醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)表

申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）法定代表人（章）（重要負(fù)責(zé)人）登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

填表說(shuō)明此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文獻(xiàn)《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫》。附表14-2從屬關(guān)系；在后面的括號(hào)填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。附表14-2所有制形式；在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能一個(gè)。附表14-2服務(wù)對(duì)象；填寫規(guī)定同4。附表14-2法定代表人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要負(fù)責(zé)人情況。附表14-3在診療科目代碼前的□內(nèi)用“√”方式填報(bào)。附表14-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)立二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。附表14-3只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。10、附表14-4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、附表14-4-1職工總數(shù)；按支付工資的職工（固定工、協(xié)議工）記錄。涉及醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒圓、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”、“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表14-4-1人員分類；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和重要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”。13、附表14-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生、西醫(yī)醫(yī)生、中藥人員”、“西藥人員”、“檢查人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)生技術(shù)人員”之和。5-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等與附表5-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其別人員”之和。14、附表14-4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評(píng)估技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫?jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”涉及防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15、附表14-4-2管理人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中、財(cái)會(huì)人員除外。16、附表14-4其別人員；指原在大專院校，中專學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器機(jī)修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作的人員，不涉及原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17、附表14-4康復(fù)治療人員；指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。18、附表14-5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。19、附表14-6凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)，在1994年9月1日以后申請(qǐng)新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。20、附表14-6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。涉及正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。21、附表14-6平均開放病床數(shù)，以及實(shí)際開放總床日數(shù)“被本年日歷數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)?！?2、附表14-6實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日每夜12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日每夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。涉及實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行記錄，同時(shí)亦應(yīng)記錄出元者占用總床日數(shù)一天，入院及出院人數(shù)各一人。23、附表14-6實(shí)際開放總床日數(shù)；指本年度內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不管該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。涉及因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不涉及因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。24、附表14、6出院者占用總床日數(shù)；指出院者（涉及正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無(wú)病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。25、附表14-6出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)26、附表14-6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：出院人數(shù)平均開放總床日數(shù)27、附表14-6床位使用率計(jì)算公式：實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)28、附表14-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)上一年全年門診診療人次總數(shù)29、附表14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用涉及：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。30、附表14-6出院者平均天天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）住院者平均住院日醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它（）從屬關(guān)系⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑻村屬⑼從屬關(guān)系主管單位名稱服務(wù)對(duì)象⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女重要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積建筑面積綠化率（%）建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□出診□其他核定床位數(shù)觀測(cè)床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□01.防止保健科□05.03計(jì)劃生育專業(yè)□05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)□02.全科醫(yī)療科□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□05.99其他□03.內(nèi)科□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□06.婦女保健科□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□06.01青春期保健專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□06.03更年期保健專業(yè)□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□03.06腎病學(xué)專業(yè)□06.05婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□06.99其他□03.08免疫學(xué)專業(yè)□03.09變態(tài)反映專業(yè)□07.兒科□03.10老年病專業(yè)□07.01新生兒專業(yè)□03.99其他□07.02小兒傳染病專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)□04.外科□07.04小兒呼吸專業(yè)□04.01普通外科專業(yè)□07.05小兒心臟病專業(yè)□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□07.06小兒腎病專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□04.05胸外科專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□04.06心臟大血管外科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□04.07燒傷科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□04.08整形外科專業(yè)□07.99其他□04.99其他□08.小兒外科□08.01小兒普通外科專業(yè)□05.婦產(chǎn)科□08.02小兒骨科專業(yè)□05.01婦科專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□08.04小兒胸心外科專業(yè)代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□14.醫(yī)療美容科□08.99其他□15.精神科□09.兒童保健科□15.01精神病專業(yè)□09.01兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□09.02兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□15.03藥物依賴專業(yè)□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□15.04精神康復(fù)專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)□15.05社區(qū)防治專業(yè)□09.05兒童康復(fù)專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□09.99其他□15.07司法精神專業(yè)□15.99其他□10.眼科□16.傳染科□11.耳鼻咽喉科□16.01腸道傳染病專業(yè)□11.01耳科專業(yè)□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□11.02鼻科專業(yè)□16.03肝炎專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□11.99其他□16.05動(dòng)物源性傳染病專業(yè)□16.06蠕蟲病專業(yè)□12.口腔科□16.99其他□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)□12.02口腔頜面外科專業(yè)□17.結(jié)核病科□12.03正畸專業(yè)□12.04口腔修復(fù)專業(yè)□18.地方病科□12.05口腔防止保健專業(yè)□12.99其他□19.腫瘤科□13.皮膚科□20.急診醫(yī)學(xué)科□13.01皮膚病專業(yè)□13.02性傳播疾病專業(yè)□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□13.99其他□22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□23.職業(yè)病科□32.09介入放射學(xué)專業(yè)□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□23.02塵肺專業(yè)□32.99其他□23.03放射病專業(yè)□23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)□50.中醫(yī)科□23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□50.01內(nèi)科專業(yè)□23.99其他□50.02外科專業(yè)□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□24.臨終關(guān)懷科□50.04兒科專業(yè)□50.05皮膚科專業(yè)□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□50.06眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□26.麻醉科□50.08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□30.醫(yī)學(xué)檢查科□50.10骨傷科專業(yè)□30.01臨床體液，血液專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)□50.12老年病科專業(yè)□30.03臨床生化檢查專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)□30.99其他□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□50.16急診科專業(yè)□31.病理科□50.17防止保健科專業(yè)□50.99其他□32.醫(yī)學(xué)影像科□32.01X線診斷科專業(yè)□51.民族醫(yī)學(xué)科□32.02CT診斷專業(yè)□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□51.02藏醫(yī)學(xué)□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□51.03蒙醫(yī)學(xué)□32.05超聲診斷專業(yè)□51.04彝醫(yī)學(xué)□32.06心電診斷專業(yè)□51.05傣醫(yī)學(xué)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□51.99其他□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□52.中西醫(yī)結(jié)合科□61.重癥監(jiān)護(hù)室（綜合）□99.管理科室□99.01感染管理科新增診療科目（無(wú)編碼已核定）：

人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士主任檢查師主管檢查師檢查師檢查士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員主任技師副主任技師主管技師技師技士高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員高級(jí)副高級(jí)中級(jí)初級(jí)高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理睬計(jì)師會(huì)計(jì)員工人營(yíng)養(yǎng)士助產(chǎn)士村衛(wèi)生員技術(shù)學(xué)歷結(jié)構(gòu)：技術(shù)學(xué)歷博士碩士本科大專中專無(wú)技術(shù)學(xué)歷醫(yī)生護(hù)理人員藥劑人員檢查人員放射技術(shù)人員財(cái)會(huì)人員行政管理人員其別人員年齡結(jié)構(gòu)：年齡醫(yī)生護(hù)理人員藥劑人員檢查人員放射技術(shù)人員財(cái)會(huì)人員行政管理人員其別人員儀器設(shè)備情況*大型儀器設(shè)備1、γ-刀13、彩色多普勒成像儀2、核磁共振成像儀14、自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）3、全身CT15、血液透析機(jī)4、頭部CT16、電子束掃描診斷儀（OFCT或EBIS）5、鈷-60治療儀6、加速器18、X-刀7、800mAX光機(jī)19、后裝治療儀8、1000mA以上X光機(jī)20、深部X光治療機(jī)9、γ-照相機(jī)10、體外循環(huán)機(jī)22、激光治療儀（100萬(wàn)元以上）11、腹腔鏡（手術(shù)用）23、中央監(jiān)護(hù)（套數(shù)、床數(shù)）12、碎石機(jī)*普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，可自行另附頁(yè)

上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診治療人次急診診療人次入院人次出院人數(shù)平均開放床位數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來(lái)源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)貼專項(xiàng)補(bǔ)貼集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款專款門診收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他支出人員開支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修大型儀器折舊其他基本工資資金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均天天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用□門診管理□住院病人管理□病案首頁(yè)管理□醫(yī)療記錄□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營(yíng)養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理□后勤管理