母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗申請書

母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可校驗申請書申請單位〔章〕法定代表人〔章〕〔主要負責(zé)人〕登記號：申請日期年月日填表說明1．此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可校驗時專用。2．表1醫(yī)療保健機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)〔1991〕第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理方法〔暫行〕》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3．表1隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選工程的號碼，只能填一個。4．表1所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選工程的號碼，只能填一個。5．表1效勞對象填寫要求同4。6．表1法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責(zé)人姓名。7．表2在每項空格中填寫相應(yīng)的人數(shù)。8．表2人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。9．表3設(shè)備醫(yī)療保健機構(gòu)按照《母嬰保健專項技術(shù)效勞根本標準》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標準，逐項填寫。表1醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱

機構(gòu)評審批準等級：級等登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□開展產(chǎn)前診斷具體技術(shù)工程：□遺傳咨詢□醫(yī)學(xué)影像□生化免疫□細胞遺傳□分子遺傳所有制形式〔1〕全民〔2〕集體〔3〕私人〔4〕中外合資合作〔5〕其他〔〕隸屬〔1〕中央屬〔2〕省、自治區(qū)、直轄市屬〔3〕直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)〔盟〕屬

關(guān)系〔4〕省轄市區(qū)、地轄市屬〔5〕縣〔旗〕屬〔6〕街道辦事處屬〔7〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕屬

〔8〕村屬〔9〕其他〔〕主管單位名稱效勞對象〔1〕社會〔2〕內(nèi)部〔3〕境外人員〔4〕社會＋境外人員〔〕機構(gòu)地址

郵政編碼□□□□□□法

定

代

表

人姓

名性別□男□女主

要

負

責(zé)

人姓

名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職

務(wù)職稱職

務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷效勞方式□社區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)備

注表2人員情況申請單位：職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

女

男女

男女

男女

男女

男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護理專業(yè)主任護師

副主任護師主管護師護師護士護理員表3母嬰保健技術(shù)效勞儀器設(shè)備情況申請單位：婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有〔數(shù)〕產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有〔數(shù)〕設(shè)備項目名稱〔1〕婦科檢查臺、檢查床〔1〕Ｂ型超聲診斷儀〔2〕男、女婚檢常規(guī)器械〔2〕普通雙目、三筒研究顯微鏡〔3〕聽診器、血壓、體重計〔3〕隔水式培養(yǎng)箱、恒溫枯燥箱〔4〕化驗和Ｘ光機輔助設(shè)備〔4〕普通電冰箱、普通離心機〔5〕其它〔5〕自動純水蒸鎦器、負壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有〔數(shù)〕〔6〕超凈工作臺〔1〕手術(shù)床、器械臺、柜〔7〕大容量普通、臺式高速離心機

〔2〕負壓吸引器、沖洗設(shè)備〔8〕低溫電冰箱、恒溫水浴箱〔3〕照明燈、紫外線消毒燈〔9〕低壓、高壓電泳儀〔4〕常用消毒藥品或制劑

〔10〕恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器〔5〕必備搶救設(shè)施及物品〔11〕普通天平、分析天平〔6〕手術(shù)包〔12〕ＰＣＲ熱循環(huán)儀、液體混合器〔7〕供備、配血、輸血設(shè)備〔13〕磁力加熱攪拌器、酚蒸鎦器〔8〕供氧、搶救監(jiān)護設(shè)備

〔14〕三用紫外分析儀〔9〕消毒設(shè)施〔高壓滅菌鍋〕〔15〕紫外分光、熒光分光光度計〔10〕有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施〔16〕酶標儀、同位素檢測儀〔11〕轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備〔17〕其它注：欄目不夠請另附頁。表4產(chǎn)前診斷人員變動情況表申請單位：姓名年齡學(xué)歷職稱專長承當何種產(chǎn)前診斷技術(shù)工程有無該工程合格證專職/兼職專業(yè)培訓(xùn)時間、地點備注注：本表只填寫較上次批準時變化的人員情況。沒有變動的，在備注欄予以說明；人員減少的，在備注欄填寫減少的人數(shù)。表5設(shè)備配置變動情況申請單位：科室名稱新增設(shè)備已報廢設(shè)備設(shè)備名稱數(shù)量設(shè)備名稱數(shù)量B超室細胞遺傳室生化免疫室其它注：本表只填寫較上次批準時變化的設(shè)備情況。表6場所變動情況申請單位：科室名稱上次批準時目前面積(平方米)衛(wèi)生標準(類)面積(平方米)衛(wèi)生標準(類)遺傳咨詢門診診室：診室：獨立候診室：獨立候診室：檢查室：檢查室：超聲影像檢查室診室：診室：診室：診室：生化免疫實驗室檢驗室：檢驗室：生化免疫室：生化免疫室：細胞遺傳實驗小手術(shù)室：小手術(shù)室：接種培養(yǎng)室：接種培養(yǎng)室：標本置備室：標本置備室：實驗室：實驗室：暗室暗室洗滌室：洗滌室：分子診斷實驗室試劑貯存/準備室：試劑貯存/準備室：樣本制備室：樣本制備室：核酸擴增室：核酸擴增室：核酸產(chǎn)物分析室：核酸產(chǎn)物分析室：其他產(chǎn)科門診室：產(chǎn)科門診室：宣教室：宣教室：表7網(wǎng)絡(luò)組織變動情況新增協(xié)作機構(gòu)名稱退出協(xié)作機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會意見：負責(zé)人：年月日醫(yī)療機構(gòu)意見：負責(zé)人：公章年月日上級主管部門簽署意見：負責(zé)人：公章年月日省級專家組評審意見：專家組簽字：年月日衛(wèi)生行政部門審批意見審查人員意見承辦人：年月日復(fù)核人：年月日行政審批辦公室負責(zé)人意見