知識(一)、觀察病情
動態(tài)觀察病情是早期發(fā)現(xiàn)腦疝、早期手術(shù)治療、改善預(yù)后的先決條件。
1、意識。2、瞳孔。3、神經(jīng)系統(tǒng)體征。
4、生命體征紊亂。5、其它。43顱腦損傷專業(yè)知識1、意識consciousness
意識障礙程度,作為判斷腦損傷輕重最重要的指標。意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重,可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷重要依據(jù)。44顱腦損傷專業(yè)知識意識障礙分級1)意識清楚:對環(huán)境刺激反應(yīng)正確,定向力、判斷力、計算力正常。2)意識模糊:反應(yīng)遲鈍,淡漠,嗜睡,昏睡語言,錯亂,定向力障礙,躁動,譫妄。3)淺昏迷:對語言刺激失去反應(yīng),刺痛有敏感反應(yīng)。4)昏迷:指對痛覺反應(yīng)遲鈍,各種反射存在。5)深昏迷:一切反射消失。45顱腦損傷專業(yè)知識
昏迷評分(GCS)根據(jù):睜眼、語言、肢體活動
睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng) 正常睜眼4正確回答5按吩咐動作6 呼喚睜眼3錯誤回答4刺痛定位5 刺痛睜眼2語無倫次3刺痛回縮4 不能睜眼1只能發(fā)音2肢體屈曲3
不能言語1肢體過伸2
無反應(yīng)1
正常15分,8分以下昏迷,最低3分。46顱腦損傷專業(yè)知識
2、瞳孔pupil
一側(cè)瞳孔大,伴意識障礙,多是小腦幕切跡疝。47顱腦損傷專業(yè)知識3、神經(jīng)系統(tǒng)體征
進行性偏癱→腦疝---血腫。原發(fā)損傷癱不是進行性加重。48顱腦損傷專業(yè)知識4、生命體征紊亂
腦干受損表現(xiàn)。49顱腦損傷專業(yè)知識5、其它劇烈頭痛、嘔吐、煩躁,腦疝前兆。50顱腦損傷專業(yè)知識(二)特殊檢測
1、CT:動態(tài)檢測目的(1)能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。(2)能動態(tài)了解血腫多少,決定手術(shù)指征和時機。(3)指導(dǎo)治療,修正治療方案,判斷預(yù)后。51顱腦損傷專業(yè)知識2、顱內(nèi)壓監(jiān)測目的:(1)腦挫裂傷,用藥控制壓力。顱內(nèi)壓>530mmH2O,預(yù)后不好。(2)手術(shù)指征參考:顱壓持續(xù)升高,提示血腫,考慮手術(shù)。(3)判定預(yù)后:持續(xù)530mmH2O預(yù)后不良。52顱腦損傷專業(yè)知識(三)、腦損傷的分級1、我國標準:輕型:腦震蕩,單純顱骨骨折,昏迷20分鐘以內(nèi),神經(jīng)系統(tǒng)(-),腦脊液(-)。中型:輕腦挫裂傷,顱內(nèi)小血腫,蛛網(wǎng)膜下腔出血,無腦受壓征,昏迷在6小時內(nèi),有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,較輕生命體征改變。重型:廣泛顱骨骨折,廣泛腦挫裂傷,腦干損傷,顱內(nèi)血腫,昏迷在6小時以上,有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,有明顯生命體征變化。53顱腦損傷專業(yè)知識2、Glasgow昏迷指數(shù):
輕度:13-15分。中度:9-12分。重度:8分以下。54顱腦損傷專業(yè)知識(四)、一般處理的要求1、輕度腦損傷:急診室觀察24小時。中度腦損傷:住院觀察72小時。重度腦損傷:住院實行重癥監(jiān)護,ICU病房。55顱腦損傷專業(yè)知識2、觀察內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)體征觀察。56顱腦損傷專業(yè)知識4、昏迷病人:給予昏迷治療和護理。5、頭部CT動態(tài)檢測和顱內(nèi)壓檢測,及時發(fā)現(xiàn)變化。6、做好術(shù)前準備,有手術(shù)指征時,及時手術(shù)治療。58顱腦損傷專業(yè)知識(五)、昏迷病人治療和護理治療原則:保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定,防并發(fā)癥發(fā)生。1、呼吸道:保持呼吸道通暢,防止誤吸和窒息。下通氣道。長期不醒:氣管切開。。59顱腦損傷專業(yè)知識2、頭位與體征:頭高15°,減輕腦水腫。經(jīng)常翻身,防止褥瘡。3、營養(yǎng):4、尿潴留5、促進蘇醒:胞二磷膽堿,神經(jīng)營養(yǎng)藥60顱腦損傷專業(yè)知識(六)腦水腫治療1、脫水療法:有高顱壓,CT示腦水腫。2、激素:地塞米松。3、過度換氣。61顱腦損傷專業(yè)知識(七)手術(shù)治療operationaltherapy1、開放性腦損傷治療
清創(chuàng),變開放為閉合。六清一補。62顱腦損傷專業(yè)知識2、閉合性腦損傷治療therapyofclosedbraininjury對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝。63顱腦損傷專業(yè)知識顱內(nèi)血腫手術(shù)指征1、意識障礙逐漸加深。2、顱內(nèi)壓檢測,顱內(nèi)壓270mmH2O,并呈進行性增高。3、有局灶性腦損害:由于血腫所致。4、CT檢查血腫:幕上大于40ml。幕下大于10ml?;蜓[不大,但中線移位>1cm,或腦室腦池受壓明顯者。5、在保守治療中病情惡化,顳葉血腫易引起腦疝,硬膜外血腫不易吸收可放寬手術(shù)指征。6、失狀竇血腫,壓迫竇回流,易致高顱壓。64顱腦損傷專業(yè)知識腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征1、意識障礙進行性加重或已有腦疝。
2、CT中線明顯移位或腦室受壓。
3、在脫水、激素治療過程中,病情進行性惡化。65顱腦損傷專業(yè)知識手術(shù)方法1、血腫清除。
2、去骨瓣減壓。
3、腦室內(nèi)引流。
4、鉆孔引流術(shù)66顱腦損傷專業(yè)知識(八)、對癥治療與并發(fā)癥處理1、發(fā)熱:腦干,下丘腦,感染。2、躁動:確定病因后才能處理。3、SAH:腰穿。有顱內(nèi)血腫時,禁止腰穿。4、外傷性癲癇:1-2年抗癲癇:LuminalDilantini67顱腦損傷專業(yè)知識5、消化道出血:(1)抗酸劑(2)急性期:凝血酶,冰鹽水洗胃6、尿崩:7、肺水腫:1)頭胸
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