外科抗感染治療策略課件

復(fù)雜性腹腔感染的

起始和高效抗感染治療策略臨床上，這樣的經(jīng)歷，您可能并不陌生？復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染ComplicatedIntra-abdominalInfections〔cIAI〕

是指感染擴(kuò)展播散超過空腔及內(nèi)臟臟器

到達(dá)腹腔內(nèi)，并引

起腹膜炎和/或膿腫形成一種特殊類型的感染。WorldJournalofEmergencySurgery2021,8:3常見的病癥復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染病死率高ClinicalInfectiousDiseases2021;50:133–64cIAI的臨床診治特點腹腔感染治療原那么與演變在起始治療前……了解流行病學(xué)特征進(jìn)行感染源控制評估患者的臨床特征明確是否存在感染在起始治療前……了解流行病學(xué)特征進(jìn)行感染源控制評估患者的臨床特征明確是否存在感染SMART監(jiān)測SMART：StudyforMonitoringAntimicrobialResistanceTrends開始于2002年，監(jiān)測別離自腹腔感染(IAIs)的需氧和兼性厭氧革蘭陰性病原菌(GNB)體外抗菌藥物敏感性自2021年起，監(jiān)測別離自尿路感染(UTIs的需氧和兼性厭氧革蘭陰性病原菌(GNB)體外抗菌藥物敏感性國內(nèi)唯一專門針對腹腔感染和泌尿系統(tǒng)感染的全國性專業(yè)細(xì)菌學(xué)檢測。所有菌株統(tǒng)一實驗室檢測。SMART2021全國21家監(jiān)測中心10中國抗生素雜志2021年8月第35卷第8期，5962，SMARTCHINA2021近年來，外科感染別離菌G-/G+比例約為7:3；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌仍為腹腔感染最主要的致病菌銅綠假單胞菌與鮑曼不動桿菌在外科別離的G-中占率11%和7%外科別離陰性菌分類2腸桿菌科為我國外科腹腔感染主要病原菌其它致病菌%陰溝腸桿菌5.1%奇異變形桿菌2.5%弗勞地枸櫞酸桿菌1.8%產(chǎn)氣腸桿菌1.7%嗜麥芽窄食單胞菌1.0%產(chǎn)酸克雷伯菌1.0%other3.8%其它17%常見感染類型常見病原菌膽囊炎大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸球菌遠(yuǎn)端小腸穿孔所致的感染大腸桿菌、克雷伯桿菌、脆弱類擬桿菌、梭菌屬近端小腸感染大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、變形桿菌闌尾炎大腸桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧菌(擬桿菌屬)膿腫大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、腸球菌和脆弱擬桿菌結(jié)腸來源導(dǎo)致腹腔感染絕大多數(shù)為厭氧菌感染醫(yī)院獲得性腹腔感染更常見銅綠假單胞菌、腸桿菌屬等耐藥菌株WeigeltJA,etal.ClevelandClinicalJournalofMedicine,2007,30(suppl.4):s29-37.ESBL%QWYangetal.PosterofECCMID2021.SMART研究:中國ESBL(+)大腸埃希菌的檢出率由2002年的21%增至2021年的70%SMART研究2021(中國15個研究中心)*:菌株別離自腹腔感染患者ESBL(+)菌株耐藥較ESBL(-)菌株更常見但與ESBL(-)菌株相比，ESBL(+)菌株對碳青霉烯類仍然保持高敏感性*SMART研究:即抗生素耐藥趨勢監(jiān)測研究，始于2002年，旨在評估腹腔感染(IAIs)別離的革蘭陰性菌對常用抗生素耐藥趨勢。本項研究包括中國15個研究中心。SMART研究:ESBL(+)大腸埃希菌對碳青霉烯類敏感率高敏感率(%)QWYangetal.PosterofECCMID2021.SMART研究2021(中國15個研究中心)*:腹腔感染別離菌株ESBL(+)菌株耐藥較ESBL(-)菌株更常見但與ESBL(-)菌株相比，ESBL(+)菌株對碳青霉烯類仍然保持高敏感性在起始治療前……了解流行病學(xué)特征進(jìn)行感染源控制評估患者的臨床特征明確是否存在感染ClinInfectDis2021;50:133-64成人及兒童復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的診斷與處理：美國外科感染學(xué)會及美國感染病學(xué)會指南IV.何為恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?？ClinInfectDis2021;50:133-64非ICU患者11.建議對于所有的腹腔內(nèi)感染患者，采取恰當(dāng)?shù)拇胧┮鞲腥驹?，以防止感染在腹腔擴(kuò)散，最大程度的恢復(fù)患者的解剖及生理功能(B-II)在起始治療前……了解流行病學(xué)特征進(jìn)行感染源控制評估患者的臨床特征明確是否存在感染第一PPT模板網(wǎng)，PPT素材下載怎么判斷嚴(yán)重的復(fù)雜腹腔感染？在起始治療前……了解流行病學(xué)特征進(jìn)行感染源控制評估患者的臨床特征明確是否存在感染討論點真的是細(xì)菌感染嗎？過敏、血栓栓塞性疾病、潛在疾病真菌、寄生蟲或病毒感染你有恰當(dāng)?shù)奈⑸飳W(xué)標(biāo)本嗎？感染部位的樣本收集正確運送和及時送檢使用可判斷的閾值標(biāo)準(zhǔn)是真正的感染還是定植？低于閾值標(biāo)準(zhǔn)的肺部標(biāo)本痰液腹腔開放引流液皮膚樣本起始治療藥物時機(jī)恰當(dāng)劑量臨床監(jiān)測起始治療藥物時機(jī)恰當(dāng)劑量臨床監(jiān)測DellingerRPetal.CritCareMed2021;41:580–637我們推薦：早期經(jīng)驗性抗感染治療包括一種或多種藥物，這些藥物可以對抗所有的可能病原體(細(xì)菌和/或真菌或病毒)，并且要有足夠的藥物濃度可以滲透到可能導(dǎo)致膿毒癥的病灶中(1B)。 覆蓋常見病原體且有良好敏感性在腹腔臟器/腹膜良好的滲透濃度快速殺菌，安全性好重癥腹腔感染經(jīng)驗治療，抗生素需的選擇要點：2021年CHINET細(xì)菌敏感性監(jiān)測26腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類敏感率高，目前臨床上多項選擇其進(jìn)行單藥治療碳青霉烯類藥物廣譜覆蓋常見病原菌碳青霉烯類β內(nèi)酰胺酶抑制劑*第三、四代頭孢G+菌+++++++++++++G-菌大腸埃希菌+++++++++++肺炎克雷伯菌+++++++++++不動桿菌++++++銅綠假單胞菌++++++++厭氧菌+++++++++桑德福.熱病.第41版FromFDA25.MayerM,etal.Infection.1988;16(4):225·826.李耕,等.中華檢驗醫(yī)院雜志.2021;35(1):67-87.大腸埃希菌MIC900.125mg/L2(中國2021至2021年MOHNARIN數(shù)據(jù))肺炎克雷伯菌MIC900.125mg/L2(中國2021至2021年MOHNARIN數(shù)據(jù))不同抗菌藥物在胰腺組織中的穿透力2727.ClaudioBetal.JHepatobiliaryPancreatSurg(2001)8:211-215.一項系統(tǒng)性回憶分析，用于評估預(yù)防性使用抗菌藥物治療急性壞死性胰腺炎的有效性。共包括8個前瞻性臨床研究和一個meta分析。1h殺菌活性一項抗菌藥物對銅綠假單胞菌的體外抗菌活性研究23.MatsudaKetal.JpnJAntibiot.2000Dec;53(12):667-71.起始治療藥物時機(jī)恰當(dāng)劑量臨床監(jiān)測抗生素治療開始的時間一旦擬診腹腔感染，伴全身和局部炎癥反響立刻開始抗生素治療治療一定不能延遲到正確的診斷成立可用的培養(yǎng)結(jié)果不用抗生素或初始治療不恰當(dāng)治療無效↑死亡率↑SolomkinJS,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;50:133–64.抗生素治療延遲增加患者死亡率KumarAetal.CritCareMed2006;34:1589-960–0.490.5–0.991–1.992–2.993–3.994–4.995–5.996–8.999–11.9912–23.9924–35.99>360.00.20.40.60.81.0總患者分?jǐn)?shù)生存分?jǐn)?shù)累積的有效抗生素起始治療距離低血壓發(fā)生時間(h)起始治療藥物時機(jī)恰當(dāng)劑量臨床監(jiān)測重癥感染患者治療策略：降階梯治療起始經(jīng)驗性廣譜治療1定向窄譜治療獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果從廣譜治療轉(zhuǎn)向窄譜治療包括治療適當(dāng)和治療充分兩個方面為到達(dá)充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素，而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染局部較高的穿透力，必要時可聯(lián)合治療1.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-4162.NiedermanMS.CurrOpinCritCare.2006;12(5):452-73.蔡少華.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測.2007;4(2):1-4

237降階梯治療的誤區(qū)降階梯治療往往需要病原學(xué)依據(jù)：病情輕重≠細(xì)菌耐藥性如果沒有病原學(xué)依據(jù)，降階梯治療的抗菌譜應(yīng)能覆蓋經(jīng)驗治療的推測細(xì)菌產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染降階梯→起始治療藥物時機(jī)恰當(dāng)劑量臨床監(jiān)測WeiqeltJAetal.CleveClinJMed.2007,74(Suppl4):S29-S37.起始治療時機(jī)恰當(dāng)劑量臨床監(jiān)測BouadmaLetal.Lancet.2021;375:463-74降鈣素原(PCT)指導(dǎo)抗生素治療的建議:一個〞良好〞的實施流程圖PCT對于繼續(xù)使用或停用抗生素的建議濃度<0.25μg/L停用抗生素強(qiáng)推薦停用抗生素推薦與峰濃度相比，濃度下降≥80%,或濃度≥0.25并<0.5μg/L繼續(xù)使用抗生素推薦改換抗生素強(qiáng)推薦與峰濃度相比，濃度下降<

80%,且濃度≥0.5μg/L與峰濃度相比,濃度增加,且濃度≥0.5μg/L臨床監(jiān)測-生物標(biāo)志物的應(yīng)用2021版美國外科感染學(xué)會及美國感染病學(xué)會指南藥敏結(jié)果不能成為選擇抗菌藥物的唯一標(biāo)準(zhǔn)在過去近十年的臨床實踐中，許多抗菌藥物按照CLSI藥敏試驗的標(biāo)準(zhǔn)判斷試驗結(jié)果，與臨床結(jié)果不符藥敏結(jié)果不能直接反映臨床治療情況童明慶.藥品評價.2004;1(1):55-59.44ThomsonKSetal.

AntimicrobAgentsChemother.2001:3548產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌的接種效應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)接種量105〔CFU/ml〕兩種藥物均敏感45ThomsonKSetal.

AntimicrobAgentsChemother.2001:354846標(biāo)準(zhǔn)接種量105〔CFU/ml〕兩種藥物均敏感碳青霉烯泰能ThomsonKSetal.

AntimicrobAgentsChemother.2001:354847高接種量107〔CFU/ml〕兩種藥物敏感性改變ThomsonKSetal.

AntimicrobAgentsChemother.2001:354848碳青霉烯泰能高接種量107〔CFU/ml〕兩種藥物敏感性改變4.THOMSONKSetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2001;45(12):3548–3554菌株酶MIC值碳青霉烯類三代頭孢四代頭孢單環(huán)內(nèi)酰胺類β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑105107105107105107105107105107PAB-C14SHV-20.030.0316328>1288644256PAB-CS7SHV-70.030.032561,0248>1281,0241,024264PAB-C43TEM-430.030.06641,0241321612824PAB-C12TEM-120.030.06325124>12821628PAB-C10TEM-100.030.03256>1,0244>12812851222PAB-C-4TEM-40.030.03321284>128326424PAB-C3TEM-30.030.06322564>128163224外科常見抗菌藥物的DDD值抗生素規(guī)格單瓶DDD值日劑量每日DDD值亞胺培南西司他丁鈉（泰能）*0.5g（亞胺培南）0.250.5gQ8h=3瓶0.750.5gQ6h=4瓶1頭孢哌酮舒巴坦*0.5g（頭孢哌酮）0.1251.0gQ8h=6瓶0.752.0gQ8h=12瓶1.5頭孢噻肟鈉2g0.52.0gQ