疫苗接種同意書(shū)

疫苗接種同意書(shū)合同編號(hào)：__________疫苗接種同意書(shū)甲方（接種方）：名稱(chēng)：____________________地址：____________________聯(lián)系人：____________________聯(lián)系電話(huà)：__________________乙方（疫苗提供方）：名稱(chēng)：____________________地址：____________________聯(lián)系人：____________________聯(lián)系電話(huà)：__________________鑒于：1.甲方為自愿接種疫苗的當(dāng)事人，乙方為疫苗的提供方；2.乙方擁有并提供符合國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)規(guī)定和認(rèn)證的疫苗；3.甲方了解并同意接受乙方的疫苗接種服務(wù)；雙方為明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條疫苗接種1.1甲方同意接受乙方提供的疫苗接種服務(wù)。1.2乙方應(yīng)按照國(guó)家和衛(wèi)生部門(mén)的規(guī)定，為甲方提供安全、有效的疫苗接種服務(wù)。1.3甲方應(yīng)按照乙方的要求，提供真實(shí)的個(gè)人信息及健康狀況，并接受乙方進(jìn)行的健康評(píng)估。第二條疫苗種類(lèi)和接種時(shí)間（此處列出疫苗的名稱(chēng)、生產(chǎn)廠(chǎng)家、規(guī)格等信息）2.2甲方的疫苗接種時(shí)間如下：（此處列出具體的接種時(shí)間）第三條費(fèi)用及支付3.1甲方向乙方支付的疫苗接種費(fèi)用為每劑次人民幣_(tái)_____元整。3.2甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性支付全部疫苗接種費(fèi)用。3.3乙方應(yīng)向甲方提供正規(guī)發(fā)票，并保證收費(fèi)的合法性。第四條雙方義務(wù)4.1甲方應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人信息及健康狀況，并遵守疫苗接種的注意事項(xiàng)。4.2乙方應(yīng)保證疫苗的質(zhì)量，按照約定的時(shí)間和地點(diǎn)提供疫苗接種服務(wù)。4.3乙方應(yīng)對(duì)甲方的個(gè)人信息保密，不得泄露給第三方。第五條違約責(zé)任5.1甲方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致乙方無(wú)法按時(shí)提供疫苗接種服務(wù)的，乙方不承擔(dān)違約責(zé)任。5.2乙方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致甲方無(wú)法按時(shí)接種疫苗的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。5.3乙方提供的疫苗不符合國(guó)家規(guī)定和認(rèn)證的，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中，如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至疫苗接種完畢之日止。甲方（簽字）：______________乙方（簽字）：______________簽訂日期：________________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方疫苗產(chǎn)品相關(guān)證書(shū)和資質(zhì)文件3.疫苗接種證明文件4.疫苗接種費(fèi)用支付憑證5.疫苗不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告6.疫苗接種記錄表格二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定時(shí)間支付疫苗接種費(fèi)用，或未提供真實(shí)個(gè)人信息及健康狀況。2.乙方未按約定時(shí)間提供疫苗接種服務(wù)，或提供的疫苗不符合國(guó)家規(guī)定和認(rèn)證。3.乙方未對(duì)甲方個(gè)人信息進(jìn)行保密，導(dǎo)致泄露給第三方。4.甲方在疫苗接種后出現(xiàn)不良反應(yīng)，經(jīng)確認(rèn)非乙方疫苗原因，甲方要求乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。三、法律名詞及解釋?zhuān)?.疫苗接種同意書(shū)：指甲乙雙方為明確疫苗接種權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任而簽訂的協(xié)議。2.甲方：指自愿接種疫苗的當(dāng)事人。3.乙方：指疫苗的提供方。4.疫苗接種費(fèi)用：指甲方支付給乙方的疫苗費(fèi)用。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.甲方忘記支付疫苗接種費(fèi)用：乙方應(yīng)提醒甲方支付，協(xié)商解決。2.乙方因特殊原因延遲提供疫苗接種服務(wù)：乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，協(xié)商調(diào)整接種時(shí)間。3.甲方在疫苗接種后出現(xiàn)不良反應(yīng)：乙方應(yīng)協(xié)助甲方進(jìn)行醫(yī)療救治，并按照約定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4.甲方提供的個(gè)人信息不真實(shí)：乙方有權(quán)拒絕提供疫苗接種服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)因此產(chǎn)生的后果。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為自愿接種疫苗的公民，乙方為合法經(jīng)營(yíng)疫苗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或企業(yè)。2.甲方需要在乙方提供的疫苗服務(wù)范圍內(nèi)選擇疫苗種類(lèi)和接種時(shí)間。3.甲方應(yīng)按照約定支付疫苗接