神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理課件

腦外科程芳2013-09-13神經(jīng)外科病人的護(hù)理及觀察要點(diǎn)講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理一、護(hù)理特點(diǎn)難度大要求高專業(yè)性強(qiáng)護(hù)理強(qiáng)度大、基礎(chǔ)護(hù)理量大死亡率、殘廢率高，易引發(fā)糾紛有高風(fēng)險(xiǎn)講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理二、病情觀察意識(shí)狀態(tài)瞳孔生命體征肢體活動(dòng)情況頭痛、嘔吐和視力障礙講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理意識(shí)狀態(tài)清醒嗜睡朦朧（昏睡）淺昏迷昏迷講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理GCS(Glasgow

ComaScale患者反應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分睜眼反應(yīng)E,Eyeopening正常睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼無(wú)反應(yīng)4321運(yùn)動(dòng)反應(yīng)M,Motorresponse

遵命動(dòng)作痛刺激定位肢體回縮肢體屈曲反應(yīng)肢體伸直反應(yīng)無(wú)反應(yīng)654321語(yǔ)言反應(yīng)V,Verbalresponse回答正確回答錯(cuò)誤含糊不清唯有聲嘆無(wú)反應(yīng)54321講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理

兒童(<4歲)GCS評(píng)分運(yùn)動(dòng) 同上。語(yǔ)言

5-微笑，聲音定位，注視物體，互動(dòng)

4-哭鬧，但可以安慰；不正確的互動(dòng)

3-對(duì)安慰異常反應(yīng)，呻吟

2-無(wú)法安慰

1-無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)睜眼 同上。講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理瞳孔正常瞳孔在室內(nèi)自然光線下，直徑為2-5mm，兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。觀察瞳孔方法：將手電筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移開，用同樣的方法照射對(duì)側(cè)。講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理異常情況腦疝（小腦幕切跡疝）早期：先有短暫時(shí)間的瞳孔縮小，繼而患側(cè)瞳孔中度增大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常。中期：患側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度增大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。晚期：兩側(cè)瞳孔散大固定，瀕危狀態(tài)。講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理中腦損傷：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反應(yīng)消失，并伴有眼球歪斜。橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反應(yīng)消失，伴有中樞性高熱。雙側(cè)瞳孔增大也常見于腦出血、腦室出血、腦水腫的晚期，也應(yīng)排除用過影響瞳孔的藥物，如阿托品、嗎啡等講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理在臨床上，視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)損傷均可造成瞳孔的散大和對(duì)光反應(yīng)的消失?；颊咭庾R(shí)清楚，和腦疝不一樣。動(dòng)眼神經(jīng)損傷，間接和直接對(duì)光反應(yīng)消失視神經(jīng)損傷，間接對(duì)光反應(yīng)存在，直接對(duì)光反應(yīng)消失。眼球震顫多見于急性腎功能衰竭腦病講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理生命體征最重要的觀察指標(biāo)講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理呼吸（呼吸方式、節(jié)律、頻率）保持呼吸道通暢中樞性呼吸衰竭（腦干損傷，腦疝前期）外周性呼吸衰竭講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理中樞性呼吸衰竭潮式呼吸中樞神經(jīng)性過度呼吸：深呼吸，頻率快40~70次每分。均勻、持久中腦及腦橋上部長(zhǎng)吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停共濟(jì)失調(diào)呼吸講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理外周性呼吸衰竭肺部基礎(chǔ)疾病、肺挫傷等各種原因累及呼吸系統(tǒng)造成急性低血氧癥講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理血壓（1）血壓和顱內(nèi)壓的關(guān)系，顱內(nèi)壓增高可以代償性引起血壓增高（2）血壓顯著升高見于顱內(nèi)壓極具增高如高血壓性腦出血，SAH，腦室出血（3）腦室出血、顱內(nèi)壓與血壓（4）腦疝與血壓（5）高血壓腦出血病人血壓的調(diào)節(jié)講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理血壓血壓過高，會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，血壓低引起腦低灌注，血壓應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病前血壓水平調(diào)節(jié)BP〉＝200／110mmHg降壓治療，使血壓維持略高于發(fā)病前水平BP180~200∕100~110mmhg之間，密切監(jiān)測(cè)血壓，避免過快降壓引起腦低灌注BP<180∕105mmhg時(shí)，可暫時(shí)不使用降壓藥sbp﹤90mmhg，有急性循環(huán)功能不全，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，維持足夠的灌注血壓可以間接反映顱內(nèi)壓的情況講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理中心靜脈血壓意義處理原則５厘米水柱低血容量不足擴(kuò)容５厘米水柱正常血容量不足，心臟代償功能好擴(kuò)容１２厘米水柱偏低心功不全強(qiáng)心１２厘米水柱正常血容量過多或血容量正常，血管收縮強(qiáng)烈適當(dāng)選用血管擴(kuò)張劑１２厘米水柱高水鈉潴留（尿毒癥，醛固酮增多癥）或血管收縮強(qiáng)烈（如嗜鉻胞細(xì)瘤）控制輸血、輸液（6）血壓過低術(shù)中失血脫水休克（7）BP與CVP講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理脈搏控制心率腦疝前期—三高一慢反應(yīng)心臟功能的重要指標(biāo)—顱內(nèi)壓增高腦疝病人代償期失代償期講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理體溫正常體溫體溫分：低熱中度高熱術(shù)后發(fā)熱（前三天吸收熱），普通感染發(fā)熱顱內(nèi)感染持續(xù)性高熱中樞性高熱講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理中樞性發(fā)熱主要特點(diǎn)突然高熱，體溫可直線上升，達(dá)40―41℃軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對(duì)稱，相差超過0.5℃雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不伴發(fā)抖，無(wú)顏面及軀干潮紅等反應(yīng)，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)高熱時(shí)用解熱劑一般無(wú)效，這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對(duì)其產(chǎn)生影響，所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理中樞性發(fā)熱常見的疾病腦血管病腦血管病引起的中樞性發(fā)熱以出血性多見，特別出血破入側(cè)腦室及第三腦室、原發(fā)性腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血較常見：前交通動(dòng)脈瘤破裂損害下丘腦前區(qū)也易引起中樞性發(fā)熱腦外傷和腦手術(shù)：術(shù)后尤其鞍區(qū)術(shù)后的病人等可引起發(fā)熱。常發(fā)生中樞性高熱及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥癲癇發(fā)作可引起發(fā)作后體溫上升，癲癇發(fā)作使神經(jīng)元過度興奮放電，引起下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞短暫性功紊亂，導(dǎo)致發(fā)熱講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理肢體活動(dòng)情況觀察肢體肌力、肌張力，結(jié)合病理反射和有無(wú)感覺障礙進(jìn)行綜合分析，來幫助判斷病情講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理肌力分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力Ⅰ級(jí)肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)【可見肌肉輕微收縮】Ⅱ級(jí)可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力【肢體能在床上平行移動(dòng)】Ⅲ級(jí)能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面Ⅳ級(jí)能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)】Ⅴ級(jí)正常肌力【肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如】講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理肌張力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：正常肌張力。1級(jí)（肌張力略微增加）受累部分被動(dòng)屈伸時(shí),在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力,或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放。1+級(jí)（肌張力輕度增加）在關(guān)節(jié)活動(dòng)后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力。2級(jí)（肌張力較明顯地增加）通過關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng)。3級(jí)（肌張力嚴(yán)重增加）被動(dòng)活動(dòng)困難。4級(jí)（僵直）受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理顱內(nèi)壓增高的三大主要癥狀頭痛嘔吐視力障礙講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理三、護(hù)理臥位心理護(hù)理飲食護(hù)理呼吸道護(hù)理管道護(hù)理講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理臥位

顱內(nèi)壓增高和顱腦手術(shù)后清醒患者，取頭高位15～30度，以利顱腦靜脈回流昏迷患者取半臥位（昏迷體位）或側(cè)臥位，有利于呼吸道分泌物排出以減少肺炎發(fā)生的機(jī)會(huì)休克患者取平臥位腦脊液耳漏者取患側(cè)位講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)以親切和藹的語(yǔ)氣進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉尯桶参?，消除焦慮、恐懼心理對(duì)需要手術(shù)者如實(shí)向患者及家屬介紹手術(shù)必要性及可能出現(xiàn)的問題，鼓勵(lì)病人積極面對(duì)向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)及同種疾病治愈的相關(guān)信息，以激發(fā)病人的自信心講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理飲食護(hù)理全麻術(shù)前禁食10-12小時(shí)，禁飲6-8小時(shí)，以免麻醉后嘔吐造成誤吸?；杳?、嗆咳、吞咽困難病人給鼻飼飲食，保證機(jī)體生理需要，限制水分和食鹽攝入，預(yù)防腦水腫病情穩(wěn)定無(wú)吞咽困難、嗆咳的病人術(shù)后第一天可進(jìn)流質(zhì)（以高蛋白、高維生素、高熱量、少油易消化食物為宜）；第三天后可予以半流質(zhì)；手術(shù)一周后可予以普食。進(jìn)食速度不宜太快，防嗆咳血鈉過低的患者，可在水里加少許鹽，飲食宜偏咸，以補(bǔ)充丟失的鹽分。康復(fù)期飲食宜清淡，進(jìn)易消化、富含粗纖維的食物，以防止便秘。戒煙酒，避免辛辣、生冷刺激性食物和興奮性飲料。講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理呼吸道護(hù)理及時(shí)清除呼吸道和口腔分泌物每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)要叩背，預(yù)防墜積性肺炎舌后墜阻塞氣道時(shí)，改半俯臥位或放置口咽通氣管必要時(shí)行氣管切開講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理氣管切開的護(hù)理講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理給病人創(chuàng)造一個(gè)安靜、清潔、空氣新鮮的環(huán)境固定導(dǎo)管的紗帶要松緊適當(dāng)，以容納一手指為宜切口周圍的紗布每日2次定時(shí)更換，保持清潔干燥及時(shí)吸痰防止套管阻塞或脫出拔管講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理特殊管道護(hù)理負(fù)壓球的護(hù)理腦室外引流護(hù)理腰穿引流護(hù)理講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理負(fù)壓球的護(hù)理講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理一般在術(shù)后24—48小時(shí)可拔除保持負(fù)壓引流的無(wú)菌，固定通暢。觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量以及傷口敷料有無(wú)滲血，滲液翻身時(shí)要避免引流管的滑出負(fù)壓球拔除后應(yīng)觀察傷口有無(wú)出血講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理腦室外引流護(hù)理不可隨意搬動(dòng)引流裝置不可隨意調(diào)整床位的高低使用約束帶合理距離15cm講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理拔管一般留置時(shí)間≤7~10天拔管前抬高引流或夾管一天，注意觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)拔管后注意有無(wú)腦脊液漏出，重視患者主述講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理腰穿引流護(hù)理穿刺后去枕平臥6小時(shí)引流滴管口高于腰椎管3~4cm，引流袋低于椎管水平引流量200~300ml/日留置5~7天，如需延長(zhǎng)則一周更換引流管一次講課神經(jīng)外科患者的觀察及護(hù)理腦脊液性狀色：無(wú)色清亮水樣液體量：100~140ml（成人腦室內(nèi)）每日生成量：500ml壓力成人：80~180mm