消化道出血基本診療路徑

消化道出血基本診療路徑PAGEPAGE7消化道出血基本診療路徑一、消化道出血基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為消化道出血（ICD-10：K92）（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.主要癥狀和體征：嘔血、黑便或便血，失血性周圍循環(huán)衰竭，貧血。2.基本輔助檢查：大便潛血陽性，外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白下降，氮質(zhì)血癥，結(jié)合內(nèi)鏡檢查結(jié)果可明確。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：K92消化道出血疾病編碼。2．年齡18-65周歲住院患者，男女均可；3．同意按照臨床路徑方案的要求配合診療者；4．當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以入選。排除標(biāo)準(zhǔn)：1、消化道大量出血和休克者；2、食管胃底靜脈曲張破裂出血或胃、腸動(dòng)脈破裂出血者；3、精神性疾病、無自制力、不能明確表達(dá)者；4、不同意按照臨床路徑方案的要求配合診療者。（四）治療原則1、一般治療2、補(bǔ)充血容量3、止血治療（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南，《國家基本藥物處方集》（2009年版基層部分），《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（2009年版基層部分）等1、一般治療：臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征，復(fù)查血常規(guī)與尿素氮，大量出血者禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。2、補(bǔ)充血容量：可靜脈用5%葡萄糖液、平衡鹽液、低分子右旋糖酐改善周圍循環(huán)，血紅蛋白＜70g/L時(shí)應(yīng)輸血。3、止血治療（1）上消化道出血三、消化道出血基本診療路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為消化道出血（ICD-10：K92）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫評(píng)估出血量、出血部位、病因觀察患者嘔血、黑便和血便情況、觀察周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)安排完善常規(guī)檢查醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃觀察患者嘔血、黑便和血便情況、觀察周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)完成醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房轉(zhuǎn)診行胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，明確有無上消化道出血觀察有無內(nèi)鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等）觀察患者嘔血、黑便和血便情況、觀察周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食或流質(zhì)生命體征監(jiān)測(cè)補(bǔ)液或輸血治療止血治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、乙肝六項(xiàng)心電圖其他檢查（酌情）：腹部超聲（肝膽胰脾）長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食或流質(zhì)生命體征監(jiān)測(cè)補(bǔ)液或輸血治療止血治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)次晨禁食或行清潔腸道準(zhǔn)備長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食或流質(zhì)生命體征監(jiān)測(cè)補(bǔ)液或輸血治療止血治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查大便常規(guī)+潛血□復(fù)查血常規(guī)、腎功能主要護(hù)理工作協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)入院宣教靜脈抽血基本生活和心理護(hù)理靜脈抽血進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備基本生活和心理護(hù)理靜脈抽血觀察內(nèi)鏡檢查后患者表現(xiàn)，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2□無□有，原因：1．2護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5-7天（出院日）主要診療工作觀察患者嘔血、黑便和血便情況、觀察周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)醫(yī)師查房及診療評(píng)估完成查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房，確定能否出院通知出院處通知患者及家屬準(zhǔn)備出院向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，將出院記錄的副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理流質(zhì)根據(jù)病因行相應(yīng)治療其他對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)出血病因確定出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者用藥出院前指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)、