難治性肝硬化腹水的診斷與治療

難治性肝硬化腹水的診斷與治療匯報人：DiagnosisandManagementofRefractoryAscites正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，在腸曲間及腸道蠕動時起潤滑作用任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體的積，超過100或200ml時稱為腹水可視為一種特殊形式的水腫定義腹水分類病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、腫瘤性外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性滲出性、漏出性高SAAG、低SAAG乳糜腹水乳糜性（真乳糜）由于淋巴液漏入腹腔所致病因：惡性腫瘤，特別是淋巴瘤、腹部手術(shù)、損傷、絲蟲病、先天性淋巴管擴(kuò)張乳糜樣（假乳糜）由于膿細(xì)胞變性壞死所致病因：TB，腹膜癌，其它感染性腹水滲出液、漏出液的概念滲出液Exudate漏出液Transudate病因外觀凝固性李氏試驗(yàn)炎癥性、惡性腫瘤混濁常自行凝固陽性門脈高壓、心源性澄清一般不凝固陰性蛋白質(zhì)定量細(xì)菌2.5g/dl感染者可找到細(xì)菌<2.5g/dl無致病菌存在細(xì)胞數(shù)/mm3>500<100腹水培養(yǎng)推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的患者也應(yīng)被認(rèn)為有SBP腹水培養(yǎng)腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)PMN計(jì)數(shù)大于250/mm3就高度懷疑是SBP，是開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的指征雖然腹水中PMN計(jì)數(shù)大于500/mm3對診斷SBP的特異性更強(qiáng)，但可能將漏診少數(shù)PMN在250~500/mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP血清-腹水白蛋白梯度

(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）在腹水鑒別診斷中的應(yīng)用SAAG的理論基礎(chǔ)Starling曾提出水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可反映相應(yīng)的毛細(xì)血管靜水壓梯度按此理論，所有漏出性腹水中門靜脈與腹腔毛細(xì)血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也相應(yīng)升高，而白蛋白又是構(gòu)成血清及腹水滲透壓的最主要成分，所以可以通過SAAG間接反映門靜脈壓力SAAG的理論基礎(chǔ)1978年Hoefs的研究驗(yàn)證了此項(xiàng)理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73P<0.0001）說明門脈壓就越高，SAAG越高。在慢性心功能不全患者在出現(xiàn)淤血性肝硬化前就表現(xiàn)出高的SAAG，也說明SAAG反映的是門靜脈壓的絕對值，而不是其與腔靜脈的壓力差SAAG測定的意義以SAAG>1.1g/dl認(rèn)為存在門脈壓梯度<1.1g/dl為非門脈高壓，相關(guān)性好（r=0.73），準(zhǔn)確性可達(dá)97%SAAG的測定方法腹水血清總蛋白梯度=血清白蛋白－腹水白蛋白SAAG的應(yīng)用高SAAG≥1.1g/dl替代漏出液低SAAG<1.1g/dl替代滲出液SAAG的測定方法血清白蛋白和腹水白蛋白的測定要同步梯度是差值，而不是比率一般測定一次即可，SAAG不能為1.0~1.1時需重復(fù)補(bǔ)充白蛋白短時間內(nèi)可能影響SAAG血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液

概念臨床應(yīng)用價值的研究研究目的比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差異比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏出液概念對腹水病因診斷準(zhǔn)確率的差異病例的選擇所選對象為1999.1-2000.12我科收治的腹水病例共64例研究對象分組A組：門脈高壓組n=35B組：非門脈高壓組n=29門脈高壓組的病例種類（一）肝硬化27例肝炎后肝硬化20例酒精性肝硬化2例隱原性肝硬化1例肝硬化合并原發(fā)肝癌4例原發(fā)性肝細(xì)胞癌2例門脈高壓組的病例種類（二）布-加綜合征n=2縮窄性心包炎n=3右心功能不全n=1總計(jì)n=35非門脈高壓組的病例組成腹腔惡性腫瘤n=19結(jié)核性腹膜炎n=9細(xì)菌性腹膜炎n=1總計(jì)n=29研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（一）腹水總蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脫氫酶腹水比重腹水培養(yǎng)腹水結(jié)核桿菌涂片腹水細(xì)胞學(xué)檢查腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)腹水檢查研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（二）血清總蛋白血清白蛋白血清膽紅素凝血酶原時間血清轉(zhuǎn)氨酶血清學(xué)檢查研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（二）血清腹水白蛋白梯度SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白本研究中比較的兩種診斷方法（一）傳統(tǒng)的滲漏出液的診斷方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹水總蛋白≥25g/L，腹水白蛋白≥20g/L，腹水血清總蛋白比值≥0.5，腹水比重≥1.018，腹水乳酸脫氫酶≥400IU/L診斷為滲出性，反之診斷為漏出性本研究中比較的兩種診斷方法（二）新的以SAAG為標(biāo)準(zhǔn)的腹水分類方法診斷標(biāo)準(zhǔn)：SAAG≥11g/L為門脈高壓相關(guān)性SAAG<11g/L為非門脈高壓相關(guān)性研究方法（一）比較SAAG在門脈高壓組（A組）與非門脈高壓組（B組）之間的差異比較SAAG在腹腔惡性腫瘤組與結(jié)核性腹膜炎組之間（B組內(nèi)）的差異比較上述兩種診斷方法對腹水病因診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率研究方法（二）比較各指標(biāo)對診斷合并感染的門脈高壓性腹水的差別比較門脈高壓性腹水病例在治療前后SAAG的變化研究結(jié)果（一）門脈高壓組（A組）SAAG為21.2±5.1g/L非門脈高壓組（B組）SAAG為7.4±3.5g/L兩者有顯著性差異（p<0.001)腹腔惡性腫瘤組SAAG為7.5±2.5g/L結(jié)核性腹膜炎組SAAG為6.8±5.3g/L兩者無顯著性差異（p>0.05）A，B兩組中各指標(biāo)的分析結(jié)果及比較腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項(xiàng)指標(biāo)的分析及比較腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項(xiàng)指標(biāo)的分析及比較（續(xù)）研究結(jié)果（二）以SAAG≥11g/L診斷門脈高壓性腹水準(zhǔn)確率95%敏感度93%特異度97%傳統(tǒng)的滲漏出指標(biāo)診斷的準(zhǔn)確率：腹水總蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清總蛋白比值91%各指標(biāo)對門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準(zhǔn)確率研究結(jié)果（三）診斷門脈高壓合并感染性腹水的準(zhǔn)確率SAAG為100%腹水血清總蛋白比值為100%其他指標(biāo)均不高于85%A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較SAAG無差異各指標(biāo)對門脈高壓合并感染性腹水診斷的準(zhǔn)確率討論（一）國內(nèi)外其他學(xué)者對SAAG的研究，所得結(jié)果與本研究相一致SAAG診斷腹水病因的準(zhǔn)確率文獻(xiàn)報道92-100%本研究結(jié)果95%以腹水總蛋白為標(biāo)志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準(zhǔn)確反映腹水的病因討論（二）SAAG可以準(zhǔn)確地反映門脈壓力靜水壓與滲透壓平衡的理論只由門脈壓力決定，不受血清蛋白影響研究表明：SAAG與門脈壓力成正相關(guān)相關(guān)系數(shù)r=0.73(p<0.0001)部分情況下需使用校正公式cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG討論（三）肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時，SAAG穩(wěn)定不變腹水總蛋白可提示自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險性SAAG不受利尿劑，輸注白蛋白及大量放腹水等治療措施影響結(jié)論將腹水依據(jù)血清腹水白蛋白梯度判定為門脈高壓相關(guān)性及非門脈高壓相關(guān)性，在臨床上將具有更強(qiáng)的實(shí)用性及更廣泛的應(yīng)用價值。診斷鑒別步驟病史大多數(shù)（～80％）腹水患者由肝硬化引起；其余20％由肝外原因引起；極少部分肝硬化的患者，其腹水的發(fā)生可能合并肝硬化以外的原因，如結(jié)核、腫瘤等。應(yīng)詢問肝病的危險因素：黃疸、肝炎病史；飲酒、吸毒、輸血、針灸等；家族史；腫瘤、心功能衰竭以及結(jié)核等過去史鑒別孕婦肥胖腸脹氣巨大卵巢囊腫腹水與巨大卵巢囊腫鑒別要點(diǎn)腹水巨大卵巢囊腫平臥位腹型多呈蛙腹，個別可呈球型高度膨隆呈球型腹部叩診前上腹或前腹呈鼓音前腹呈濁音，腰腹鼓音臍孔位置無變化上移或略偏向一側(cè)最大腹圍位置經(jīng)臍孔處多在臍孔下尺壓搏動試驗(yàn)陰性多陽性X線檢查腹部呈均勻性透亮降低，胃腸移位，正位時腸管小腸漂浮，有粘連者則推向雙側(cè)腰腹，側(cè)位時不均勻，結(jié)核時有時可推向脊柱見鈣化點(diǎn)B超無包裹可見包裹，過大時難以鑒別體格檢查確定腹水的存在肝硬化體征：腹壁靜脈顯露、脾腫大、黃疸蜘蛛痣陰囊水腫注意淋巴結(jié)：臍部，左鎖骨上淋巴結(jié)，（癌腫轉(zhuǎn)移）頸靜脈充盈或怒張：肝硬化的臨床表現(xiàn)肝硬化的臨床表現(xiàn)肝硬化的臨床表現(xiàn)肝硬化的臨床表現(xiàn)肝硬化的臨床表現(xiàn)肝硬化的臨床表現(xiàn)肝硬化的臨床表現(xiàn)腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)PMN計(jì)數(shù)大于250/mm3就高度懷疑是SBP，是開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的指征（敏感性100%，準(zhǔn)確性83-92%）雖然腹水中PMN計(jì)數(shù)大于500/mm3對診斷SBP的特異性更強(qiáng)，但可能將漏診少數(shù)PMN在250~500/mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP腹水的實(shí)驗(yàn)檢查常用實(shí)驗(yàn)選擇應(yīng)用實(shí)驗(yàn)不常用實(shí)驗(yàn)細(xì)胞計(jì)數(shù)葡萄糖結(jié)核涂片白蛋白（第一標(biāo)本）乳酸脫氫酶和培養(yǎng)培養(yǎng)（用血培養(yǎng)瓶）淀粉酶細(xì)胞學(xué)總蛋白革蘭氏染色

摘自新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志1994，330（5）：338治療治療目的腹水的治療并不能改善生存率，但可提高生活質(zhì)量、預(yù)防腹水的嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是肝腎綜合征（HRS）和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的發(fā)生治療途徑獲得負(fù)鈉平衡（限鹽、利尿劑）；去除腹水和擴(kuò)容；（包括轉(zhuǎn)流和回輸?shù)龋p輕肝竇內(nèi)壓和擴(kuò)容（TIPS）糾正外周血管擴(kuò)張和擴(kuò)容（血管收縮劑＋白蛋白）利尿劑的應(yīng)用安體舒通起效慢，2-4周充分作用保鉀起始60mg/d最大量400mg/d速尿起效快排鉀起始40mg/d最大量160mg/d調(diào)節(jié)兩者比例100/40，使血鉀水平保持正常利尿劑治療中應(yīng)掌握的基本原則對無論以前是否用過利尿劑的病人，均應(yīng)在治療前隨機(jī)取尿樣，了解尿鈉濃度和24小時總排出量24小時尿的收集檢測應(yīng)與體重的測量一起監(jiān)測，并據(jù)以決定藥量每日限鈉88mmol，尿排出量>100mmol以上即可使水潴留減輕，體重下降當(dāng)尿鈉<100mmol/L，尿量<1L/d時需增加到尿藥劑量，直至達(dá)到尿的負(fù)平衡沒有外周水腫的病人，在鈉的負(fù)平衡時，體重每日下降0.5Kg是最理想的目標(biāo)，有水腫者酌增加當(dāng)尿鈉排出量超過88mmol/d時，體重不下降，應(yīng)考慮到病人可能超限量攝入食鹽SBP的治療腹水PMN250/mm3，即可開始抗生素治療靜脈用頭孢噻肟(2g，Bid)或氨芐青霉素/克拉維酸(1g/0.2g/8h)；其他第三代頭孢霉素也有效社區(qū)獲得、無并發(fā)癥（HRS、肝性腦?。┱呖煽诜醴承侵辽?天，腹水PMN250/mm3，可停用抗生素48小時復(fù)查腹水，臨床明顯改善者可不查SBP急性發(fā)作的治療早期：一經(jīng)診斷，迅速治療聯(lián)合：陰性桿菌，兼顧球菌足量療程足夠：1-2周SBP的初級預(yù)防消化道出血的肝硬化患者應(yīng)短期（7天）口服諾氟沙星400mgBid；對從未發(fā)生過SBP，但腹水TP濃度低（<1.0g/dl）的肝硬化患者，在住院期間或門診是否需預(yù)防性治療目前尚未取得統(tǒng)一意見。難治性腹水的定義最大劑量的利尿藥和飲食控制，不能有效控制病情出現(xiàn)進(jìn)行性的氮質(zhì)血癥（血清肌酐大于2.4mg/dL）嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂（血鈉小于120mg/dL,血鉀大于5.5mEq/L）利尿劑治療中應(yīng)掌握的基本原則腹水的超濾回輸（UltrafiltrationofAscitisFluid）大量穿刺放水治療(LargeVolumeParacentesis)腹腔頸靜脈分流術(shù)(PeritoneovenousShunting)門腔（吻合）分流術(shù)(PortacavalShunting)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流術(shù)(TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt)肝移植(LiverTransplantation)2001年北京大學(xué)第一醫(yī)院11月13日凌晨，北京大學(xué)第一醫(yī)院暨北京大學(xué)器官移植中心在長庚醫(yī)院肝移植18人專家組指導(dǎo)下，歷時20小時共同完成了我國大陸首例兒童親體右半肝肝臟移植手術(shù)?；加邢忍煨愿斡不?2歲河北女孩陳歡歡，病肝在手術(shù)中被切除，之后醫(yī)生將其母3/5的肝臟移植給她。手術(shù)的成功標(biāo)志著我國海峽兩岸規(guī)模最大的一次搶救合作獲得成功，也標(biāo)志著北京地區(qū)肝移植領(lǐng)域的新突破。(據(jù)新華社)肝移植肝移植Tense

ascitesParacentesis(4-6liters)Sodium-restricteddietanddiureticsNon-tenseascitesGoodresponseOutpatienttherapeuticparacentesesPoorresponseGoodresponseLivertransplantationforgoodcandidatePoorresponsePeritoneovenousShunt?ExtracorporealUltrafiltrationandreinfusion?TIPSFirst-LineTreatmentSecond-LineTreatmentThird-LineTreatment

TreatmentofPatientswithCirrhosisandAscites難治性肝硬化腹水的診斷與治療匯報人：DiagnosisandManagementofRefractoryAscites匯報人：小1貓時間：204X肝硬化失代償期護(hù)理查房病歷回顧姓名：···性別：男年齡：50歲民族：黎族主訴：腹痛伴全身乏力3余月現(xiàn)病史：患者三月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，腹部進(jìn)行性變大，無腹痛，無惡心，嘔吐，無畏寒，發(fā)熱，無胸悶，氣促，無腹瀉及里急后重，感全身乏力，稍感頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無黑蒙，無頭痛，當(dāng)時前往樂東黎族人民醫(yī)院診治，行電子胃鏡提示；1.胃竇潰瘍（A1期，治療后復(fù)發(fā))2.十二指腸球炎。腹部彩超：肝硬化并腹水，脾大，診斷為：1肝硬化失代償期、腹水2、胃潰瘍3、十二指腸球炎。為進(jìn)一步診療門診以“1、肝硬化失代償期腹水2、貧血查因“收治我院。自起病以來，患者納差、睡眠一般，大便正常，小便量少。體重進(jìn)行性增加。輔助檢查：T37.7℃，P112次/分，R20次/分，BP117/74mmHg，發(fā)育正常，體型中等，肝性面容，貧血貌，鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，未見肝掌、蜘蜘蛛痣，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音，心率112次/分，率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，輔膨隆、未見腹壁淺表靜脈曲張，質(zhì)軟，觸診不滿意，移動性濁音陽性，腸鳴音4次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫。初步診斷：

1、酒精性肝硬化失代償期腹水：患者男性，50歲，全身乏力，腹脹3月，有長期飲酒史，查體示肝性面容，貧血，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫，行腹部CT、彩超確診。2、貧血查因：患者外院血常規(guī)提示重度貧血，綜合患者病史，不排除消化性潰瘍出血或食管胃底靜脈曲張破裂出血，但患者自訴近期無明顯消化道出血病史，擬行電子胃鏡復(fù)查進(jìn)一步明確診斷3、胃潰瘍：根據(jù)病史考慮該診斷4、十二指腸球炎：根據(jù)病史考慮該診斷1、生命體征：體溫:36.6℃脈搏：100呼吸：22血壓：124/702、皮膚黏膜：皮膚干枯粗糙，有瘀點(diǎn)、瘀斑。頸、胸、顏面未見蜘蛛痣，骶尾部、雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)有陳舊性壓瘡。3、試觸叩聽：肝性面容、腹部膨隆，未見腹壁淺靜脈顯露，雙下肢輕度水腫。肝臟未觸及。鼓音，呈移動性濁音。腸鳴音4-6次/分。護(hù)理查體肝硬化是一種常見的有不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。肝硬化的相關(guān)知識一(多)種病因肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的（臨床表現(xiàn)）慢性肝病分泌膽汁每日600～1000m1代謝功能參與碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對雌激素和抗利尿激素具有滅能作用凝血功能肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場所解毒作用通過分解、氧化和結(jié)合等力式而成為無毒吞噬或免疫作用Kupffer細(xì)胞的吞噬作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)肝臟的生理功能肝硬化病因：病毒性肝炎慢性酒精中毒膽汁淤積循環(huán)障礙化學(xué)毒物或藥物營養(yǎng)障礙代謝障礙

代償期-----癥狀輕，缺乏特異性癥狀：早期以乏力、食欲不振特為突出，伴有惡心，嘔吐、厭油膩、腹脹、腹瀉、上腹不適等。體征：肝、脾輕度腫大肝硬化的臨床表現(xiàn)失代償期-----癥狀明顯

主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征肝功能減退臨床表現(xiàn)：全身癥狀：乏力、消瘦、肝性面容、皮膚干枯粗糙、浮腫、口角炎。消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、黃疸。出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、乳房發(fā)育、皮膚色素沉著，尿量減少、浮腫。肝硬化的臨床表現(xiàn)肝硬化失代償期-----癥狀明顯1、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)：脾大：因長期淤血而大。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。側(cè)支循環(huán)的建立和開放：食管和胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈擴(kuò)張。腹水、臍疝：⑴門靜脈高壓：腹腔臟器毛細(xì)血管靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔⑵低蛋白血癥：使血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液外滲⑶淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時肝內(nèi)淋巴生成增多，淋巴管內(nèi)壓力增高，使大量淋巴液滲出至腹腔⑷抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多：腎鈉重吸收增加肝硬化巨脾體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)?；顒訜o耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、感染、肝性腦病焦慮：與對疾病知識的缺乏，長期住院擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理診斷1、囑病人多臥床休息取半臥位，抬高下肢，以減輕水腫2、避免腹內(nèi)壓劇增：避免劇烈咳嗽，打噴嚏、用力排便等。3、限制鈉水?dāng)z入：無鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量控制在1000ml/d。4、病情觀察：監(jiān)測病人的生病體征，測量病人的腹圍和體重，