子宮肌瘤護(hù)理含內(nèi)容

子宮肌瘤

(Uterinemyoma)孫冰純P269-272

患者李某，女性，34歲，孕2產(chǎn)0，因“經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長(zhǎng)半年”就診。近半年來(lái)月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)量增多，為原來(lái)經(jīng)量的3倍，伴經(jīng)期延長(zhǎng)至10天，伴白帶稍多，偶有痛經(jīng)。婦檢：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸光滑，子宮增大如孕40天大小，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)未見(jiàn)異常。討論：

1、該患者的診斷是什么？有什么依據(jù)？

2、為了明確診斷，首選輔助檢查是什么？

3、最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨甘鞘裁?？病例分析概況病因分類病理肌瘤變性臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療子宮肌瘤合并妊娠子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的

良性腫瘤。子宮肌瘤多發(fā)于30-50歲的婦女，以

40-50歲發(fā)生率最高。

子宮肌瘤由平滑肌及結(jié)締組織構(gòu)成。概況病因1、性激素(E、P)2、細(xì)胞遺傳學(xué)的異常3、分子生物學(xué)的異常1.按肌瘤所在的部位分

宮體肌瘤宮頸肌瘤

2.按肌瘤與肌壁關(guān)系分

肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤粘膜下肌瘤3.按肌瘤的數(shù)量分

單發(fā)性子宮肌瘤多發(fā)性子宮肌瘤分類★微信肌壁間肌瘤

分類★漿膜下肌瘤分類★闊韌帶肌瘤分類★粘膜下肌瘤分類★多發(fā)性子宮肌瘤分類★病理外觀呈實(shí)質(zhì)性球形結(jié)節(jié)、質(zhì)硬、光滑巨檢病理切面呈灰白色、漩渦狀或編織狀、有假包膜巨檢病理

平滑肌細(xì)胞相互交叉，細(xì)胞大小均勻，核為桿狀，其間含有不等量的結(jié)締組織鏡檢變性★1.玻璃樣變(hyalinedegeneration)

又稱透明變性，最常見(jiàn)。2.囊性變(cysticdegeneration)3.紅色樣變(reddegeneration)

多見(jiàn)于妊娠或產(chǎn)褥期4.肉瘤樣變(sarcomatouschange)5.鈣化(degenerationwithcalcification)變性★玻璃樣變變性★囊性變變性★可能與肌瘤內(nèi)小血管退行性變有關(guān)。切面：呈肉紅色，似半生熟的牛肉。鏡下：瘤體內(nèi)靜脈有栓塞并有溶血，肌細(xì)胞減少，有較多的脂肪小球沉積。劇烈腹痛、發(fā)熱，檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大、壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。紅色樣變變性★肉瘤樣變變性★鈣化臨床表現(xiàn)★

月經(jīng)改變（最常見(jiàn)）下腹包塊白帶增多壓迫癥狀不孕、流產(chǎn)、難產(chǎn)腹痛其他：腰酸背痛、繼發(fā)貧血等。

癥狀臨床表現(xiàn)★典型表現(xiàn)為經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)。多見(jiàn)于粘膜下肌瘤和大的肌壁間瘤。原因：內(nèi)膜面積增加影響子宮收縮合并子宮內(nèi)膜增生癥/息肉壓迫周圍靜脈伴有表面潰瘍和感染月經(jīng)改變臨床表現(xiàn)★多見(jiàn)于粘膜下肌瘤原因：①宮腔表面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多②盆腔充血③并發(fā)感染、壞死可出現(xiàn)大量膿性分泌物白帶增多臨床表現(xiàn)★壓迫癥狀臨床表現(xiàn)★不孕子宮肌瘤腹痛臨床表現(xiàn)★肌瘤本身一般不痛。原因：①變性②蒂扭轉(zhuǎn)③粘膜下肌瘤刺激宮縮或由宮腔向外排體征臨床表現(xiàn)★與肌瘤的大小、位置、數(shù)量及有無(wú)變性有關(guān)腹部檢查婦科檢查：子宮增大

1、該患者的診斷是什么？有什么依據(jù)？診斷：粘膜下肌瘤或肌壁間肌瘤依據(jù)：1.育齡期女性

2.經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長(zhǎng)、白帶稍多半年

3.子宮增大如孕40天大小，質(zhì)硬，無(wú)壓痛病例分析診斷病史+體征+輔助檢查B超宮腔鏡腹腔鏡子宮輸卵管造影2、為了明確診斷，首選輔助檢查是什么？

B超檢查如果B超發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有一實(shí)性團(tuán)塊直徑3.5cm。你考慮診斷是哪種類型的肌瘤？粘膜下肌瘤病例分析鑒別診斷妊娠子宮卵巢腫瘤：

實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤應(yīng)與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別囊性卵巢腫瘤應(yīng)與肌瘤囊性變鑒別子宮腺肌病其他：盆腔炎性包塊子宮畸形治療★生長(zhǎng)速度

年齡

明顯大粘膜下快無(wú)小漿膜下慢保守治療手術(shù)治療生育要求

數(shù)目

癥狀

類型大小

大小無(wú)有少多保守治療治療★隨訪觀察

3~6M一次

適用于肌瘤小、無(wú)癥狀者（尤其近絕經(jīng)期）藥物治療適用于子宮<孕2月，癥狀輕，近絕經(jīng)期，術(shù)前控制癥狀及縮小肌瘤，或全身情況不宜手術(shù)者。促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)雄激素、米非司酮、孕三烯酮中藥手術(shù)治療治療★適應(yīng)證

手術(shù)方式子宮肌瘤切除術(shù)Myomectomy次全子宮切除術(shù)subtotalhysterectomy全子宮切除術(shù)hysterectomy手術(shù)途徑

※經(jīng)腹※經(jīng)陰道※經(jīng)腹腔鏡、宮腔鏡

手術(shù)適應(yīng)證月經(jīng)過(guò)多致繼發(fā)貧血，藥物治療無(wú)效。嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛。有膀胱、直腸壓迫癥狀。能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因。肌瘤生長(zhǎng)較快，懷疑有惡變。治療★腹腔鏡下

子宮肌瘤切除手術(shù)治療★腹腔鏡下

子宮肌瘤切除手術(shù)治療★治療新進(jìn)展治療★高強(qiáng)度超聲聚焦刀射頻消融介入治療：子宮動(dòng)脈栓塞

子宮動(dòng)脈栓塞子宮動(dòng)脈3、最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨甘鞘裁?？宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)

病例分析

子宮肌瘤合并妊娠（自習(xí)）子宮肌瘤子宮肌瘤小結(jié)重點(diǎn)掌握子宮肌瘤的分類、變性、臨床表現(xiàn)和治療。熟悉子宮肌瘤的病理、診斷和鑒別診斷。了解子宮肌瘤的病因、子宮肌瘤合并妊娠的影響及處理。

謝謝！

子宮肌瘤

課題制作：馬小會(huì)

演講：郭敏梅潤(rùn)

地點(diǎn)：示教室

課題內(nèi)容

子宮肌瘤的病因，病理，分類，臨床表現(xiàn)，處理原則，相關(guān)檢查，護(hù)理診斷和護(hù)理措施。課題目的1認(rèn)識(shí)和了解子宮肌瘤相關(guān)知識(shí)2掌握子宮肌瘤病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施

概述

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于育齡婦女。據(jù)尸檢統(tǒng)計(jì)，30歲以上的婦女約20%患有子宮肌瘤，但因病人多無(wú)或少有臨床癥狀，所以臨床報(bào)道的子宮肌瘤發(fā)病率遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)病率。病因：確切的發(fā)病因素尚不清楚，一般認(rèn)為其發(fā)生和生長(zhǎng)可能與女性性激素長(zhǎng)期刺激有關(guān)。1雌激素雌激素能使子宮肌細(xì)胞增生肥大，基層變厚，子宮增大；雌激素還能通過(guò)子宮肌組織內(nèi)的雌激素起作用

2孕激素近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，孕激素也可以刺激子宮肌瘤細(xì)胞核分裂，促使肌瘤生長(zhǎng)。分子生物學(xué)研究結(jié)果提示，子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細(xì)胞增殖而成，多發(fā)性子宮肌瘤則由不同克隆細(xì)胞形成。3高級(jí)神經(jīng)中樞由于卵巢功能激素代謝均受高級(jí)神經(jīng)中樞的調(diào)節(jié)控制，故有人認(rèn)為神經(jīng)中樞活動(dòng)對(duì)肌瘤的發(fā)病也可能起作用病理

1巨檢：多為球形實(shí)質(zhì)性包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌層硬；單個(gè)或多個(gè)大小不一，大體觀可為大瘤體上附有小的仔瘤，但常為散在性多個(gè)分布。肌瘤切面呈灰白色，可見(jiàn)漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。肌瘤的顏色和硬度則與所含纖維組織的多少有關(guān)。

2鏡檢可見(jiàn)肌瘤主要有梭形平滑肌細(xì)胞和不等量的纖維結(jié)締組織相互交織而成，細(xì)胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。3肌瘤的血運(yùn)來(lái)自腫瘤的假包膜，當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)迅速使血運(yùn)不足，可發(fā)生中心性缺血，造成一系列變性。腫瘤生長(zhǎng)越快，越大，缺血越嚴(yán)重，可英氣急性或慢性退行性變，常見(jiàn)變性有玻璃樣2漿膜下肌瘤肌瘤向子宮漿膜面生長(zhǎng)，并突出于宮腔，表面由子宮漿膜層覆蓋，約占總數(shù)20%。若漿膜下肌瘤繼續(xù)向漿膜面生長(zhǎng)，基底部形成細(xì)蒂與子宮相連時(shí)稱為帶蒂的漿膜下肌瘤。若肌瘤向闊韌帶兩葉腹膜間生長(zhǎng)，則形成闊韌帶內(nèi)肌瘤。3粘膜下肌瘤肌瘤向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，并突出于宮腔，表面有子宮粘膜覆蓋，稱為粘膜下肌瘤。粘膜下肌瘤容易形成蒂，在宮腔內(nèi)生長(zhǎng)迅速或有蒂形成后，由于血運(yùn)供給不足，肌瘤失去了原有的典型結(jié)構(gòu)可發(fā)生多種變性。變，囊性變，紅色樣變，肉瘤樣變及鈣化。分類：按生長(zhǎng)部位可分為子宮體部肌瘤和子宮頸部肌瘤，前者約占90%。根據(jù)肌瘤與子宮肌壁的不同關(guān)系，可分為以下類1肌壁間肌瘤肌瘤位于子宮肌壁間，周圍均為肌層包繞，為最常見(jiàn)的類型，約占總數(shù)的60%~70%臨床表現(xiàn)

多數(shù)病人無(wú)明顯癥狀1月經(jīng)改變漿膜下肌瘤，肌壁間小肌瘤的病人常無(wú)明顯月經(jīng)改變；大的肌壁間肌瘤可致宮腔及內(nèi)膜面積增大，子宮收縮不良或子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)等，致使月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多，不規(guī)則陰道出血等。粘膜下肌瘤常表現(xiàn)為月經(jīng)量過(guò)多，隨肌瘤逐漸增大，經(jīng)期延長(zhǎng)；一旦發(fā)生壞死，潰瘍，感染時(shí)，則有持續(xù)性或不規(guī)則陰道流血或膿血性排液。病人因長(zhǎng)期月經(jīng)量過(guò)多可以起不同程度的貧血。

2下腹部腫塊當(dāng)肌瘤逐漸增大致使子宮超過(guò)妊娠3個(gè)月大小時(shí)，病人可于下腹捫及塊物，尤其膀胱充盈將子宮推向上方時(shí)更易觸及。巨大的粘膜下肌瘤脫出陰道外時(shí)，病人會(huì)因外陰脫出腫物就醫(yī)。3白帶增多肌壁間肌瘤使內(nèi)膜面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增加，并伴有盆腔充血致使白帶增多和惡臭的陰道溢液。

4腹痛腰酸下腹墜脹通常無(wú)腹痛常為腰酸，下腹墜脹，月經(jīng)期加重。當(dāng)漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)式可出現(xiàn)急性腹痛；肌瘤紅色樣變時(shí)腹痛劇烈并伴發(fā)熱，惡心。粘膜下肌瘤有宮腔向外排出時(shí)也可引起腹痛。5壓迫癥狀肌瘤增大時(shí)可壓迫鄰近器官，病人出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的各種癥狀，如尿頻尿急便秘等。6不孕或流產(chǎn)子宮肌瘤可能影響精子進(jìn)入宮腔；宮腔變行子宮內(nèi)膜充血等可妨礙受精孕卵著床造成不孕或流產(chǎn)。處理原則

根據(jù)病人的年齡、癥狀、肌瘤大小和數(shù)目、生長(zhǎng)部位及度生育功能的要求等情況進(jìn)行全面分析后選擇處理方案一保守治療1隨訪觀察肌瘤小癥狀不明顯或已近絕經(jīng)期的婦女，可每3~6個(gè)月定期復(fù)查，加強(qiáng)隨訪觀察，必要時(shí)在考慮進(jìn)一步治療措施。2藥物治療肌瘤小于2個(gè)月妊娠子宮大小，癥狀不明顯或較輕者，尤其近絕經(jīng)期或全身情況不能手術(shù)者，在排除子宮內(nèi)膜癌的情況下，可采用藥物對(duì)癥治療。二手術(shù)治療最常用的方法可經(jīng)腹部經(jīng)陰道或采用宮腔鏡進(jìn)行手術(shù)，術(shù)式有：1肌瘤切除術(shù)年有又希望保留生育功能的病人描述前排出子宮及宮頸癌前病變后可考慮經(jīng)腹部或腹腔鏡下切除肌瘤，保留子宮。

2子宮切除術(shù)肌瘤大個(gè)數(shù)多臨床癥狀明顯者，或經(jīng)保守治療效果不明顯，有無(wú)需保留生育功能的病人可行權(quán)子宮切除術(shù)。術(shù)前應(yīng)行常規(guī)檢查排除宮頸惡變；術(shù)中根據(jù)具體情況決定是否保留子宮附件。三相關(guān)檢查

1婦科檢查通過(guò)雙合診|三合診檢查發(fā)現(xiàn)，不同的子宮肌瘤有相應(yīng)的局部體征。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮為不規(guī)則或均勻增大，表面呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬、無(wú)壓痛。粘膜下肌瘤突出于宮頸口或陰道內(nèi)，呈紅色，表面光滑；伴有感染時(shí)表面則有滲出液覆蓋或形成潰瘍2其他體積較小、癥狀不明顯或囊性變肌瘤診斷有困難者，可借助探針探測(cè)宮腔深度及方向、子宮輸卵管造影、B超現(xiàn)象級(jí)內(nèi)鏡等輔助檢查方法，協(xié)助明確診斷。護(hù)理診斷

1知識(shí)缺乏缺乏子宮切除術(shù)后的保健知識(shí)。2個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效與選擇子宮肌瘤治療方案的無(wú)助有關(guān)。護(hù)理措施

1提供信息，增強(qiáng)信心（1）與病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系。講解有關(guān)疾病知識(shí)，糾正病人錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。（2）為病人幫助病人分析住院期間及楚陽(yáng)后可