心內(nèi)科ccu疾病護(hù)理常規(guī)、癥狀護(hù)理常規(guī)

第一章：一般護(hù)理常規(guī)

心內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)

1、護(hù)理人員妥善安置新入院患者，根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適臥位，做好入院介紹及安全防護(hù)措施的宣教。

為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整治的環(huán)境。

2、急癥患者入院后立即監(jiān)測(cè)生命體征的變化，客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)做好護(hù)理記錄，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

3、根據(jù)醫(yī)囑宣教飲食內(nèi)容。對(duì)進(jìn)食無(wú)鹽或者低鹽、低脂患者鼓勵(lì)患者積極配合，根據(jù)所患疾病，做好飲食

指導(dǎo)。嚴(yán)重水腫的患者限制攝水量。冠心病患者應(yīng)少食多餐，避免過(guò)飽，多食新鮮蔬菜。禁煙、限酒，禁食

濃茶、咖啡等刺激性食物。

4、密切觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量脈率、脈律、心率、心律、呼吸和血壓。測(cè)量脈率、心率應(yīng)測(cè)量Imin。有

脈搏短細(xì)時(shí)，需2人同時(shí)測(cè)心率和脈率，并做好記錄。注意觀察體重、咳痰量及性質(zhì)的變化，準(zhǔn)確記錄出入

量。注意觀察意識(shí)的變化，一旦出現(xiàn)意識(shí)喪失等猝死的表現(xiàn)，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

5、為患者制定合理的活動(dòng)計(jì)劃。重癥患者絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定者逐漸增加活動(dòng)量。

6、嚴(yán)格控制輸液的速度和量，注意觀察藥物的療效及副作用。

7、做好皮膚護(hù)理，長(zhǎng)期臥床患者每2小時(shí)更換體位一次，床單位平整，干燥，無(wú)渣屑。嚴(yán)重水腫患者使用

氣墊床，避免壓瘡的發(fā)生。

8、備好急救所需的物品、藥品。儀器定點(diǎn)放置并確保性能良好，藥品隨用隨補(bǔ)。

9、對(duì)留置各種管道的患者嚴(yán)格執(zhí)行告知程序及管道護(hù)理常規(guī)。

10、做好患者介入治療術(shù)前術(shù)后的護(hù)理

11、保持大便通暢，防止便秘，有便秘時(shí)切勿用力排便，應(yīng)給予緩瀉劑或開(kāi)塞露肛注等。

12、對(duì)恢復(fù)期患者做好保健知識(shí)指導(dǎo)及出院后注意事項(xiàng)的宣教，并告知辦理出院手續(xù)的流程。

第二章：癥狀護(hù)理常規(guī)

便秘的護(hù)理常規(guī)

1、幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)維持正常排便習(xí)慣的意義，獲得有關(guān)排便的知識(shí)。

2、幫助患者重建正常的排便習(xí)慣：指導(dǎo)其選擇合適自身的排便時(shí)間，理想時(shí)間為飯后（早餐后最佳）。

3、合理安排飲食：多攝取促進(jìn)排便的食物和飲料。應(yīng)多食含纖維素高的蔬菜與水果。如蔬菜中的受白、韭

菜、菠菜、芹菜、絲瓜、藕、西紅柿等，水果中的柿子、葡萄、杏子、鴨梨、蘋果、香蕉等：餐前飲用

開(kāi)水、檸檬汁等熱飲料，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，刺激排便反射：適當(dāng)提供輕瀉食物如梅子汁等促進(jìn)排便；多飲

7K，病情許可時(shí)每日液體攝入量不少于2000ml；適當(dāng)食用油脂類食物。

4、鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：按個(gè)人需要擬定規(guī)律的活動(dòng)計(jì)劃，并協(xié)助患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，如散步、做操、打太極拳

等：臥床患者可進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采线\(yùn)動(dòng)。

5、提供適當(dāng)?shù)膯为?dú)隱蔽的環(huán)境及充足的排便時(shí)間。如拉窗簾或屏風(fēng)遮擋，避開(kāi)查房，治療和進(jìn)食時(shí)間，以

保持心情舒暢，消除緊張情緒，利于排便。

6、選擇適宜的排便姿勢(shì)：床上使用便盆時(shí)，除非有特殊禁忌最好采取坐姿或抬高床頭，利于重力作用增加

腹內(nèi)壓促進(jìn)排便。病情允許時(shí)，囑患者到廁所排便。對(duì)手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)有計(jì)劃地訓(xùn)練在床上使用便器

排便。

7、腹部環(huán)形按摩，排便時(shí)用手自右沿結(jié)腸解剖位置向左，環(huán)形按摩，可促使降結(jié)腸的內(nèi)容物下移，井可增

加腹內(nèi)壓，促進(jìn)排便：指端輕輕按壓肛門后端也可促進(jìn)排便。

8、遵醫(yī)囑給予口服緩瀉藥物。緩瀉劑可刺激腸蠕動(dòng)，加速腸內(nèi)容物的運(yùn)行，起到導(dǎo)瀉的作用，如番瀉葉、

酚獻(xiàn)（果導(dǎo)）、大黃等緩瀉劑。

9、使用簡(jiǎn)易通便劑：常用開(kāi)塞露、甘油栓等，其作用是軟化糞便，潤(rùn)滑腸壁，刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。

發(fā)熱的護(hù)理常規(guī)

1、臥床休息，降低機(jī)體的代謝和氧耗量，有利于機(jī)體康復(fù)。

2、物理降溫：選用25%~35%酒精或溫水擦浴，通過(guò)散發(fā)熱達(dá)到降低體溫的目的，減少身體各器官氧的消

耗；還可選用冷濕毛巾、冰袋或冰鹽水灌腸等進(jìn)行降溫。

3、嚴(yán)密觀察病情，每日4次或每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸一次。注意皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑及黃

疸等；觀察大小便、嘔吐物的量及顏色。

4、鼓勵(lì)患者多飲水，每天超過(guò)3000ml.補(bǔ)充發(fā)熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排除。

5、給予高熱量高蛋白高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

6、當(dāng)患者寒戰(zhàn)時(shí)可給熱飲料及保暖措施，如加蓋棉被或毛毯，必要時(shí)給予熱水袋。出汗時(shí)及時(shí)擦干汗液更

換衣服和被褥，防止患者著涼感冒。注意皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

7、協(xié)助患者的生活護(hù)理，做好口腔護(hù)理。保持患者清潔衛(wèi)生，避免發(fā)生感染。

8、加強(qiáng)溝通，多與患者交談，了解患者的心理活動(dòng)，以便有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，消除患者的緊張及焦慮情

緒。

9、慎用退熱藥，避免產(chǎn)生虛脫或休克。

腹瀉的護(hù)理常規(guī)

1、去除原因，如為腸道感染遵醫(yī)囑給予抗生素治療。

2、臥床休息，減少腸蠕動(dòng)，注意腹部保暖。對(duì)不能自理的患者應(yīng)及時(shí)給予便器，消除患者焦慮不安的情

緒。

3、膳食調(diào)理，鼓勵(lì)患者飲水。酌情給予清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，避免油膩、辛辣、高纖維食物，嚴(yán)重腹

瀉時(shí)可暫禁食。

4、注意補(bǔ)充水電解質(zhì)，防止水及電解質(zhì)的紊亂。遵醫(yī)囑給予止瀉劑、口服補(bǔ)鹽液或靜脈輸液。

5、維持皮膚完整性，特別是嬰幼兒、老人、身體虛弱者，每次便后用軟紙擦肛門，溫水清洗，并在肛門周

圍涂油膏保護(hù)局部皮膚。

6、密切觀察病情，記錄排便的性質(zhì)、次數(shù)等，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢；病情危重者注意觀察生命體征變化：

如疑為傳染病按腸道隔離原則護(hù)理。

7、糞便異味及玷污的衣褲、床單、被套、便盆均會(huì)給患者帶來(lái)不適，因此要協(xié)助患者清洗沐浴、更換衣

褲、床單、被套，使患者感到舒適。便盆清洗干凈后，置于易取處，方便患者使用。

8、健康教育：向患者講解有關(guān)腹瀉的知識(shí)，指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。

留置導(dǎo)尿管的護(hù)理常規(guī)

1、遵循消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)和安全的原則。

2、告知患者留置尿管的目的、意義及注意事項(xiàng)。

3、評(píng)估患者病情、導(dǎo)尿留置的時(shí)間、尿液顏色、性質(zhì)、量、膀胱功能，有無(wú)尿頻、尿急、腹痛等癥狀。

4、尿管型號(hào)適宜，以利引流。

5、尿管妥善固定，尿袋低于恥骨聯(lián)合，及時(shí)排放尿液，避免脫落。

6、保持引流管通暢。如有阻塞，應(yīng)以無(wú)菌生理鹽水沖洗，清除管內(nèi)血渣、血塊等沉淀物。

7、注意觀察尿量、顏色與性質(zhì)，遵醫(yī)囑認(rèn)真統(tǒng)計(jì)尿量，并按要求填寫(xiě)在體溫單上。注意傾聽(tīng)患者的主訴。

8、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，做好會(huì)陰護(hù)理，每F1兩次擦洗尿道口或沖洗會(huì)陰，集尿期每周更換一次，每月

更換?次尿管，避免泌尿系感染。

9、每日定時(shí)開(kāi)放尿管。長(zhǎng)期留置尿管者，尿道口有分泌物時(shí)應(yīng)及時(shí)清除：鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水

2000ml以上；協(xié)助長(zhǎng)期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。

10、在尿管末端標(biāo)記留置或更換尿管的日期、時(shí)間。

II、長(zhǎng)期留置尿管的患者，遵醫(yī)囑行膀胱沖洗。

12、拔管后根據(jù)病情，鼓勵(lì)患者多飲水，觀察患者自主排尿及尿液情況，有排尿困難及時(shí)處理。

留置胃管的護(hù)理常規(guī)

1、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，妥善固定胃管，防止松動(dòng)和脫出；保持膠布清潔，更換固定用膠布時(shí)，應(yīng)確保胃管

位置固定正確。

2、保持胃管通暢。進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓者，要注意觀察胃液的顏色及量等，如胃液出現(xiàn)咖啡色或鮮紅色，應(yīng)

立即通知醫(yī)生；及時(shí)傾倒引流液。

3、給予鼻飼者，每次鼻飼完畢注入少量溫開(kāi)水，沖凈胃管避免鼻飼液積存于胃管腔中而變質(zhì)，造成胃腸炎

或堵塞管腔。

4、硅膠胃管每月更換一次。更換胃管時(shí)應(yīng)于當(dāng)晚最后一次喂食后夾緊管口，將胃管拔出，到咽部處快速拔

出，以免液體流入氣管。次日早晨再由另一側(cè)鼻孔留置新胃管。

5、每日進(jìn)行口腔護(hù)理二次，清醒患者協(xié)助漱口。注意保護(hù)鼻腔黏膜，每日應(yīng)清潔鼻腔.

6、在胃管末端標(biāo)記留置或更換胃管的日期、時(shí)間。

失禁的護(hù)理常規(guī)

1、遵循消毒隔離和安全的原則。

2、保護(hù)皮膚，床上鋪一次性中單，保持局部皮膚的清潔。必要時(shí)，肛門周圍涂擦軟膏保護(hù)皮膚，避免破損

感染，并注意觀察舐尾部皮膚變化。

3、護(hù)理人員應(yīng)尊重理解患者，主動(dòng)給予心理安慰與支持。幫助其樹(shù)立信心，配合治療和護(hù)理。

4、根據(jù)病情，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的保護(hù)措施，如小便失禁給予留置導(dǎo)尿，對(duì)男性患者可以采取尿套技術(shù)，女

性患者可以采用尿墊等。

5、鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能及盆底肌的訓(xùn)練。指導(dǎo)患者取立、坐或臥位，試做排尿（排便）動(dòng)作，先

慢慢收緊盆底肌肉，再緩緩放松，每次10秒左右，連續(xù)10遍，每日數(shù)次，以不感到疲勞為宜。

6、護(hù)理過(guò)程中，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護(hù)患者隔私。

7、保持床單位清潔、干燥。保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，除去不良?xì)馕丁?/p>

第二章：疾病護(hù)理常規(guī)

急性心力衰竭的護(hù)理

【概念】

急性心力衰竭是指由于某種病因使心排血量短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至喪失排血功能，導(dǎo)致組織器官供血不足

和急性淤血的綜合征。主要病因有：急性彌漫性心肌損傷、嚴(yán)重心排血量不足、嚴(yán)重心律失常、重癥高血壓

等。臨床上最常見(jiàn)的是急性左心衰引起的急性肺水腫。

【臨床特點(diǎn)】

1、突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰，有窒息感并且極度煩躁不安、恐、

面色青灰、口唇發(fā)紂、大汗淋漓、皮膚濕冷。

2、呼吸頻率可達(dá)30-40次/分鐘，吸氣時(shí)鎖骨上窩和肋間隙內(nèi)陷，心率增快，動(dòng)脈壓早期可升高，隨后下

降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。

3、聽(tīng)診兩肺布滿濕啰音和哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。

【護(hù)理評(píng)估】

1、一般情況：觀察病人生命體征及精神狀況，詢問(wèn)其過(guò)敏史、家族史，了解對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

2、?？圃u(píng)估：

（1）咳嗽的嚴(yán)重程度，痰液的量、顏色及性質(zhì)，是否有白色泡沫樣痰或粉紅色泡沫樣痰。

（2）是否被動(dòng)坐起，評(píng)估呼吸困難程度。

（3）有無(wú)出汗、皮膚濕冷、面色蒼白或發(fā)絹。

3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（1）聽(tīng)診：兩肺布滿濕羅音和哮鳴音。心臟聽(tīng)診有心尖部舒張期奔馬律。

（2）痰液檢查：大量粉紅色泡沫樣痰。

【護(hù)理措施】

（-）病情觀察

1、觀察病人的咳嗽情況、痰液的性質(zhì)和量，協(xié)助咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。

2、嚴(yán)密觀察病人的呼吸頻率、深度，意識(shí)、精神狀態(tài)，皮膚顏色及濕度，肺部啰音的變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?/p>

結(jié)果和血樣飽和度結(jié)果，以判斷藥物療效和病情發(fā)展。

3、嚴(yán)格掌握輸液速度，滴速維持在20-30滴/分為宜，并向患者及家屬說(shuō)明重要性，避免隨意調(diào)快滴速，

誘發(fā)急性肺水腫。

4、觀察腎灌注減少的指征，測(cè)量并記錄尿量。如果尿量少于30ml/小時(shí)，通知醫(yī)生。

（二）癥狀護(hù)理

1、立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，減少回心血量而減輕肺水腫。

2、給予20%—30席的酒精濕化吸氧，流量6-8升/分鐘，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使之破裂，改善肺

泡通氣，使血氧飽和度在90與以上，血?dú)夥治鲋嫡＃颊叻潘?、舒適、呼吸頻率在12-16次/分。注意濃

度勿過(guò)高和吸入時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免引起乙醇中毒。

3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿劑等、

4、留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

5、保持病室安靜，對(duì)煩躁的患者做好約束，以防止墜床及出現(xiàn)其他安全問(wèn)題。

（三）用藥護(hù)理

1、鎮(zhèn)靜劑：?jiǎn)岱?-10mg皮下注射，或3-5mg靜脈注射，5-15分鐘可重復(fù)使用?？捎糜谌魏卧蛞鸬姆?/p>

水腫。應(yīng)用嗎啡時(shí)應(yīng)觀察有無(wú)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩。

2、利尿劑：常應(yīng)用吠塞米等強(qiáng)效利尿劑靜脈推注，因使用劑量較大注意觀察利尿劑效果及不良反應(yīng)，有無(wú)

電解質(zhì)紊亂，記錄尿量，排尿困難者應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)尿。

3、平喘解痙劑：多采用氨茶堿靜脈滴注，以緩解支氣管痙攣。

4、血管擴(kuò)張劑：硝普鈉25mg加入5%GS50ml微量泵泵入，血壓低者合用多巴胺，或選用硝酸甘油微量泵泵

入。注意輸液速度和血壓的變化，防止低血壓發(fā)生，硝普鈉應(yīng)避光現(xiàn)用現(xiàn)配。

5、強(qiáng)心藥：西地蘭0.2-0.如g稀釋后緩慢靜脈注射15-20分鐘,注意心率的變化,低于60次/分應(yīng)停藥通

知醫(yī)師。

（四）一般護(hù)理

1、絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧。

2、飲食宜清淡，易消化、富營(yíng)養(yǎng)，每餐不宜過(guò)飽，少量多餐。應(yīng)低鹽或無(wú)鹽，多食蔬菜水果，保持大便通

暢，切勿用力排便以免加重心臟負(fù)擔(dān)，突然發(fā)生心臟驟停。勸戒煙、酒。

3、保持室內(nèi)空氣新鮮、溫暖、安靜。注意保暖，防止受涼及呼吸道感染，以免加重心衰。病情危重者進(jìn)行

監(jiān)護(hù)。

4、嚴(yán)重呼吸困難者給予半臥位或端坐位。

5、醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)，保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。

6、簡(jiǎn)要介紹病室環(huán)境、本病的病因、臨床表現(xiàn)、救治措施及使用監(jiān)測(cè)設(shè)備的必要性，解除病人的恐懼心

理、

（五）心理護(hù)理

1、急性左心衰患者因嚴(yán)重呼吸困難而煩躁不安、發(fā)生焦慮或恐懼，護(hù)士應(yīng)多陪伴安慰患者，消除恐懼心

理，使其積極配合治療護(hù)理?？上蚱浜?jiǎn)要解釋檢查和治療的目的，告訴患者醫(yī)務(wù)人員正積極采取措施，不適

癥狀會(huì)逐漸得到控制。

2、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我心理調(diào)整，如深呼吸、放松療法等，使病人保持情緒穩(wěn)定。

（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

1、服用洋地黃類藥物時(shí)，注意心率變化，心率V60次/分，應(yīng)停止用藥。注意觀察洋地黃的毒性反應(yīng)，出

現(xiàn)中毒癥狀，如黃綠視、心律失常等，應(yīng)立即停藥并通知醫(yī)生。

2、應(yīng)用利尿劑時(shí)注意觀察血鉀情況及有無(wú)乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現(xiàn)，以免出現(xiàn)低血鉀。

低血鉀時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食含高鉀的食物，如橘子、橙汁、香蕉等。

3、鼓勵(lì)患者做下肢活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成導(dǎo)致肺栓塞。

4、水腫患者應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床單位干燥無(wú)渣屑，經(jīng)常變換體位，長(zhǎng)期受壓部位墊軟或海綿墊，防止

發(fā)生壓瘡。

【健康教育】

1、向病人及家屬介紹急性心力衰竭的誘因，積極治療原有的心臟疾病。

2、囑病人在靜脈輸液前主動(dòng)告訴護(hù)士自己有心臟病史，便于護(hù)士在輸液時(shí)控制輸液量和速度。

3、指導(dǎo)病人注意避免心力衰竭的誘發(fā)因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、鈉鹽攝

入過(guò)多、輸液過(guò)多過(guò)快等。育齡婦女應(yīng)避孕。

4、飲食宜清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)，每餐不宜過(guò)飽，多食蔬菜、水果，防止便秘。

5、戒煙酒

6、合理安排活動(dòng)與休息，從事輕體力工作，避免重體力勞動(dòng)以免誘發(fā)心力衰竭。建議病人可做散步、打太

極拳等運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)活動(dòng)有利于提高心臟儲(chǔ)備力，提高活動(dòng)耐力，改善心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。

7、告知嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不隨意增減或撤換藥物的重要性。指導(dǎo)患者識(shí)別服用洋地黃中毒的反應(yīng)：用血管

擴(kuò)張劑者，改變體位時(shí)不宜過(guò)快，防止發(fā)生體位性低血壓。

8、囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。

慢性心力衰竭的護(hù)理

【概念】

各種不同病因的循環(huán)系統(tǒng)疾病逐漸發(fā)展到心臟功能受損時(shí)，均可導(dǎo)致慢性心力衰竭。病因以風(fēng)濕性心臟瓣膜

病居首位，其次是冠心病和高血壓，擴(kuò)張型心肌病近年有上升的趨勢(shì)。誘因有感染，勞累，精神緊張，妊娠

和分娩，心律失常，水、電解質(zhì)紊亂等。

【臨床特點(diǎn)】

1、左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合癥。

（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難是左心衰竭的典型表現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)病人可出現(xiàn)端坐呼吸，采取的坐位越高說(shuō)

明心力衰竭的程度越重。

（2）咳嗽、咳痰和咯血：常發(fā)生在夜間，痰常呈白色泡沫狀，有時(shí)痰中帶血絲，當(dāng)肺淤血明顯加重或有肺

水腫時(shí)，可咳粉紅色泡沫狀痰。

（3）低心排血量癥狀：如乏力、頭暈、嗜睡或失眠.、尿少、心悸、發(fā)組等，其主要原因是由于心、腦、仔

及骨骼肌等臟器組織血液灌注不足所致。

（4）體征：可表現(xiàn)為呼吸加快，交替脈，血壓一般正常，有時(shí)脈壓減小。皮膚粘膜蒼白或發(fā)維。多數(shù)有左

心室增大，心率加快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。兩肺底可聞及濕啰音。此

夕卜，還有原有心臟病的體征如瓣膜疾病的雜音等。

2、右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血的綜合癥。

（1）由于各臟器慢性持續(xù)性淤血，病人可有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、尿少、夜尿等癥狀。

（2）體征：可見(jiàn)頸靜脈充盈或怒張、肝大、水腫、胸骨左緣第3-4肋間可聽(tīng)到舒張期奔馬律等。

3、心功能分級(jí)：正確評(píng)價(jià)患者心功能，對(duì)于判斷病情輕重和指導(dǎo)患者活動(dòng)量具有重要意義。

根據(jù)患者的臨床癥狀和活動(dòng)受限制的程度可將心功能分為四級(jí)（1928年紐約心臟病協(xié)

［NYHA］分級(jí)，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)［AHA］標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)1994年修訂

I級(jí)：體力活動(dòng)不受限。日常活動(dòng)不引起心悸、乏力、呼吸困難等癥狀。

II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日常活動(dòng)即可引起以上癥狀，休息后很快緩解

III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日常活動(dòng)即可引起以上癥狀，休息后較

時(shí)間癥狀才可緩解。

IV級(jí)：不能進(jìn)行任何活動(dòng)。休息時(shí)也有癥狀，稍活動(dòng)后加重。

【護(hù)理評(píng)估】

1、一般情況：觀察病人的生命體征有無(wú)異常，詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，評(píng)估其心理狀態(tài)及家屬的關(guān)心程度。

2、專科情況

（1）詢問(wèn)病人有無(wú)冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心臟瓣膜病等病史。

（1）詢問(wèn)病人有無(wú)呼吸道感染、心律失常、勞累過(guò)度等誘發(fā)因素。

（2）詢問(wèn)病人是否有夜間睡眠中憋醒，有無(wú)日常生活或體力勞動(dòng)后心慌、氣短，甚至休息狀態(tài)下的呼吸困

難。有無(wú)由于肺泡淤血，支氣管粘膜淤血所引起的白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰的現(xiàn)象。

（3）了解右心衰竭的病人是否有惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹痛、體重增加及身體低垂部位水腫。

（4）生命體征的監(jiān)測(cè)：如呼吸狀況、脈搏快慢、有無(wú)交替脈、心率有無(wú)增快、血壓有無(wú)降低、心臟有無(wú)增

大及頸靜脈充盈情況。

3、實(shí)驗(yàn)室及其檢查

（1）X線檢查：心臟的外形和各房室的大小有助于原發(fā)性心臟病的診斷。肺淤血的程度可判斷左心衰竭的

嚴(yán)重程度。當(dāng)有肺泡性肺水腫時(shí)，肺門陰影呈蝴蝶狀。

（2）心電圖：可有左心室肥厚勞損，右心室增大，VI導(dǎo)聯(lián)P波終末負(fù)電勢(shì)增大等。

（3）超聲心電圖：左室射血分?jǐn)?shù)降低，舒張功能減弱。

【護(hù)理措施】

（一）病情觀察

1、密切監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)、血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、尿量及心、腎功能變化。

2、密切觀察病人口唇及末梢發(fā)綃情況。

3、囑病人穿柔軟、寬松的衣物，保持床單位平整、潔凈，保持皮膚清潔，經(jīng)常按摩骨隆突處，預(yù)防壓瘡的

發(fā)生。必要時(shí)可使用氣墊床。

4、觀察水腫消長(zhǎng)情況，每日測(cè)體重，準(zhǔn)確記錄出入量，并將其重要性告訴病人及家屬，取得配合。適當(dāng)控

制液體入量。攝入量根據(jù)患者情況不同指導(dǎo)不同，一般在1500ml左右。負(fù)平衡1000左右。

5、觀察患者用藥后的反應(yīng)，癥狀有無(wú)減輕。

（二）癥狀護(hù)理：

1、急性左心衰肺水腫時(shí)，應(yīng)立即協(xié)助病人取坐位，兩腿下垂，減少靜脈回流。高流量20%—30%酒精濕化吸

氧，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力。酒精吸氧時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)間歇采用。遵醫(yī)囑給予嗎啡鎮(zhèn)靜，強(qiáng)心、利

尿、擴(kuò)血管藥物治療，盡快緩解缺氧和呼吸困難。

2、洋地黃中毒及其處理：洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常。最常見(jiàn)的為室性期前收縮?？焖俜啃?/p>

心律失常又伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。發(fā)生洋地黃中毒時(shí)應(yīng)立即停藥。單發(fā)性室性期前收

縮、I度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后自行消失；對(duì)于快速心律失常，血鉀不低者可用利多卡因：有傳導(dǎo)阻滯及緩

慢性心律失常者可用阿托品。

（三）用藥護(hù)理：

1、觀察藥物不良反應(yīng)：使用洋地黃時(shí)應(yīng)注意病人用藥前后心率，注意洋地黃的毒性反應(yīng)；使用擴(kuò)血管藥物

時(shí)應(yīng)注意血壓變化，酌情調(diào)節(jié)液體滴速：使用利尿劑時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確記錄病人的出入量，防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。靜

脈給藥時(shí)應(yīng)控制輸液總量及滴注速度，避免造成血容量增加過(guò)多而誘發(fā)心力衰竭加重。

2、電解質(zhì)紊亂的護(hù)理：長(zhǎng)期使用利尿劑容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，特別是高血鉀或低血鉀。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

抑制劑有較強(qiáng)的保鉀作用，與不同類型的利尿劑合用時(shí)應(yīng)特別注意：對(duì)于血鈉過(guò)低者應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)區(qū)別是由于

血液稀釋還是體內(nèi)鈉不足；前者水鈉均有潴留，病人尿少而比重低。體內(nèi)鈉不足多因利尿過(guò)度所致，病人血

容量減少，尿少而比重高，此時(shí)應(yīng)給與高滲鹽水補(bǔ)充鈉鹽。

（四）一般護(hù)理

1、I級(jí)心力衰竭不限制一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)；H級(jí)心力衰竭

適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加休息，可進(jìn)行輕體力的工作和家務(wù)勞動(dòng)；IH級(jí)心力衰竭嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，

但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理：IV絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧。

2、給予易咀嚼、易消化、富含維生素的飲食，限制總熱量的攝入，少量多餐，避免過(guò)飽。勿用力大便，必

要時(shí)使用緩瀉劑。限制鈉鹽攝入，每日少于5g,服利尿劑者可適當(dāng)放寬限制含鈉高的食品。如發(fā)酵面食、

腌制品、罐頭、啤酒、碳酸飲料等，可用糖、醋、蒜調(diào)味以增進(jìn)食欲。

3、合理給弱，根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量。

4、協(xié)助病人取半臥位或坐位安靜休息，鼓勵(lì)病人多翻身，盡量做緩慢的深呼吸。

（五）心理護(hù)理

病人常因病情反復(fù)而易煩躁不安，緊張多慮甚至悲觀失望，故對(duì)病人多行安慰和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其治愈疾病的信

心。必要時(shí)可給與適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥，并保持病室安靜、空氣新鮮，防止呼吸道感染。

（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

1、服用洋地黃類藥物時(shí)，注意心率變化，心率V60次/分，應(yīng)停止用藥。注意觀察洋地黃的毒性反應(yīng)，出

現(xiàn)中毒癥狀，如黃綠視、心律失常等，應(yīng)立即停藥并通知醫(yī)生。

2、應(yīng)用利尿劑時(shí)注意觀察血鉀情況及有無(wú)乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現(xiàn)，以免出現(xiàn)低血鉀。

低血鉀時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食含高鉀的食物，如橘子、橙汁、香蕉等。

3、鼓勵(lì)患者做下肢活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成導(dǎo)致肺栓塞。

4、水腫患者應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理.，保持床單位干燥無(wú)渣屑，經(jīng)常變換體位，長(zhǎng)期受壓部位墊軟或海綿墊，防止

發(fā)生壓瘡。

【健康教育】

1、指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，注意避免心力衰竭的誘發(fā)因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、過(guò)度勞累、

情緒激動(dòng)、鈉鹽攝入過(guò)多、輸液過(guò)多過(guò)快等。育齡婦女應(yīng)避孕。

2、飲食宜清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)，每餐不宜過(guò)飽，多食蔬菜、水果，防止便秘。

3、戒煙酒

4、合理安排活動(dòng)與休息，從事輕體力工作，避免重體力勞動(dòng)以免誘發(fā)心力衰竭。建議病人可做散步、打太

極拳等運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)活動(dòng)有利于提高心臟儲(chǔ)備力，提高活動(dòng)耐力，改善心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。

5、告知嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不隨意增減或撤換藥物的重要性。指導(dǎo)患者識(shí)別服用洋地黃中毒的反應(yīng)：用血管

擴(kuò)張劑者，改變體位時(shí)不宜過(guò)快，防止發(fā)生體位性低血壓。

6、囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。

心肌梗死的護(hù)理

【概念】

心肌梗死是心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌

嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。本病病人男性多于女性，男女之比為2:l-5:k40歲以上占絕大多

數(shù)。冬春兩季發(fā)病較高，北方地區(qū)較南方地區(qū)為多。其發(fā)病的危險(xiǎn)因素有原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病

、吸煙等。

【臨床特點(diǎn)】

1、先兆：50%-81.2%的病人在起病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸.氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀，

其中以初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療

效差、誘發(fā)因素不明顯。

2、癥狀

（1）疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀。其部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但多數(shù)無(wú)明顯誘因，常發(fā)生于安靜時(shí)，程度

劇烈，呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或

數(shù)天，服硝酸甘油無(wú)效。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而被誤診。少數(shù)心肌梗死病人可

無(wú)疼痛，開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。

（2）全身癥狀：有發(fā)熱，體溫可升高至38℃左右，持續(xù)約1周，伴心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩。

（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣亦不少見(jiàn)。

（4）心律失常：見(jiàn)于75%-95舟的病人多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)，尤以24h內(nèi)最多見(jiàn)。以室性心律時(shí)常多見(jiàn)，

尤其是室性期前收縮。

（5）休克：主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周

內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率20與左右。

（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在梗死演變期出現(xiàn)，為梗死后心肌收

縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。其發(fā)生率為32虹48%。

3、心臟濁音界可正?；蜉p至中度增大。心率可增快也可減慢，心律不齊：心尖部第一心音減弱，可聞及第

四心音奔馬律，部分病人在心前區(qū)可聞及收縮期雜音或喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；亦有

部分病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音?？捎懈鞣N心律失常。除急性心肌梗死早期血壓可增高外，幾乎所有

病人都有血壓降低。當(dāng)伴有心律失常、休克、心力衰竭時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)體征。

【護(hù)理評(píng)估】

1、一般情況：評(píng)估有無(wú)冠心病的危險(xiǎn)因素，如肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂癥、吸煙等。主要觀察生命

體征、心律、心率變化。

2、專科情況

（1）心前區(qū)疼痛的劇烈程度：此次胸痛發(fā)作的特征，并與以往心絞痛發(fā)作相比較，觀察疼痛持續(xù)時(shí)間、性

質(zhì)、放射部位，是否有大汗，服用硝酸甘油后是否緩解。有無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等伴隨癥狀，是否有

心律失常、休克、心力衰竭等表現(xiàn)。

（2）血清心肌酶:觀察酶峰有無(wú)提前。

（3）心電圖演變過(guò)程：觀察抬高的ST段有無(wú)下移。

3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（1）心電圖：有Q波心肌梗死心電圖的特點(diǎn)為：寬而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上，T波倒置。心內(nèi)膜

下心肌梗死時(shí)，無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低20.Imv。急性心肌梗死時(shí)，有心電圖的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。

（2）超聲心動(dòng)圖：心肌梗死時(shí)，可出現(xiàn)心室壁運(yùn)動(dòng)減弱，通過(guò)超聲判斷是否有室壁瘤形成。

（3）血清心肌酶增高：①肌酸磷酸激酶在起病6h內(nèi)升高，24h達(dá)高峰，3-4d恢復(fù)正常。②谷-草轉(zhuǎn)氨能在

起病6-12h后升高，24-48h達(dá)高峰，3-6d后降至正常。③乳酸脫氫酶在起病8-10h后升高，達(dá)到高峰時(shí)間

在2-3d,持續(xù)1-2周才恢復(fù)正常。

【護(hù)理措施】

（一）病情觀察：

1、密切觀察病人神志、心率、心律、血壓、呼吸的變化。及時(shí)記錄報(bào)告病人對(duì)胸部不適的敘述、位置、時(shí)

間、放射部位及誘發(fā)因素。

2、心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察病人的心律、心率的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常并通知醫(yī)生及時(shí)處理。如下壁心

肌梗死極易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，前壁心肌梗死易出現(xiàn)室性期前收縮、房撲、室顫等。充分保證靜脈通道以供

急救時(shí)靜脈給藥，準(zhǔn)備好所有急救藥品及儀器。

（二）癥狀護(hù)理

持續(xù)疼痛：使病人保持安靜，盡快解除疼痛，可選用杜冷丁50-100mg肌肉注射或者嗎啡5Tomg皮下注射，

必要時(shí)1-2h后再注射一次，以后每4-6h可重復(fù)應(yīng)用，注意呼吸功能的抑制。疼痛較輕者可選用硝酸甘油靜

脈泵人或舌下含服。

（三）用藥護(hù)理：

1、抗凝護(hù)理：注意觀察皮膚黏膜有無(wú)出血，是否有黑便、血尿、咯血等出血傾向，注意嘔吐物和排泄物的

顏色。

2、溶栓護(hù)理.：先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型，配血備用。用藥期間注意觀察有無(wú)出血傾向和

用藥后反應(yīng)及復(fù)查凝血時(shí)間等。靜脈輸液應(yīng)選擇容易壓迫止血的部位穿刺，肌肉注射易選用細(xì)針頭。溶栓治

療前或治療過(guò)程中應(yīng)盡量避免動(dòng)脈穿刺。

（四）?般護(hù)理：

1、休息：謝絕探視，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜藥物輔助。第l-3d絕對(duì)臥床休息，大小便應(yīng)在床上，保持臥位，可協(xié)

助病人翻身。第4-6d,可在床上進(jìn)行上下肢的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。第2周可床上活動(dòng)，主動(dòng)握拳，伸腿，逐漸

抬高床頭至坐起，根據(jù)病情可逐漸離床站立，室內(nèi)行走，大小便自理。活動(dòng)量要根據(jù)病人具體情況而定，如

有并發(fā)癥，老年體弱者可酌情延長(zhǎng)臥床時(shí)間。在活動(dòng)過(guò)程中，注意詢問(wèn)病人的感受，觀察心率、血壓的變

化，如有不適，立即停止活動(dòng)。

2、吸氧：供給足夠的氧氣，『3d內(nèi)應(yīng)持續(xù)吸氧，以后根據(jù)病情可間斷吸氧，2-4L/min,以提高動(dòng)脈氧分

壓，限制梗死范圍擴(kuò)大，并間接起到止痛、鎮(zhèn)靜作用。

3、補(bǔ)充水及電解質(zhì)：迅速建立靜脈通路，必要時(shí)同時(shí)建立多條靜脈通路，以保證急救時(shí)靜脈給藥。

4、止痛：遵醫(yī)囑給予止痛劑、血管擴(kuò)張劑等，可選用哌替咤50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射，

及時(shí)緩解病人疼痛，注意呼吸功能的抑制，并隨時(shí)詢問(wèn)患者疼痛的變化情況。

5、飲食：因病人心功能下降，心搏血量減少，加上絕對(duì)臥床，胃腸蠕動(dòng)減弱，消化功能降低，故宜進(jìn)低

脂、低膽固醇、清淡易消化的飲食。少量多餐，保證熱量供應(yīng)，避免飽食增加心臟負(fù)擔(dān)。

6、保持大便通暢：發(fā)病后1周內(nèi)，常因病人不習(xí)慣臥床排便及活動(dòng)量減少而發(fā)生便秘，可食香蕉、蜂蜜潤(rùn)

腸，食用粗纖維食物，必要時(shí)酌情給予緩瀉劑，并輔助于腹部按摩，排便時(shí)可使用開(kāi)塞露，嚴(yán)禁用力。

（五）心理護(hù)理：

疼痛、焦慮、恐懼可引起交感神經(jīng)興奮，心率加快、心律失常甚至引起猝死。也有的病人對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不

足，過(guò)早活動(dòng)，不能配合治療，以致發(fā)生意外，所以要你耐心、細(xì)致進(jìn)行心理護(hù)理，安慰病人，加強(qiáng)床旁巡

視，讓病人放心，使之正確對(duì)待疾病，積極配合治療。

（六）并發(fā)癥護(hù)理：

急性心肌梗死早期死亡的主要原因是心律失常、心力衰竭和心源性休克，應(yīng)進(jìn)行心電圖、心率、心律、血

壓、血氧飽和度及電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測(cè)，盡快解除疼痛。

1、嚴(yán)重心律失常：備好除顫器，發(fā)生心室顫動(dòng)，盡快采用非同步電除顫，室性心動(dòng)過(guò)速藥物療效不滿意時(shí)

也應(yīng)及早同步直流電復(fù)律。

2、急性左心衰竭：協(xié)助病人取坐位，30%-50%的酒精濕化吸氧。遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用嗎啡（或哌替呢）、利尿

劑、血管擴(kuò)張劑等。

3、猝死：及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，挽救病人生命。

【健康教育】

除參見(jiàn)“心絞痛”病人的健康教育外，還應(yīng)注意：

1、調(diào)整和改變以往的生活方式：低糖、低脂、低膽固醇飲食，肥胖者限制熱量攝入，控制體重；戒煙酒；

克服急躁、焦慮情緒，保持樂(lè)觀、平和的心情：避免飽餐，防止便秘：按時(shí)服藥，定期復(fù)查等。

2、告訴家屬，病人生活方式的改變需要家屬的積極配合與支持，家人應(yīng)給病人創(chuàng)造一個(gè)良好的身心休養(yǎng)環(huán)

境。

3、建議病人出院后繼續(xù)門診隨訪，進(jìn)行康復(fù)治療。合理安排休息與活動(dòng)，保證足夠的睡眠，適當(dāng)參加力所

能及的體力活動(dòng)。

4、指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用B受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、鈣通道阻滯劑、降血脂藥及抗血小板藥物等。

心絞痛護(hù)理常規(guī)

【概念】

心絞痛是一種冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)性缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適

為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。

【臨床特點(diǎn)】

1、以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：

（1）部位：位于胸骨體上段或中段之后方，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不是很清楚。常放射到

左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至咽、頸、背、上腹部等。

（2）性質(zhì)：壓迫性不適或?yàn)榫o縮、發(fā)悶、阻塞、燒灼感，偶伴瀕死感。

（3）誘因：常因體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時(shí)發(fā)病。

（4）持續(xù)時(shí)間：疼痛多于停止原來(lái)的活動(dòng)后或含服硝酸甘油后1-5分鐘內(nèi)緩解。

2、平時(shí)一般無(wú)異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率增快。

【護(hù)理評(píng)估】

1、一般情況：了解病人是否患有高血壓病、糖尿病、高脂血癥，是否攝入過(guò)高熱量、脂類、是否吸煙，運(yùn)

動(dòng)情況以及心理反應(yīng)等。

2、?？魄闆r

（1）疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間和用藥后疼痛有無(wú)緩解。

（2）心電圖演變過(guò)程。疼痛發(fā)作時(shí)與靜息狀態(tài)下的心電圖對(duì)比，有無(wú)S-T段降低，T波倒置。

（3）評(píng)估活動(dòng)受限程度：評(píng)估心絞痛的發(fā)作過(guò)程，找出誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)類型及活動(dòng)量。

【護(hù)理措施】

（-）病情觀察：注意觀察胸痛發(fā)作的誘因、時(shí)間、部位、性質(zhì)、有無(wú)放射性及伴隨癥狀。如果心絞痛發(fā)作

次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)30分鐘，疼痛程度加重，含服硝酸甘油不緩解者，則有可能是心肌梗死先

兆，應(yīng)立即就診。

（二）癥狀護(hù)理：

1、休息：疼痛發(fā)作時(shí)立即讓病人停止活動(dòng)、臥床休息，安慰其不要緊張和恐懼。

2、吸氧：持續(xù)低流量吸氧，糾正缺氧狀況，減輕疼痛。

3、飲食：患者飲食應(yīng)少量多餐，忌過(guò)飽及暴飲暴食，宜進(jìn)食清淡、易消化、低鹽、低脂、低熱量、高纖維

飲食，禁飲酒、濃茶、咖啡及其他刺激性食物，多吃蔬菜水果，適量飲水，保持大便通暢。

4、活動(dòng)原則：鼓勵(lì)病人參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉。最大運(yùn)動(dòng)量以不致發(fā)生攙痛癥狀為度。

5、活動(dòng)中不良反應(yīng)的觀察與處理：觀察病人在活動(dòng)中有無(wú)呼吸困難、胸痛、脈搏過(guò)快等反應(yīng)，一旦出現(xiàn)上

述癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，并給予積極處理，如含服硝酸甘油、吸氧。

（三）用藥護(hù)理.：給予硝酸甘油舌下含服，若服藥后3-5分鐘仍不緩解，可在服一片。對(duì)于心絞痛發(fā)作頻繁

或含服硝酸甘油效果差的病人，遵醫(yī)囑靜點(diǎn)硝酸甘油，監(jiān)測(cè)血壓和心率的變化，注意滴速的調(diào)節(jié)，并囑病人

及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速，以免造成低血壓。部分病人用藥后可出現(xiàn)面部潮紅、頭部脹痛、頭暈、心動(dòng)過(guò)

速、心悸等不適，應(yīng)告訴病人是由于藥物導(dǎo)致血管擴(kuò)張?jiān)斐傻?，以解除其顧慮。

（四）心理護(hù)理：用淺顯易懂的語(yǔ)言向患者講解疾病的病因、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及預(yù)后情況，避免情緒急

躁，保持心情舒暢，積極配合治療。

（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理常見(jiàn)并發(fā)癥心律失常、心肌梗死、心力衰竭（詳見(jiàn)各疾病護(hù)理）

【健康教育】

I、告訴病人應(yīng)攝入低熱量、低脂肪、低膽固醇、低鹽、高纖維素飲食，保持大便通暢，戒煙酒，肥胖者控

制體重。調(diào)整日常生活與工作量，適當(dāng)參加體力勞動(dòng)和身體鍛煉。

2、指導(dǎo)病人避免誘發(fā)心絞痛的因素及發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的方法。冠心病病人平時(shí)要注意避免各種發(fā)病誘因，保

持情緒穩(wěn)定，大便通暢，禁止大量飲酒及烈性飲酒，戒煙，不飲濃茶喝咖啡，積極治療高血壓和糖尿病。心

絞痛發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即休息，含服硝酸甘油類藥物。

3、堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。

4、定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。

5、告訴病人洗澡時(shí)應(yīng)讓家屬知道，且不易在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，水溫勿過(guò)冷過(guò)熱，時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，門不要

上鎖，以防發(fā)生意外。

6、囑病人疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解、伴出冷汗，應(yīng)即刻由家屬護(hù)送到醫(yī)院就

診，警惕心肌梗死發(fā)生。

心律失常的護(hù)理

【概念】

心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。心律失常按其發(fā)生原理可分

為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類。

【臨床表現(xiàn)】

心律失常不是?個(gè)獨(dú)立的疾病，而是一組癥候群，其臨床重要性取決于對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的血液動(dòng)力學(xué)上的影響。

若由于心律失常導(dǎo)致的心輸出量減少，使心、腦、腎等重要器官供血不足，常有如下臨床表現(xiàn)：心悸、乏

力、頭暈及胸悶，重者可出現(xiàn)休克、心絞痛、心肌梗死、暈厥、抽摘等癥狀，甚至可危及生命。

【評(píng)估要點(diǎn)】

1、一般情況：了解病人是否有器質(zhì)性心臟疾病，有無(wú)煙酒嗜好，以及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

2、?？圃u(píng)估

（1）是否出現(xiàn)心律失常以及心律失常的類型，發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、治療效果等情況.

（2）心律失常的臨床癥狀如心慌、氣短的程度、持續(xù)時(shí)間以及對(duì)日常生活的影響。

3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（1）心電圖檢查：觀察心房與心室節(jié)律是否規(guī)則，頻率、PR間期、QRS波群形態(tài)是否正常及P波與QRS波

群的相互關(guān)系等。

（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：了解心悸與暈厥等癥狀的發(fā)生是否與心律失常有關(guān)，明確心律失常與日?；顒?dòng)的

關(guān)系。

【護(hù)理措施】

（一）病情觀察

1、注意病人的神志變化，定期測(cè)量生命體征，尤其應(yīng)仔細(xì)檢查心律和心率，判斷是否有心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)

緩、過(guò)早搏動(dòng)、房顫等心律不齊發(fā)生。對(duì)于房顫病人應(yīng)同時(shí)測(cè)量心律和脈率并記錄，以觀察脈搏短細(xì)的變化

情況。

2、給予心電監(jiān)測(cè)，病人心律失常發(fā)作時(shí)及時(shí)描記心電圖并標(biāo)明日期和時(shí)間。

3、對(duì)于連續(xù)心電監(jiān)測(cè)的病人，應(yīng)注意觀察心律失常的類型、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、治療效果等情況。當(dāng)病

人出現(xiàn)頻發(fā)、多元性室早、RonT現(xiàn)象、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速和II度II型，III度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)及時(shí)

通知醫(yī)生。連續(xù)心電監(jiān)測(cè)的病人應(yīng)預(yù)防電極片粘貼部位的皮膚損傷，故應(yīng)2處更換電極片一次并更換粘貼部

位。

4、監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果、電解質(zhì)及酸堿平衡情況。

5、嚴(yán)格按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，糾正心律失常引起的心排血量減少，改善機(jī)體缺氧狀況，提高活動(dòng)耐

力?？诜帒?yīng)按時(shí)按量，靜脈注射藥物（如胺碘胴）時(shí)，嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，速度應(yīng)緩慢。注意用藥過(guò)程中及

用藥后的心律、心率、血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、判斷療效和有無(wú)不良反應(yīng)。

6、高度警惕血栓栓塞的發(fā)生：如患者出現(xiàn)頭痛、惡心、伴有血液循環(huán)改變的下肢疼痛、肢體及語(yǔ)言障礙時(shí)

及時(shí)通知醫(yī)師給予處理。

（二）癥狀護(hù)理

1、當(dāng)發(fā)生較嚴(yán)重心律失常時(shí)，囑病人臥床休息、精神放松、給予吸氧以改善因心律失常造成血流動(dòng)力學(xué)改

變而引起的肌體缺氧。

2、迅速建立靜脈通道，準(zhǔn)備好糾正心律失常的藥物、常用搶救藥品及除顫器等。對(duì)于突發(fā)室撲和室顫的病

人，應(yīng)立即實(shí)施非同步電除顫。

3、密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、心率、脈率、呼吸及血壓等。觀察病人有無(wú)嚴(yán)重發(fā)綃、短暫意識(shí)喪失、四肢

抽搐等，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即搶救，如心臟按壓、人工呼吸等。

4、避醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，注意給藥途徑、劑量、速度、觀察藥物的作用及不良反應(yīng)，并嚴(yán)密觀察心

電圖、血壓的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因用藥引起的心律失常。

5、心室率過(guò)慢影響到血液動(dòng)力學(xué)，應(yīng)盡快使用阿托品、異丙腎上腺素等藥物提高心率，防止發(fā)生阿斯綜合

征，對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的患者應(yīng)盡快安裝起搏器。

（三）用藥護(hù)理

1、抗凝藥物：使用華法令等抗凝藥物時(shí)應(yīng)注意觀察出血傾向，注意有無(wú)皮膚的出血點(diǎn)，牙齦出血、便血、

血尿等情況，還應(yīng)注意與其他藥物的協(xié)同作用。

2、控制心律失常的藥物：胺碘酮是目前治療快速心律失常的首選藥物，應(yīng)告知患者使用時(shí)可出現(xiàn)靜脈炎導(dǎo)

致感染或皮膚壞死。靜脈滴注時(shí)應(yīng)選擇粗直的上肢靜脈，嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)，觀察穿刺部位及周圍

紅、腫及疼痛等情況，預(yù)防化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生。

（四）一般護(hù)理

1、囑病人當(dāng)心律失常發(fā)作導(dǎo)致胸悶、心悸、頭暈等不適時(shí)采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，盡量避

免左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位時(shí)病人常能感覺(jué)到心臟的搏動(dòng)而使不適感加重。

2、伴有氣促、發(fā)綃等缺氧情況時(shí)，給予氧氣持續(xù)吸入。

3、給予高蛋白、高維生素、低鈉飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，少量多餐，避免刺激性食物，戒煙酒、濃茶

和咖啡。

4、囑嚴(yán)重心律失常的病人臥床休息，以減少心肌耗氧量和對(duì)交感神經(jīng)的刺激。臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理。

5、備好搶救儀器、藥物和起搏器等以備搶救。

（五）心理護(hù)理

安慰病人，加強(qiáng)床旁巡視，讓病人放心，使之正確對(duì)待疾病，積極配合治療。

（六）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1、室撲、室顏：心電監(jiān)護(hù)示室頤立即予以360焦耳非同步電除顫。爭(zhēng)分奪秒的進(jìn)行搶救包括胸外按壓、

人工呼吸及其他復(fù)蘇藥物，如阿托品、腎上腺素等。監(jiān)測(cè)血樣飽和度，必要時(shí)吸痰，通知麻醉科氣管插管。

2、栓塞：遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察患者的生命體征變化及肢體活動(dòng)情況，防止發(fā)生肺栓塞及腦栓塞。

3、心臟驟停：立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

4、靜脈炎或皮膚壞死：靜脈滴注可達(dá)龍時(shí)應(yīng)選擇粗直的上肢靜脈，嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)，觀察穿刺

部位及周圍紅、腫及疼痛等情況，預(yù)防化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生。

5、心動(dòng)過(guò)緩：遵醫(yī)囑使用異丙腎上腺素或阿托品治療，觀察患者的心率變化、意識(shí)狀態(tài)。必要時(shí)給予臨

時(shí)起搏器植入術(shù)。

6、冰帽保護(hù)腦組織，每2小時(shí)更換一次

【健康教育】

1、向病人及家屬講解心律失常的常見(jiàn)病因、誘因及防治知識(shí)。

2、囑病人注意勞逸結(jié)合、生活規(guī)律，保持樂(lè)觀、穩(wěn)定的情緒。

3、囑病人多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢。

4、有暈厥史的病人避免從事駕駛、高空作業(yè)等有危限的工作，有頭暈、黑朦時(shí)立即平臥，以免暈厥發(fā)作時(shí)

摔傷。

5、快速心律失常者應(yīng)戒煙，避免攝入刺激性食物，如咖啡、濃茶、烈酒；心動(dòng)過(guò)緩病人應(yīng)避免屏氣用力等

動(dòng)作，如用力排便等，以免因興奮迷走神經(jīng)而加重心動(dòng)過(guò)緩。

6、說(shuō)明繼續(xù)按醫(yī)囑服抗心律失常藥物的重要性，不可自行減量或擅自換藥，教會(huì)病人觀察藥物療效和不良

反應(yīng)，如有異常及時(shí)就診。

7、教會(huì)病人自己測(cè)量脈搏的方法以利于自我病情監(jiān)測(cè)；教會(huì)家屬徒手心肺復(fù)蘇術(shù)以備急用。

原發(fā)性高血壓的護(hù)理

【概念】

原發(fā)性高血壓是指病因未明的、以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。長(zhǎng)期高血壓可成為多種心

血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，并影響重要臟器如心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。原發(fā)性

高血壓應(yīng)與繼發(fā)性高血壓相區(qū)別，后者約占高血壓的5%,其血壓升高只是某些疾病的臨床表現(xiàn)之一。

【臨床特點(diǎn)】

1、一般表現(xiàn)：原發(fā)性高血壓起源緩慢，早期多無(wú)癥狀，偶有查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張、情緒激

動(dòng)或勞累后增高，休息后可恢復(fù)正常。血壓升高時(shí)有頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、乏力等癥狀

2、并發(fā)癥表現(xiàn)：隨病程進(jìn)展，血壓持久升高可導(dǎo)致心、腦、腎、血管等靶器官受損的表現(xiàn)。

(1)心：可使左心室后負(fù)荷過(guò)重，左心室肥厚擴(kuò)大，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。高血壓還可促使冠狀動(dòng)脈

粥樣硬化的形成及發(fā)展，并使心肌耗氧量增加，病人出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死甚至猝死。

(2)腦：可行成為小動(dòng)脈瘤，血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血。高血壓也促使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，引

起短暫性腦缺血發(fā)作及動(dòng)脈血栓形成。

(3)腎可使腎小球小動(dòng)脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血，導(dǎo)致腎硬化，并加速腎動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

(4)血管：除心、腦、腎血管病變外，嚴(yán)重高血壓可促使主動(dòng)脈夾層形成并破裂，可致命。

3、高血壓急癥

(1)惡性高血壓：發(fā)病較急驟，舒張壓持續(xù)217.3kpa(130mmHg)；頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出或視

盤水腫；仔臟瓶害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿并可伴腎功能不全；發(fā)展迅速，如不給予及時(shí)治

療，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。

(2)高血壓危象：在高血壓病程中，血壓顯著升高，以收縮壓升高為主。出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、心悸、

氣急、惡心、嘔吐視力模糊等癥狀。

(3)高血壓腦病：表現(xiàn)為血壓極度升高的同時(shí)伴有嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，輕者可僅有煩躁、意識(shí)模

糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、昏迷。

體檢時(shí)可聞及主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，長(zhǎng)期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音。

【評(píng)估要點(diǎn)】

1、?般情況：了解病人熱量、食鹽、脂類攝入量，吸煙和飲酒史、體重控制和運(yùn)動(dòng)情況。了解對(duì)疾病的認(rèn)

識(shí)。

2、?？魄闆r

(1)血壓是否維持在正常水平，收縮W18.7kPa(140mmHg),舒張壓W12、OkPa(90mmHg)

(2)病人對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)；活動(dòng)后是否出現(xiàn)心悸、收縮壓增高、呼吸困難、虛弱、疲乏等。

(3)休息后體力是否恢復(fù)，頭痛、頭暈是否減輕。

3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)

(1)體格檢查；頸動(dòng)脈及上下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況；腹部有無(wú)腫塊、腎增大等；眼底、雙側(cè)上肢血壓、體重

等。

(2)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：高血壓患者常伴有血脂、血糖異常，長(zhǎng)期高血壓可引起左心室肥厚，心電圖異常：

尿液檢查尿素氮，尿微量蛋白質(zhì)測(cè)定等，判斷腎臟是否受損。

(3)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：記錄24h內(nèi)血壓的高低及變化規(guī)律。

【護(hù)理診斷問(wèn)題】

1、頭痛；與高血壓升高有關(guān)。

2、有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈、急性低血壓反應(yīng)、視力模糊或意識(shí)喪失有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：高血壓危重癥。［批注［ZSJ1］：是否霜要？

【護(hù)理措施】

(一)病情觀察：

1、遵醫(yī)囑給與降壓藥物治療，測(cè)量用藥后的血壓以判斷療效，并觀察藥物不良反應(yīng)。掌握血壓的變化規(guī)

律，同時(shí)避免過(guò)大的血壓波動(dòng)，以減少腦出血危險(xiǎn)。

2、高血壓危象者：嚴(yán)密觀察患者有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、抽搐、驚厥等高血壓危象的癥狀，一

旦出現(xiàn)上述癥狀，要迅速救治。主要原則是快速降壓、制止抽搐。應(yīng)用利尿劑及脫水劑降低顱內(nèi)壓防止并發(fā)

癥。抬高床頭、給予吸氧、安慰患者避免躁動(dòng)、使其保持安靜。

(二)癥狀護(hù)理

1、頭痛、頭號(hào)：指導(dǎo)患者

(1)改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，從臥位到站位前先靜坐3分鐘，臥床休息時(shí)將頭部抬高；

(2)血壓不穩(wěn)定或癥狀加重時(shí)必須臥床休息；

(3)保持環(huán)境安靜避免刺激加重頭痛

(4)監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化時(shí)立即通知醫(yī)生。

2、惡心、嘔吐

(1)創(chuàng)造安靜環(huán)境，減少精神、心理刺激：

(2)充分休息，保證睡眠；

(3)協(xié)助患者采取坐位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物嗆入呼吸道而發(fā)生窒息。保持床單位整潔。嘔

吐后協(xié)助患者清潔口腔：

(4)遵醫(yī)囑使用止吐藥物。

(三)用藥護(hù)理

1、根據(jù)病情迅速降壓。首選硝普鈉或硝酸甘油靜脈微量泵泵入，嚴(yán)格給藥劑量，防止血壓驟降：硝普鈉降

壓作用迅速，停止泵入后藥物作用在3-5分鐘內(nèi)即消失。該藥液對(duì)光敏感，每次應(yīng)用前需臨時(shí)配制。使用避

光注射器和延長(zhǎng)管。硝普鈉在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生乳化物，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可能發(fā)生硫制酸中毒。

2、警惕急性低血壓反應(yīng)：服降壓藥后如有暈厥、惡心、乏力時(shí)，立即平臥，頭低足高位，以促進(jìn)靜脈回

流，增加腦部血流量；避免體位突然改變，服藥后不要站立太久，因長(zhǎng)時(shí)間站里會(huì)使腿部血管擴(kuò)張，血液淤

積于下肢，腦部血流量減少；避免用過(guò)熱的水洗澡或蒸氣浴，防止周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致暈厥。

（四）一般護(hù)理

1、休息：減少引起或加重頭痛的因素，囑病人頭痛時(shí)臥床休息，抬高床頭30°,改變體位時(shí)動(dòng)作要慢。向

病人解釋頭痛主要與血壓升高有關(guān)，血壓恢復(fù)正常且平穩(wěn)后可減輕或消除。囑病人合理安排休息與工作，放

慢生活節(jié)奏。

2、飲食：病人每日攝鹽量應(yīng)低于5g,超重者還應(yīng)注意限制熱量和脂類的攝入。鼓勵(lì)病人戒煙，控制飲酒

（每日最多不超過(guò)50g白酒），咖啡及濃茶等刺激性飲料。

3、避免受傷:病人有頭暈、眼花、耳鳴等癥狀時(shí)應(yīng)臥床休息，上廁所或外出時(shí)有人陪伴，若頭暈嚴(yán)重，應(yīng)協(xié)

助在床上大小便。伴惡心、嘔吐的病人，應(yīng)將痰盂放在伸手可及處，呼叫器也應(yīng)放在病人手旁，防止取物時(shí)

摔倒。

4、避免潛在危險(xiǎn)因素：如劇烈運(yùn)動(dòng)、迅速改變體位、活動(dòng)場(chǎng)所光線暗、病室內(nèi)有障礙物、地面滑、廁所無(wú)

扶手等。

（五）心理護(hù)理：建立良好的護(hù)患關(guān)系。囑患者通過(guò)聽(tīng)輕音樂(lè)、閑談、看輕松內(nèi)容的書(shū)籍和電視節(jié)目等消遣

方式，緩解精神壓力。保持健康的心理狀態(tài)，有利于患者的血壓穩(wěn)定。

（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

1、劇烈頭痛并伴有惡心、嘔吐時(shí)，為血壓突然升高或高血壓腦病表現(xiàn)，應(yīng)立即讓患者臥床休息，觀測(cè)血壓

及脈搏、心率、心律的變化，盡快與醫(yī)師聯(lián)系，迅速采取鎮(zhèn)靜與降壓措施。

2、呼吸困難、發(fā)組時(shí)，常為高血壓心臟病引起左心衰竭的表現(xiàn)。要立即令患者半臥位、氧氣吸入，吸氧用

的濕化瓶應(yīng)換用20%?30%酒精，并按醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心藥物。

3、如有心悸，應(yīng)嚴(yán)密觀察脈搏、心率及心律變化，做好記錄。安慰患者，令其臥床休息，消除緊張情緒，

一般可很快緩解。

4、晚期原發(fā)性高血壓伴心、腎功能衰竭時(shí)，可出現(xiàn)浮腫。護(hù)理中應(yīng)注意嚴(yán)格記錄水的出入量，以便量出為

人。飲食中限制鈉鹽（一天食鹽量不高于3克），臥床休息、抬高患肢、注意保護(hù)好皮膚，預(yù)防樨瘡的發(fā)

生。

5、晚期高血壓易引起腦血管意外，出現(xiàn)昏迷與偏癱。對(duì)于這類病人，平時(shí)應(yīng)注意安全護(hù)理，防止墜床、室

息、肢體燙傷等。病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)往醫(yī)院處置。

【應(yīng)急措施】

當(dāng)發(fā)生高血壓危象時(shí)應(yīng)安置在ccu（監(jiān)護(hù)室）內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息，應(yīng)抬高床頭30°,必要時(shí)加

床檔，避免一切不必要的活動(dòng)：保持呼吸道通暢，吸氧2-3以分：穩(wěn)定病人情緒，必要時(shí)使用鎮(zhèn)定劑；連接

好心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖和血壓的變化；迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早準(zhǔn)確給藥，根據(jù)醫(yī)囑、病情

及藥理作用調(diào)整給藥速度。

【健康教育】

1、向病人及家屬解釋原發(fā)性高血壓對(duì)健康的危害，已引起病人的足夠重視。堅(jiān)持長(zhǎng)期的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物

治療，將血壓控制在正常水平，以減少對(duì)靶器官的進(jìn)一步損害。

2、指導(dǎo)病人堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，限制動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟、魚(yú)子、軟體動(dòng)物、甲殼類食物，補(bǔ)充

適量蛋白質(zhì)。多吃新鮮蔬菜、水果，防止便秘。

3、改變不良的生活方式：戒煙，限飲酒，勞逸結(jié)合，保證充分的睡眠。根據(jù)年齡及病情選擇運(yùn)動(dòng)方式。

4、告訴病人及家屬降壓藥的名稱、劑量、用法、作用與不良反應(yīng)。教育病人服藥必須遵醫(yī)囑執(zhí)行，不可突

然增減藥量或撤換藥物。教會(huì)病人及家屬定時(shí)測(cè)量血壓并記錄，超重者還應(yīng)準(zhǔn)備體重計(jì)監(jiān)測(cè)體重變化，定期

門診復(fù)查。

病毒性心肌炎的護(hù)理

【概念】

病毒性心肌炎是指由各種性引起的或彌漫性的急性、亞急性或慢性。多發(fā)生于兒童及青少年。

【臨床表現(xiàn)】

病毒性的臨床表現(xiàn)輕重差別很大，輕者可無(wú)癥狀，重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、、。

1、病毒感染癥狀：在發(fā)現(xiàn)心肌炎前1?3周，病人常有發(fā)熱、全身倦怠等“感冒樣”癥狀或嘔吐、腹瀉等消

化道癥狀。

2、心臟受累癥狀：常出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、心前區(qū)隱痛、乏力等表現(xiàn)。嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)阿-斯綜合

征、。

3、可見(jiàn)與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過(guò)速，各種心律失常，心尖部第一心音減弱、出現(xiàn)第三心音，舒張期奔馬

律；或有頸靜脈怒張、、肺部啰音及肝大、心臟擴(kuò)大等體征。

【護(hù)理評(píng)估】

i>一般情況：觀察病人生命體征有無(wú)異常，r解對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

2、專科評(píng)估：

（1）病人發(fā)病前有無(wú)上呼吸道或消化道感染史。

（2）有無(wú)脈速、易疲勞、呼吸困難、煩躁及肺水腫的表現(xiàn)。

3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（1）心電圖：可見(jiàn)ST-T改變，R波減低，病理性Q波和各種，特別是、室性過(guò)早搏動(dòng)等。

（2）血清學(xué)檢查：CPK、GOT、LDH增高，血沉加快,白細(xì)胞增多，C反應(yīng)蛋白增加等。

（3）胸部X線檢查：可見(jiàn)心影擴(kuò)大或正常。

【護(hù)理措施】

（一）病情觀察

1、急性期嚴(yán)密觀察病人的體溫、心率、心律、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)心率突然變慢、血壓偏低、頻發(fā)期前收

縮、及時(shí)報(bào)告。

2、觀察病人有無(wú)脈速、易疲勞、呼吸困難、煩躁及肺水腫的表現(xiàn)。

（二）癥狀護(hù)理

1、呼吸困難者協(xié)助病人取坐位，給予氧氣吸入。

2、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿劑等。

3、發(fā)熱病人給予物理及藥物降溫，并監(jiān)測(cè)體溫變化。

4、心悸病人要督促其嚴(yán)格臥床休息，為病人提供安靜、舒適環(huán)境，限制探視，減少不必要的干擾和不良刺

激對(duì)病人情緒的影響。

5、對(duì)煩躁的患者做好約束，以防止墜床及出現(xiàn)其他安全問(wèn)題。

6、存在高度房室傳導(dǎo)阻滯的病人應(yīng)交待病人嚴(yán)格臥床休息，嚴(yán)密觀察病情，發(fā)生病情變化及時(shí)處理，防止

意外發(fā)生。一旦發(fā)生阿-斯綜合癥，立即行心肺復(fù)蘇或緊急人工起搏。

（三）用藥護(hù)理

1、鎮(zhèn)靜劑：?jiǎn)岱?-10mg皮下注射，或3-5mg靜脈注射，5-15分鐘可重復(fù)使用?？捎糜谌魏卧蛞鸬姆?/p>

水腫。應(yīng)用嗎啡時(shí)應(yīng)觀察有無(wú)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩。

2、利尿劑：常應(yīng)用吠塞米等強(qiáng)效利尿劑靜脈推注，因使用劑量較大注意觀察利尿劑效果及不良反應(yīng)，有無(wú)

電解質(zhì)紊亂，記錄尿量，排尿困難者應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)尿。

3、平喘解痙劑：多采用氨茶堿靜脈滴注，以緩解支氣管痙攣。

4、血管擴(kuò)張劑：硝普鈉25mg入5%GS50ml微量泵泵入，血壓低者合用多巴胺，或選用硝酸甘油微量泵泵

入。注意輸液速度和血壓的變化，防止低血壓發(fā)生，硝普鈉應(yīng)避光現(xiàn)用現(xiàn)配。

5、強(qiáng)心藥：西地蘭0.2-0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射15-20分鐘，注意心率的變化，低于60次/分應(yīng)停藥通

知醫(yī)師。

（四）一般護(hù)理

1、急性期要臥床休息，可以減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，有利于心功能的恢復(fù)，防止病情惡化或轉(zhuǎn)為

慢性進(jìn)程。病人常需臥床2-3周，待癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)后，方可逐漸增加活動(dòng)量。

2、保持病室安靜，限制探視、保證休息和睡眠，對(duì)煩躁的患者做好約束，以防止墜床及出現(xiàn)其他安全問(wèn)

題。

3、飲食宜清淡，易消化、富營(yíng)養(yǎng)，每餐不宜過(guò)飽，少量多餐。應(yīng)低鹽或無(wú)鹽，多食蔬菜水果，保持大便通

暢，切勿用力排便以免加重心臟負(fù)擔(dān)，突然發(fā)生心臟驟停。勸戒煙、酒。

4、嚴(yán)重呼吸困難者給予半臥位或端坐位。

5、簡(jiǎn)要介紹病室環(huán)境、本病的病因、臨床表現(xiàn)、救治措施及使用監(jiān)測(cè)設(shè)備的必要性，解除病人的恐懼心

理、

（五）心理護(hù)理

1、告訴病人體力恢復(fù)需要一段時(shí)間，不要急于求成。

2、當(dāng)活動(dòng)耐力有所增加時(shí)，及時(shí)給予鼓勵(lì)。

3、對(duì)不愿意活動(dòng)或害怕活動(dòng)的病人，應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，督促病人完成范圍內(nèi)的活動(dòng)量。

（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

1、服用洋地黃類藥物時(shí)，注意心率變化，心率V