跌倒不良事件分析報告

跌倒護理不良大事分析病區(qū)：心內(nèi)科病區(qū)：心內(nèi)科患者姓名：住院號：床號：性別：年齡：入院診斷：入院日期：2023年月日報告時間：2023當事人：職稱：工作年限：報告人：大事發(fā)生類型：住院患者跌倒主持人：韋記錄時間：2023-參與人員：心內(nèi)科全體護士會議地點：護長辦公室一、大事經(jīng)過：稍微擦傷，患者意識糊涂，可協(xié)作治療，主訴：左臉頰部有輕度苦痛；查體觀看左臉頰擦傷處無瘀斑及血腫，患者無惡心、嘔吐、無頭痛、雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm125/67mmHg，脈搏：72次/分，呼吸：20/分，體溫：℃，告知醫(yī)生，醫(yī)囑予碘伏消毒傷處皮膚，另查體未覺察軀體骨折及腦部損傷等狀況，肢體活動正常。二、科室對大事分析：(一)、護長調(diào)查經(jīng)過：大事發(fā)生始末清楚明白，詢問當班護士患者入院時賜予具體的防跌倒宣教，患者及家屬未足夠重視，加之當日當班護士責任心不強，未覺察患者自行外出，且外出無家屬伴隨，導致患者閑逛時跌倒。(二)、跌倒主要緣由:1〔〕針對高危跌倒患者的治理措施不強硬?！?〕護長催促不到位。2〔〕對患者病情把握不夠，予松懈護理治理。宣教不到位，溝通有欠缺未引起患者及家屬的重視。護士責任心不強，對患者跌倒高危因素未重視。工作繁忙，未能準時巡察，覺察患者外出。護士的安全意識不夠強，缺乏安全意識教育；3〔1〕宣教，依從性差?；颊吣挲g較大，體質(zhì)虛弱，腿腳活動不便利。工作。4、家屬因素：(1)防跌倒。5、環(huán)境因素〔〕醫(yī)院一樓缺乏扶手等措施。存在環(huán)境安全隱患。6〔〕患者較多，護理照看不周。未按規(guī)定巡察病房。交接班不認真，接班后宣教不落實。〔三、發(fā)生跌倒危急因素〔魚骨頭分析：環(huán)境方面

放射科一樓四周無扶手。

護士方面度不夠

責任心不強，交接班后未落實宣教對患者病情把握缺乏醫(yī)院一樓巡察人員少，未覺察年老患者無家屬伴隨。自我評估力量缺乏

年資低，工作閱歷缺乏主動效勞意識不夠

人員少，且未按時巡察病房未告知內(nèi)心需求無家屬伴隨患者方面

年齡大

患者肢體乏力患者肢體乏力從性差

陪患者 防跌倒強夠 不重視全家屬方面三、科室對大事整改意見：〔一、加強護士工作責任心教育、具有跌倒高危因素的患者要反復宣教，班班宣間多巡察病房。多了解患者需求、賜予患者必要的幫助。〔二、建立完整安全治理體系，設(shè)立質(zhì)量監(jiān)控人員，每月兩次不定時對患者安全〔三、護長監(jiān)視力度不夠。定期召開安全治理睬議。提高思想上的重視度。理措施，持續(xù)質(zhì)量改進。〔五、加強護士對高危跌倒患者的治理。〔六、吸取教訓，科里通報?！财摺⑻岣叩垢呶；颊邊⑴c防跌倒治理的樂觀性?！舶恕臣訌妼W習患者跌倒后應(yīng)急預(yù)案。防跌倒魚骨頭分析：環(huán)境因素

放射科一樓四周增加扶手。

加強防跌倒宣傳

護士因素增加護士工作責任心 對病情多了解，加強護理治理增加醫(yī)院一樓巡察人員，準時送回閑逛的年老患者加強自我評估力量告知護士內(nèi)心需求

定時巡察病房，多了解患者需求增加養(yǎng)分，加強補鈣飲食

加強主動效勞意識患者

增加護理人員加強安全意識教育識

跌倒

患者因素

組織屢次防跌倒宣教，提高性，加強患者依從性治理

性

家屬因素

提高對患者安全的重視防患者跌倒定期召開安全管防患者跌倒定期召開安