老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估課件

老年骨科患者圍手術(shù)期評估與管理老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估Contents老年骨科患者的特點1術(shù)前手術(shù)耐受力評估2術(shù)前準(zhǔn)備及處理3術(shù)后處理4小結(jié)5老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估隨著社會文化的進(jìn)步，醫(yī)療水平及生活質(zhì)量的提高，人類的預(yù)期壽命不斷延長，老年人比例正逐年遞增。我國近3年7O歲以上的患者每年以26～3O的速率增長。老年人由于運動機(jī)能退化，反應(yīng)遲鈍，容易受傷，同時老年人群普遍存在的骨質(zhì)疏松癥使得外傷后骨折發(fā)生率大大增高。老年性骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率在5O歲以后隨年齡的增加而按指數(shù)比例上升。老年退變性疾患如骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病等發(fā)生率也不斷上升。由于對生活質(zhì)量及功能要求的提高，越來越多的老年患者需要醫(yī)療幫助。為了降低老年患者的病殘率和死亡率，恢復(fù)肢體功能和生活自理能力，多數(shù)學(xué)者主張積極手術(shù)治療和早期功能鍛煉，以改善患者的預(yù)后。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估一、老年骨科患者的特點老年骨科患者并發(fā)癥多，以腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)為主，常有兩種以上并發(fā)癥同時存在。老年患者器官儲備功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降，尤其是腎臟儲備功能下降，容易發(fā)生全身代謝及水、電解質(zhì)紊亂。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估一、老年骨科患者的特點盡管術(shù)前腎功能正常，對于高齡患者，由于腎臟儲備功能已然下降，再加上創(chuàng)傷和手術(shù)的影響，術(shù)后常造成腎功能損傷，表現(xiàn)為少尿、無尿、尿素氮、肌酐增高等。由于高齡患者處理鉀能力低下，部分患者術(shù)前就有低鉀血癥，靜推速尿容易造成血鉀進(jìn)一步降低。但由于手術(shù)組織損傷，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放入血，造成術(shù)后前2天血鉀正常的假象，若術(shù)后未注意及時補(bǔ)鉀，往往造成嚴(yán)重低鉀。高齡患者飲食減少，術(shù)中失血及術(shù)后使用速尿，變可造成鈉的大量喪失，電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估一、老年骨科患者的特點

老年患者多伴有骨質(zhì)疏松。60歲以上髖部骨折患者骨密度明顯低于同年齡組健康老人，80歲以上高齡患者骨質(zhì)密度將進(jìn)一步下降。老年患者一經(jīng)臥床，骨量急劇丟失，骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加劇，將會嚴(yán)重影響骨科內(nèi)固定的放置及穩(wěn)定性，從而影響手術(shù)效果。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估二、術(shù)前手術(shù)耐受力評估年齡不是手術(shù)的絕對禁忌癥，術(shù)前應(yīng)對病情充分估計，并做適當(dāng)調(diào)整、治療和準(zhǔn)備。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估心臟功能評估心功能分級：I級：病人患有心臟病但體力活動不受限制。平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。II級（輕度心衰）：體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，一般的活動可出現(xiàn)上訴癥狀，休息后很快緩解。III級（中度心衰）：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于平時一般的活動即引起上述癥狀，休息較長時間后方可緩解。IV級（重度心衰）：不能從事任何體力活動。休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重二、術(shù)前手術(shù)耐受力評估老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估心衰功能的分級Killip分級是用于在AMI（急性心梗)所致的心力衰竭的臨床分級。Ⅰ級：無心力衰竭征象，但PCWP(肺毛細(xì)血管楔嵌壓)可升高，病死率0-5%。Ⅱ級：輕至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10-20%。Ⅲ級：重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35-40%。Ⅳ級：出現(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時20ml，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率85-95%。二、術(shù)前手術(shù)耐受力評估老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估二、術(shù)前手術(shù)耐受力評估手術(shù)禁忌癥為：心功能3級以上，嚴(yán)重心衰；新發(fā)心肌梗死3個月以內(nèi)；長期臥床、生活無法自理者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不能進(jìn)行內(nèi)固定者；重要臟器功能衰竭（主要是心、肺、肝、腎）無法緩解者。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估我們對有全身伴發(fā)疾病的老年患者手術(shù)適應(yīng)征的選擇是：心絞痛、心肌梗死和腦血管意外患者病情平穩(wěn)在3個月以上；糖尿病和高血壓病經(jīng)藥物治療一周后病情基本穩(wěn)定，糖尿病患者術(shù)前空腹血糖小于或等于8.0mmol/L,以6.5-7.5mmol/L為佳，最高不超過11.1mmol/L；高血壓患者血壓控制在160/90mmHg以下；血紅蛋白不低于30g/L;無電解質(zhì)紊亂。

二、術(shù)前手術(shù)耐受力評估老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理一準(zhǔn)般備（1）術(shù)前進(jìn)行各項常規(guī)輔助檢查，對于患者一些現(xiàn)存的及潛在的疾病，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，從而提高手術(shù)的成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理一準(zhǔn)般備（2）心理準(zhǔn)備：骨折一般發(fā)生突然，突如其來的疼痛及肢體活動受限，而使病人出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁、怨恨等心理問題，骨折后長時間臥床，生活不能自理或擔(dān)心預(yù)后手術(shù)是否致殘以及給親人增加麻煩，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，因此心理護(hù)理貫穿于治療和康復(fù)的整個過程，在日常工作中我們要根據(jù)病人文化素質(zhì)、生活習(xí)慣、性格愛好不同，采取不同的交談方式，耐心傾聽病人的感受。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理一準(zhǔn)般備語言應(yīng)親切、誠懇、及時向病人提供信息，耐心解答病人提出的問題，對其要求給予關(guān)注，使其感受到被關(guān)注和重視，通過交流講解疾病、手術(shù)的必要性、預(yù)后效果及護(hù)理方面的知識，使病人對所患疾病有所了解。介紹手術(shù)方式和成功例數(shù)，解除病人顧慮，穩(wěn)定情緒，使病人信賴醫(yī)務(wù)人員，增加信心，密切配合治療和護(hù)理，對晚上不能入睡的病人適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、催眠藥物。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理一準(zhǔn)般備

（3）注重術(shù)前生理機(jī)能的訓(xùn)練：訓(xùn)練床上排便，以免術(shù)后因疼痛、制動等原因而造成排便困難；進(jìn)行深呼吸、咳嗽、咳痰訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后因長期臥床而導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前就鼓勵患者吹氣球，是訓(xùn)練肺活量和呼吸功能簡單而有效的方法；指導(dǎo)患者掌握正確的臥位及翻身方法；肢體及關(guān)節(jié)功能鍛煉，指導(dǎo)股四頭肌等長舒縮運動、直腿抬高等運動，以促進(jìn)靜脈回流，防止靜脈血栓形成和肌肉萎縮，保障早期離床活動。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理特準(zhǔn)殊備（1）心臟功能檢查：心電圖、心臟彩超、冠脈造影、腦鈉肽等檢查。腦鈉肽同心鈉肽一起參與了血壓、血容量以及水鹽平衡的調(diào)節(jié)，提高腎小球濾過率，利鈉利尿，擴(kuò)張血管，降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量，這些均起到維護(hù)心功能作用。腦鈉肽主要在心室合成，腦鈉肽增多說明心室負(fù)荷過重或擴(kuò)張；能很好的反映心室功能改變。心衰時,心臟充血,心房壁收到擴(kuò)張性牽拉,刺激分泌心房利鈉肽.所以該肽的增多和心衰有相關(guān)性。依據(jù)年齡分層采用不同NT-proBNP截點可將總體陽性預(yù)測值提高至88%。結(jié)合多種檢查結(jié)果，檢測NT-proBNP對鑒別呼吸困難原因是否為急性心力衰竭有很大幫助。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理特準(zhǔn)殊備排除”截點為300pg/ml，低于此值則急性心力衰竭的可能性很小；＜50歲、50～75歲和＞75歲者的“診斷”截點分別為450pg/ml、900pg/ml和1800pg/ml，高于該截點則急性心力衰竭的可能性很大；如檢測值介于上述截點間（“灰區(qū)”），應(yīng)結(jié)合其他檢查進(jìn)一步鑒別診斷。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理特準(zhǔn)殊備（2）心肌梗死發(fā)作超過2個月，現(xiàn)處于穩(wěn)定期的患者，應(yīng)給予擴(kuò)張冠狀動脈藥物進(jìn)行保護(hù)性治療；心功能衰竭，病情穩(wěn)定至少大于6個月；高血壓患者手術(shù)前應(yīng)持續(xù)用藥，使血壓保持在較穩(wěn)定水平，血壓小于或等160／90mmHg；對于嚴(yán)重心律衰竭患者術(shù)前應(yīng)作好相應(yīng)處理，如安放臨時起搏器等；做過冠狀動脈造影及置管擴(kuò)張和安放血管支架的患者，應(yīng)停用抗凝藥物1周。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理特準(zhǔn)殊備（3）糖尿病：糖尿病和骨科疾病關(guān)系緊密，創(chuàng)傷、骨折、疼痛、應(yīng)激等多種因素均可引糖尿病老年患者在圍手術(shù)期血糖增高。長期糖尿病造成患者易于感染及各種臟器功能的損害，尤其合并心臟疾病時，術(shù)中易造成心肌梗死及心臟停跳。但糖尿病并非骨科手術(shù)的絕對禁忌證，術(shù)前血糖控制在4．5～8mmol／L是安全的。對于血糖難以控制者，可采用胰島素微量泵靜脈維持泵入。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理特準(zhǔn)殊備（4)下肢深靜脈血栓形成：老年患者因為活動量減少、血管功能的退化、長期內(nèi)科疾病及服用激素的影響，血液往往處于瘀滯及高凝狀態(tài)，加上創(chuàng)傷、手術(shù)損傷及臥床的影響，圍手術(shù)期很容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者發(fā)生致死性的肺栓塞。因此，對骨科較大手術(shù)，尤其是髖、膝部手術(shù)，更應(yīng)按照“骨科大手術(shù)深靜脈血栓預(yù)防指南”原則進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防，對疑有下肢靜脈血栓形成者，應(yīng)作相應(yīng)的檢查和準(zhǔn)備，并開始進(jìn)行一系列的預(yù)防和治療。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理特準(zhǔn)殊備（4)下肢深靜脈血栓形成：老年患者因為活動量減少、血管功能的退化、長期內(nèi)科疾病及服用激素的影響，血液往往處于瘀滯及高凝狀態(tài)，加上創(chuàng)傷、手術(shù)損傷及臥床的影響，圍手術(shù)期很容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者發(fā)生致死性的肺栓塞。因此，對骨科較大手術(shù)，尤其是髖、膝部手術(shù)，更應(yīng)按照“骨科大手術(shù)深靜脈血栓預(yù)防指南”原則進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防，對疑有下肢靜脈血栓形成者，應(yīng)作相應(yīng)的檢查和準(zhǔn)備，并開始進(jìn)行一系列的預(yù)防和治療。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理特準(zhǔn)殊備（5)下對于呼吸系統(tǒng)慢性炎癥的患者，術(shù)前進(jìn)行霧化吸人，凈化呼吸道，清除呼吸道分泌物；屏氣時間應(yīng)大于3O秒，無氣促、咳痰、哮喘；動脈血氣PO2≥60mmHg，PCO2<40mmHg。對COPD患者，吸人式全麻可能有術(shù)后脫機(jī)困難的風(fēng)險。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理特準(zhǔn)殊備（6)腎功能不全患者，控制目標(biāo)為尿蛋白<2+，尿量≥lml／kg?h，尿素氮≤80mmol／L，肌酐正常。(7)肝功能：轉(zhuǎn)氨酶不超過正常值的l倍，白蛋白不低于30g／L，清蛋白過低者，手術(shù)前就應(yīng)注意補(bǔ)充。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理特準(zhǔn)殊備（8)對并存有慢性胃炎的患者，手術(shù)前應(yīng)服用胃腸黏膜保護(hù)藥物及抗酸劑，增加患者對手術(shù)的耐受性。

(9)電解質(zhì)與液體儲備，術(shù)前必須糾正水、電解質(zhì)失衡，尤其是血鉀，必須在充分補(bǔ)足液體的前提下復(fù)查。因為血鉀低可能發(fā)生麻醉意外。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估四、術(shù)后處理老年人免疫功能減低，術(shù)后并發(fā)癥比年輕人顯著增加，且老年人各種感覺及反射均有不同程度減退，不能單純依賴患者的主訴，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)生命體征的觀察，特別要注意觀察患者的精神狀態(tài)。及時復(fù)查血糖、心電圖、血常規(guī)等，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估四、術(shù)后處理預(yù)防并發(fā)癥①褥瘡的預(yù)防：老年人皮膚感覺及彈性均下降，長期臥床極易發(fā)生褥瘡，因此護(hù)理人員要經(jīng)常檢查患者皮膚情況，尤其是受壓迫部位和骨突部位，制定翻身計劃，做好皮膚護(hù)理。②呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防：肺部感染是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，也是重要的致死原因。由于老年人身體虛弱、咳痰無力及創(chuàng)面疼痛、長期臥床等原因，容易導(dǎo)致墜積性肺炎的發(fā)生。為此，要鼓勵患者做深呼吸運動，有效咳嗽、咳痰以增加肺活量，同時定期翻身拍背，必要時使用霧化吸入。

老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估四、術(shù)后處理預(yù)防并發(fā)癥③泌尿系并發(fā)癥的預(yù)防：老年患者由于膀胱逼尿肌松弛，加上部分患者采用硬膜外麻醉或前列腺肥大以及不習(xí)慣床上排尿，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率較高，而導(dǎo)尿則是引起尿路感染的主要原因。因此，防止和盡早處理尿潴留是預(yù)防泌尿系感染的關(guān)鍵。同時，由于長期臥床，擔(dān)心排尿問題而減少飲水量，容易導(dǎo)致泌尿系結(jié)石、感染的發(fā)生，為此患者要經(jīng)常更換體位，解除患者思想負(fù)擔(dān)，鼓勵患者多飲水，并保持會陰部清潔。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估四、術(shù)后處理預(yù)防并發(fā)癥④深靜脈血栓的防治：手術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要與受傷部位和手術(shù)人路及下肢活動量減少有關(guān)。術(shù)后需要抬高患肢，密切觀察患肢腫脹情況，淺靜脈有無擴(kuò)張、腓腸肌部位有無疼痛、皮膚顏色等。對有DVT高風(fēng)險患者，建議常規(guī)進(jìn)行-二聚體檢查，對可疑病例，行多普勒超聲或彩色超聲檢查，必要時行DSA或ECT等檢查，明確有無血栓形成、血栓大小及部位，以便進(jìn)行相應(yīng)處理。老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估四、術(shù)后處理功能康復(fù)訓(xùn)練老年患者由于記憶力減退、理解能力和接受能力差，在指導(dǎo)功能鍛煉時要多講解、多示范，使患者掌握有效的鍛煉方法。指導(dǎo)患者按時間分期進(jìn)行鍛煉。初期可臥床行肌肉等長及等張舒縮訓(xùn)練，尤其是術(shù)后l～2周內(nèi)。功能鍛煉初期，患者常感到異常疼痛，因而會拒絕練習(xí)，應(yīng)耐心說明鍛煉目的及意義，并給予正確的指導(dǎo)，最好使用CPM機(jī)輔助訓(xùn)練。

老年人術(shù)前準(zhǔn)備與評估四、術(shù)后處理功能康復(fù)訓(xùn)練中期可根據(jù)病情