實(shí)施臨床路徑的成效與體會熊立維

實(shí)施臨床路徑成效與體會中南大學(xué)湘雅醫(yī)院熊立維一、“臨床路徑”的起源與發(fā)展臨床路徑是20世紀(jì)80年代美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)為順應(yīng)醫(yī)院內(nèi)部和外部環(huán)境的改變而產(chǎn)生的一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式，是美國醫(yī)院在臨床醫(yī)療服務(wù)中用來控制醫(yī)療服務(wù)和保證醫(yī)療質(zhì)量的一種成功手段。

上世紀(jì)90年代，臨床路徑的研究與應(yīng)用基本成熟并在英國、澳洲、日本、臺灣等地也得到廣泛的使用，取得了較好的效果。

臨床路徑在國際范圍風(fēng)行20多年后，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入發(fā)展，在我國的醫(yī)療市場與國際接軌的大變革中迅速成長起來。目前，臨床路徑作為一種新的醫(yī)療工作模式已日見普及并已展現(xiàn)出確定無疑的前景。要點(diǎn)二：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)治療路徑結(jié)果，分析、評估、檢討每一例病人差異，以避免下一個(gè)病人住院時(shí)發(fā)生相同差異或錯誤，以此方式控制醫(yī)療成本，維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。要點(diǎn)三：它是一個(gè)預(yù)先決定的起點(diǎn)和重點(diǎn)流程。其功能是運(yùn)用圖表的形式來提供有時(shí)間的、有用的、有效的醫(yī)療服務(wù)，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，是一種跨學(xué)科的、綜合和整體醫(yī)療護(hù)理工作。三、“臨床路徑”的管理體系臨床路徑管理組織醫(yī)療質(zhì)量控制三級網(wǎng)絡(luò)：院—科室—個(gè)人臨床路徑管理者科主任、護(hù)士長和各級醫(yī)師，參與制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，觀察、監(jiān)測、追蹤病人的醫(yī)療護(hù)理結(jié)果，計(jì)劃督促、評價(jià)工作，及時(shí)調(diào)整、修訂路徑計(jì)劃。四、“臨床路徑”文件體系病種路徑表是實(shí)施臨床路徑管理最關(guān)鍵的文件。每個(gè)臨床路徑管理的病例從病人入院到出院每一天，均需設(shè)立：目標(biāo)、檢查、治療處理、藥物、飲食、會診、活動、衛(wèi)教等相關(guān)內(nèi)容欄目。內(nèi)容要具體，詳細(xì)，而且各不相同。因此，該表格制定好壞，直接關(guān)系到管理成敗。病種路徑表變異記錄單變異記錄的內(nèi)容包括變異的時(shí)間、變異的內(nèi)容、變異的原因、變異對住院天數(shù)的影響，以及各級醫(yī)務(wù)人員的簽名。將作為分析路徑實(shí)施效果的重要參考依據(jù)。病例個(gè)案評價(jià)登記表記錄病案個(gè)例臨床路徑管理效果，評價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)、病人滿意度以及?？萍膊⌒Чu價(jià)指標(biāo)。五、實(shí)施“臨床路徑管理”的體會湘雅醫(yī)院“臨床路徑”質(zhì)量管理從2002年開始準(zhǔn)備到臨床實(shí)施至今已有七年多，經(jīng)歷了幾個(gè)階段。

一、全院動員，基本理論培訓(xùn)醫(yī)院組織不同層次醫(yī)師進(jìn)行“臨床路徑”理論培訓(xùn)（分主任、護(hù)士長學(xué)習(xí)班，總住院、主治醫(yī)師學(xué)習(xí)班，經(jīng)治及進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)班）、以臺灣省教材為藍(lán)本，進(jìn)行了基本理論的學(xué)習(xí)，討論。使全院醫(yī)務(wù)人員對“臨床路徑”管理的概念、方法、步驟有了初步的認(rèn)識，為今后的工作開展打下了基礎(chǔ)。

二、病種選擇，路徑表制定一項(xiàng)新的管理模式的開展，我們本著“由點(diǎn)到面，由易到難”的原則，要求每個(gè)病室選擇1-2個(gè)病種制定臨床路徑表，要求各科室主任組織全科醫(yī)務(wù)人員討論，選擇病種并制表（初表，見附表1），質(zhì)控辦再組織院內(nèi)專家討論，提出意見后再返回病室修改。這樣經(jīng)過了幾個(gè)來回一年半時(shí)間切磋，最后主任簽字認(rèn)可，形成試行稿（見附表2）。附表一附表一附表二附表二三、實(shí)施檢查自2005年4月份起，醫(yī)院下文在全院范圍內(nèi)按“試行稿”路徑表實(shí)施40個(gè)病種的臨床路徑管理（見表三）。病人自入院到出院的每一天所有檢查、治療、藥物、查房、護(hù)理每一個(gè)步驟必須嚴(yán)格按臨床路徑表指定的路徑走。實(shí)施后，我們每月對所有病例對照路徑表的每一步驟進(jìn)行檢查、考核，制定了專門的“臨床路徑質(zhì)量考核檢查表（見表4）”。凡是違反路徑表所規(guī)定的內(nèi)容、步驟者，均要扣醫(yī)療質(zhì)量分與獎勵掛鉤。附表三附表四四、效果評價(jià)我院實(shí)施“臨床路徑”管理，為的是使每個(gè)病種每例病人的診斷、治療更趨嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范，以達(dá)到因病施治，花最少的錢取得最好的療效。

經(jīng)過實(shí)施四年的實(shí)踐后，我們進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)果顯示，實(shí)施“臨床路徑”的病種，醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)不同程度的下降了。

之后,臨床路徑病種平均費(fèi)用差別控制在5％左右，如膽石癥。06年平均費(fèi)用為6120元，較05年下降5.57％。07年1季度為5814元，較06年下降5.26%。再如，節(jié)結(jié)性甲狀腺腫，06年年平均費(fèi)用為4775元。07年1季度為4850元，上升1.57％。五、尚須改進(jìn)的問題實(shí)施檢查過程中發(fā)現(xiàn)了不少問題，如：診斷、檢查該做的未做，不該做的超標(biāo)準(zhǔn)做，特別是用藥方面較亂，用藥的品種及用藥時(shí)間未嚴(yán)格