醫(yī)療告知制度

醫(yī)療告知制度根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故解決條例》等有關法律、法規(guī)，為充足尊重病人的知情權，結合我院實際，特制定本制度。一、告知制度（一）告知人由本院有關職能部門和科主任、經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、責任護士及有關人員擔當。告知人在履行告知義務時，應注意采用合適的方式，避免對患者產(chǎn)生不利后果，并注意保護患者的隱私。（二）告知對象為在本院門診就診和住院的病人及其相關人員（監(jiān)護人、法定或委托代理人、近親屬、關系人），當患者具有完全民事行為能力時，必須告知本人方為有效，其親屬次之；對不具有完全民事行為能力患者實行醫(yī)療行為履行告知義務時，其知情批準權由其法定（或授權委托）代理人代為行使，患者必須簽署授權委托書；患者本人因各種因素無法授權別人行使其知情批準權時，應當告訴患者的監(jiān)護人或近親屬，并將患者無法對的表達自己意愿的有關情況做好書面記錄。（三）住院病人所有的知情批準書保存在病例中；門診病人的知情批準內(nèi)容可直接記錄在門診病歷中，并在病歷相關記錄處留有患方簽字。在實行有關操作前，操作人員必須核驗知情批準書。假如未得到告知對象的批準并在相應病程記錄或知情批準書上簽字，則不得實行相關醫(yī)療措施（在緊急情況下為搶救垂?；颊呱捎镁o急醫(yī)學措施除外）。（四）假如患方拒絕在病情危（重）、尸檢等特殊情況的告知書上署名時，應有第三方（上級衛(wèi)生行政部門、公安部門、律師等）有關人員在場或三名以上的醫(yī)護人員共同向告知對象告知，將時間、地點、告知對象等情況作書面記錄，并由醫(yī)護人員聯(lián)合署名。二、告知重要內(nèi)容告知內(nèi)容重要為患者病情、檢查項目和治療措施的目的、方法、環(huán)節(jié)、預后及其存在的醫(yī)療風險、醫(yī)院規(guī)章制度和診療秩序等相關情況，對一些風險較大的醫(yī)療措施必須告知也許產(chǎn)生的不良結果及防范措施，也許的預后，若不采用此措施也許對診療結果的影響等，重要涉及：實行各類手術、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液及血液制品；實行麻醉；開展新業(yè)務、新技術；實行臨床實驗性治療；實行手術中冰凍切片快速病理檢查；對患者實行化療、放療、抗癆治療等；使用品有毒性或成癮性的藥物；也許引起強烈過敏反映的藥物及其敏感實驗；一般情況下沒有危險，但是因患者病情危重，有也許引起意外風險的操作；技術自身沒有生命危險，但是經(jīng)濟花費大，給患者導致較大經(jīng)濟承擔；在急診或病情危重，處在搶救狀態(tài)情況下，患者或其親屬規(guī)定終止治療、出院、轉(zhuǎn)院的。三、醫(yī)療常規(guī)告知門診病人的診斷、診療計劃等相關醫(yī)療情況由接診醫(yī)師口頭告知，必要時可直接記錄在門診病例中，并在病歷相關記錄處留有患方簽字。新入院病人的初步診斷、診療計劃、病情限度及也許預后等相關醫(yī)療情況，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師24小時內(nèi)以書面（《病情告知書》，下同）形式告知并簽字。有新的陽性體征、檢查、檢查結果發(fā)現(xiàn)，需重大修改診療計劃，由主診醫(yī)師或主治醫(yī)師在24小時內(nèi)書面告知并簽字。病情危重或病情明顯加重者，病情、診療計劃、預后等由主診醫(yī)師或主治醫(yī)師在30分鐘內(nèi)書面告知并簽字，病危者必須立即發(fā)出病危告知書。危重病人因檢查、治療需要搬動時，須在搬動前告知搬動也許產(chǎn)生的病情變化等相關風險，并由告知對象在病歷相關記錄處簽字。轉(zhuǎn)院途中也許出現(xiàn)的情況或必要的措施需告知與簽字。四、有創(chuàng)診治措施告知（一）有創(chuàng)診治措施是指以非藥物診治為主的各種有創(chuàng)的診斷、檢查、治療和手術等醫(yī)療措施，涉及各種手術、各種組織器官的穿刺及活檢、各種內(nèi)窺鏡的診治等。（二）告知內(nèi)容涉及：操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉時也許出現(xiàn)的醫(yī)療風險等。（三）住院期間，病人為同一目的需反復進行肝穿，胸穿等檢查時，須在每一次檢查前告知相關風險。（四）操作過程中出現(xiàn)需要改變操作方案、麻醉方式或切除未告知組織器官等新的情況時，醫(yī)務人員必須將相關新情況告知被告知對象，并取得其批準和簽字后才干繼續(xù)相應操作。（五）當出現(xiàn)危及患者生命安全的新情況，必須緊急采用新的搶救性有創(chuàng)傷治療措施時，在告知的同時不應當停止搶救措施。五、無創(chuàng)診治措施告知(一)無創(chuàng)診治措施是指對人體組織器官無直接器械創(chuàng)傷的各種診療措施，涉及藥物治療及各種物理治療等。（二）使用有明顯毒副作用、過敏反映、也許導致組織器官損傷的藥物時必須事先告知。1．也許出現(xiàn)的毒副作用、過敏反映、對組織器官的損傷，并在門診病例或住院病程記錄中作記載。2．于藥典規(guī)定要做皮膚過敏實驗的藥物，應當具體詢問患者的藥物過敏史，并在病歷中做記錄。3．藥房在給門診或出院患者配藥時，所配發(fā)藥物必須附藥物服用說明。4．化療每一療程告知一次。5．也許引起不良后果的其他情況。（三）放射治療，須在治療前告知。（四）輸血等血制品治療，須在使用前告知。（五）相關護理內(nèi)容和規(guī)定由責任護士在醫(yī)囑下達后兩小時內(nèi)告知。六、特殊情況的告知（一）對急診、危重患者正在實行搶救性治療措施：1．患者親屬規(guī)定接患者出院的。經(jīng)治醫(yī)師要將親屬意見立即報科室領導，由患者所在科室主治醫(yī)師以上人員，將終止治療后也許出現(xiàn)的不良后果向患者親屬充足交代清楚，明確告知由此導致的不良后果醫(yī)院不承擔責任。將醫(yī)師意見、親屬意見用專用病案紙具體記錄，由經(jīng)治醫(yī)師和患者親屬署名，存入病歷檔案，方可批準親屬的規(guī)定。2．患者親屬不批準醫(yī)院擬對患者實行搶救性治療措施時（如：急診手術、氣管插管、使用呼吸機、血液透析、輸血、用藥等）。由主治醫(yī)師以上人員向患者親屬告知不接受搶救性治療也許出現(xiàn)的不良后果，以及醫(yī)院對此不承擔責任。告知情況必須具體記錄，由經(jīng)治醫(yī)師和患者親屬署名，存入病歷檔案，方可批準患者親屬的規(guī)定。3．因冰凍切片診斷的局限性，對擬行手術中冰凍切片快速病理檢查的患者，應辦理接受手術中冰凍切片快速病理檢查知情批準手續(xù)。特殊情況下，由患者所在科室告知病理科，由病理醫(yī)師、手術醫(yī)師共同與患者親屬辦理接受手術中冰凍切片快速檢查知情批準手續(xù)；對臨時決定實行手術中冰凍切片快速病理檢查的，由手術者親自或指定醫(yī)師與患者親屬補辦接受手術中冰凍切片快速病理檢查知情批準手續(xù)。（二）患者規(guī)定自主決定或變更診療內(nèi)容對于涉及患者生活方式或觀念方面的問題應尊重患者的意愿。如由于宗教信仰拒絕輸血；患了不宜懷孕疾病的患者堅持要懷孕；乳腺癌患者在得知病情后，為了保持完好體型決定部分腫物切除等。醫(yī)師應充足告知，具體記入病歷中，并由患者簽字認可。在患者知情批準的情況下，純粹技術性的決定應以醫(yī)務人員的意見為主。對急診、危重的患者擬實行搶救性的手術、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實行麻醉時，在患者本人無法履行知情批準手續(xù)又與其親屬無法取得聯(lián)系，或其親屬短時間內(nèi)不能前來履行有關手續(xù)，且病情又不允許等待時應由經(jīng)治醫(yī)師提出醫(yī)療處置方案，填寫相關知情批準書，經(jīng)科室主任或上級醫(yī)師簽署意見后，報醫(yī)務科或總值班，經(jīng)醫(yī)院領導批準后實行。使用自費（或高值）的治療措施、藥物、醫(yī)用耗材和醫(yī)療用品，須在使用前告知并簽字。新技術、新療法、新藥臨床實驗等，須在使用前告知并簽字。發(fā)現(xiàn)患者有精神異常、自殺傾向等特殊情況時，應及時告知家屬監(jiān)護責任等情況。醫(yī)患溝通制度隨著衛(wèi)生法制建設的不斷完善，患者維權意識日益增強。為保護患者的合法權益，維護良好的醫(yī)療秩序，化解醫(yī)患矛盾，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。與患者或家屬溝通時應本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾述，同情患者。醫(yī)患溝通的時間院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接受患者入院時，應根據(jù)疾病嚴重限度、綜合客觀檢核對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進行疾病溝通。入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。住院期間溝通：內(nèi)容涉及患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查機有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急、危重癥患者及時溝通等。出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應向患者或家屬明確說明患者在住院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否認期隨診等內(nèi)容。醫(yī)患溝通的內(nèi)容診療方案的溝通：（1）現(xiàn)病史、既往史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、擬定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預后判斷等診療過程的溝通：醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、重要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療也許引起的嚴重后果、藥物不良反映、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。機體狀態(tài)綜合評估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重限度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預后。溝通方式及地點患者住院期間，責任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療也許引起的嚴重后果、藥物不良反映、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。床旁溝通：初次溝通是在責任醫(yī)師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步偵查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在初次病程記錄上。護士在患者入院2小時內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。分級溝通：溝通時根據(jù)患者病情的輕重、復雜限度以及雨后的好差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。對于普通疾病的患者，應由住院醫(yī)師在查房時與患者或家屬進行溝通。對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家屬進行溝通。對于治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任提出，院長會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的批準，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報辦公室，組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽訂醫(yī)療協(xié)議書。集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、防止及診治過程中也許出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。出院訪視溝通：對已經(jīng)出院的患者，醫(yī)護人員采用電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導，延伸關懷服務。醫(yī)患溝通的方法溝通的方法防止為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)也許出現(xiàn)問題苗頭的病人，應立即將其作為重點溝通對象。在交班時將也許出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)。變換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應采用書面形式進行溝通。集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不愿定期，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)護之間要統(tǒng)一結識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。實物對照講解溝通：運用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿吮緦φ罩v解，增長患者或家屬感官結識。溝通技巧一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡也許做出準確解釋。二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者的醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。三個留意：留意溝通對象的教育限度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝