《外科護(hù)理學(xué)》第十六章-肝膽胰疾病病人護(hù)理

外科護(hù)理學(xué)——第十五章肝膽胰疾病病人的護(hù)理肝膿腫病人的護(hù)理1原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理2門(mén)靜脈高壓癥病人的護(hù)理3膽道疾病病人的護(hù)理4胰腺疾病病人的護(hù)理5肝膿腫病人的護(hù)理01病因病理

肝膿腫是指肝受感染后形成的膿腫，屬于繼發(fā)感染性疾病。一般根據(jù)病原菌的不同分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。臨床上細(xì)菌性肝膿腫較阿米巴性肝膿腫多見(jiàn)。1）膽道系統(tǒng)：是最主要的入侵途徑。膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)等并發(fā)化膿性膽管炎時(shí)，細(xì)菌沿膽管上行，感染肝臟而形成膿腫，常為多發(fā)性，以左外葉最多見(jiàn)。2）肝動(dòng)脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如急性上呼吸道感染、肺炎、化膿性骨髓炎、中耳炎、癰等，均可使細(xì)菌經(jīng)肝動(dòng)脈入侵肝臟而致肝膿腫。3）門(mén)靜脈：化膿性闌尾炎、痔核感染、細(xì)菌性痢疾及化膿性盆腔炎等，可引起門(mén)靜脈屬支血栓性靜脈炎及膿毒栓子脫落經(jīng)門(mén)靜脈入肝，進(jìn)而引起膿腫。4）淋巴系統(tǒng)：肝臟毗鄰部位感染時(shí)，如膈下膿腫或腎周膿腫時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵入肝臟，導(dǎo)致膿腫。一、細(xì)菌性肝膿腫病人的護(hù)理病因病理5）其他：肝臟開(kāi)放性損傷時(shí)，細(xì)菌可直接從傷口入侵肝臟，引起膿腫。此外，臨床上尚有原因不明的肝膿腫，該類(lèi)病人常伴有免疫功能低下和全身性代謝疾病。細(xì)菌入肝后，引起炎癥反應(yīng)。如果機(jī)體抵抗力低下或治療不及時(shí)，炎癥將進(jìn)一步擴(kuò)散，隨著肝組織的感染和破壞，可形成單發(fā)或多發(fā)的膿腫。由于肝臟血供豐富，一旦膿腫形成，大量毒素被吸收入血，可形成毒血癥。肝膿腫如果未能得到適當(dāng)?shù)目刂疲上螂跸?、腹腔、胸腔穿破。膽道感染引起的肝膿腫還可伴發(fā)膽道出血。護(hù)理評(píng)估（一）健康史并了解發(fā)病的急、緩及病程長(zhǎng)短等。詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)細(xì)菌性腸炎、反復(fù)膽道感染、其他部位感染及肝的開(kāi)放性損傷。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況為最常見(jiàn)的早期癥狀，體溫可高達(dá)39～40℃，呈弛張熱或稽留熱，伴多汗，脈率增快。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生膿毒癥和感染性休克。1）寒戰(zhàn)和高熱由于肝臟腫大、肝包膜急性膨脹或炎性滲出物的局部刺激，肝區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時(shí)可伴有右肩牽涉痛或胸痛。2）肝區(qū)疼痛由于細(xì)菌素吸收及全身消耗，病人可有惡心、嘔吐、食欲缺乏、全身乏力，少數(shù)病人可有腹瀉及頑固性呃逆等，常在短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重病容。3）消化道和全身表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況最常見(jiàn)。表現(xiàn)為右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。若膿腫位于肝前下緣比較表淺的部位，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛；巨大的肝膿腫可使右季肋呈飽滿狀態(tài)，甚至局部隆起。嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸。病程較長(zhǎng)者常有貧血。4）肝區(qū)壓痛和肝腫大膿腫可自發(fā)性穿破入腹腔引起腹膜炎。向胸內(nèi)破潰時(shí)，病人常突然出現(xiàn)劇烈胸痛、寒戰(zhàn)、高熱，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸壁凹陷性水腫。左肝膿腫可穿破心包，發(fā)生心包積液，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心包填塞等。5）并發(fā)癥的表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估（三）心理－社會(huì)狀況由于突然發(fā)病或病程較長(zhǎng)，病人忍受較重的痛苦，因擔(dān)心預(yù)后、突發(fā)并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等常有焦慮、悲傷或恐懼反應(yīng)。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1)1）實(shí)驗(yàn)室檢查3）診斷性肝穿刺2）影像學(xué)檢查3)2)血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯增高，出現(xiàn)核左移現(xiàn)象及中毒顆粒；肝功能可輕度異常。X線檢查可見(jiàn)肝陰影增大，右膈肌抬高和活動(dòng)受限；B超可明確膿腫的部位、大小，能分辨肝內(nèi)直徑2cm的液性病灶；放射性核素掃描、CT、MRI及肝動(dòng)脈造影也有助于肝膿腫的診斷。在肝區(qū)壓痛最劇烈處或在超聲探測(cè)引導(dǎo)下施行診斷性穿刺，抽出膿液即可做出診斷；同時(shí)可行膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)1．非手術(shù)治療：適用于急性期、膿腫尚未局限或多發(fā)性小膿腫。①全身支持治療：糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可多次少量輸血或血漿，改善肝功能，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力；②抗生素治療：大劑量、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥；③經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流：適用于單個(gè)較大的膿腫；④中醫(yī)中藥治療：以清熱解毒為主，多與抗菌藥和手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)2．手術(shù)治療：①膿腫切開(kāi)引流：適用于較大的膿腫，常用的手術(shù)途徑有經(jīng)腹腔、經(jīng)前側(cè)腹膜外、經(jīng)后側(cè)腹膜外切開(kāi)引流；②肝葉切除：適用于慢性局限性厚壁肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間不愈者，或肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫且該肝葉功能喪失者。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題2疼痛：與肝膿腫致肝包膜張力增高有關(guān)。1體溫過(guò)高：與肝膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收有關(guān)。4潛在并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克等。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與疾病消耗及攝入不足有關(guān)。1）病人的體溫逐漸恢復(fù)正常。2）病人疼痛減輕或緩解。3）病人的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善和維持。4）病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1）降溫：①物理降溫：保持病室內(nèi)空氣流通，室溫18～22℃，濕度50%～70%；根據(jù)病情給予乙醇擦浴、頭枕冰袋、冰凍輸液或冷生理鹽水（4℃）灌腸等。②藥物降溫：在物理降溫的同時(shí)可配合使用解熱鎮(zhèn)痛藥，以增強(qiáng)降溫效果。2）止痛：隨時(shí)評(píng)估病人疼痛的程度及耐受情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。3）營(yíng)養(yǎng)支持：給予高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的飲食；必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，適量輸注全血、血漿及白蛋白等，以提高機(jī)體的免疫力。護(hù)理措施（二）病情觀察3.治療配合

1）抗感染

2）疼痛護(hù)理3）其他：做好高熱護(hù)理、口腔

護(hù)理和生活護(hù)理等。密切觀察病人的生命體征及腹部體征的變化，及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并正確處理。護(hù)理措施（三）治療配合1）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)，對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥者應(yīng)警惕假膜性腸炎及繼發(fā)雙重感染。2）配合搶救：若繼發(fā)膿毒血癥、急性化膿性膽管炎或出現(xiàn)中毒性休克征象，應(yīng)立即搶救。3）引流管護(hù)理：置病人半臥位，徹底引流膿液；妥善固定引流管，防止滑脫；嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每天用生理鹽水多次或持續(xù)沖洗膿腔，觀察和記錄引流液的色、質(zhì)和量；每天更換引流瓶；當(dāng)引流液少于10mL時(shí)，可拔出引流管，改為凡士林紗條引流，定時(shí)換藥。護(hù)理措施（三）心理護(hù)理關(guān)心和安慰病人，加強(qiáng)與病人的交流與溝通，減輕或消除其焦慮情緒，使其積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理措施（四）健康指導(dǎo)向病人介紹預(yù)防和治療細(xì)菌性肝膿腫的一般知識(shí)，解釋引流管的意義和注意事項(xiàng)，囑病人遵守治療和護(hù)理的要求；囑病人出院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，若有明顯不適應(yīng)及時(shí)就診。護(hù)理評(píng)價(jià)1）病人的是否體溫逐漸恢復(fù)正常。2）病人疼痛是否減輕或緩解。3）病人的營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善和維持。4）病人有無(wú)發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。二、阿米巴性肝膿腫

阿米巴性肝膿腫是腸道阿米巴感染最常見(jiàn)的并發(fā)癥。機(jī)體或腸道抵抗力降低時(shí)，阿米巴滋養(yǎng)體從結(jié)腸潰瘍處侵入，再經(jīng)門(mén)靜脈血液、淋巴管侵入或直接侵入肝門(mén)。阿米巴原蟲(chóng)在肝內(nèi)不斷分泌溶組織酶，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死、液化及膿腫形成。阿米巴性肝膿腫病人的護(hù)理可參照細(xì)菌性肝膿腫病人的護(hù)理。二、阿米巴性肝膿腫鑒別點(diǎn)阿米巴性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史常繼發(fā)于膽道感染或其他膿性疾病癥狀起病較緩慢、病程較長(zhǎng)，可有高熱或

不規(guī)則發(fā)熱起病急驟，全身膿毒癥癥狀明顯，有寒戰(zhàn)、高熱等體征肝大顯著，可有局限性隆起肝大不顯著，多無(wú)局限性隆起膿腫較大，多數(shù)為單發(fā)性，位于肝右葉，

呈巧克力色較小，常為多發(fā)性膿液無(wú)臭味，可找到阿米巴滋養(yǎng)體，若無(wú)

混合感染，膿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性多為黃、白色膿液，涂片和培養(yǎng)大都有細(xì)菌血液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，若無(wú)混合感染，

血細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，血清學(xué)阿米巴抗

體檢測(cè)呈陽(yáng)性白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均明顯增加，血細(xì)菌培養(yǎng)可呈陽(yáng)性糞便檢查部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)治療抗阿米巴藥物治療，必要時(shí)手術(shù)抗生素治療，必要時(shí)手術(shù)阿米巴性肝膿腫與細(xì)菌性肝膿腫的鑒別原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理02

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)生于任何年齡，以40～50歲多見(jiàn)，男性多于女性。1）肝硬化：肝癌合并肝硬化的發(fā)生率比較高，提示肝癌的發(fā)生與肝硬化有關(guān)。2）病毒性肝炎：肝癌病人常有病毒性肝炎后肝硬化的病史。研究發(fā)現(xiàn)，乙型、丙型、丁型肝炎病毒與肝癌有一定的關(guān)系。3）黃曲霉素：黃曲霉素主要來(lái)源于霉變的玉米和花生。4）其他：亞硝胺類(lèi)致癌物、水土因素、寄生蟲(chóng)、飲酒、遺傳等亦與肝癌有關(guān)。病因病因生理原發(fā)性肝癌按病理形態(tài)可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型3類(lèi)。以結(jié)節(jié)型多見(jiàn)。原發(fā)性肝癌按組織病理學(xué)可分為肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型及混合型3類(lèi)。我國(guó)的原發(fā)性肝癌以肝細(xì)胞型為主，約占90%。原發(fā)性肝癌主要有以下轉(zhuǎn)移途徑：①血行轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞直接侵犯門(mén)靜脈分支，癌栓沿門(mén)靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)直接播散；肝外血行轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)于肺，其次為骨、腦等。②淋巴轉(zhuǎn)移：多轉(zhuǎn)移至肝門(mén)淋巴結(jié)，其次為胰周、腹膜后及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。③直接蔓延：癌腫直接侵犯鄰近組織、臟器，如膈肌、胸腔等。④種植性轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞脫落于腹腔、盆腔等，發(fā)生種植性轉(zhuǎn)移。護(hù)理評(píng)估（一）健康史對(duì)原有肝炎和肝硬化的病人，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)疾病的發(fā)生、發(fā)展情況。了解病人的飲食和生活習(xí)慣，是否居住于肝癌高發(fā)區(qū)，有無(wú)進(jìn)食黃曲霉菌污染的食物，有無(wú)亞硝胺類(lèi)致癌物的接觸史等；詢(xún)問(wèn)病人家族中有無(wú)肝癌或其他腫瘤患者；了解病人既往有無(wú)肝炎、肝硬化、其他部位腫瘤病史或手術(shù)治療史，有無(wú)伴隨其他系統(tǒng)疾??；護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況多數(shù)病人以此為首發(fā)癥狀，多為間歇性或持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，以夜間或勞累后加重。位于肝右葉頂部的癌腫累及橫膈時(shí)，疼痛可牽涉至右肩背部；位于左肝時(shí)常表現(xiàn)為劍突下疼痛。當(dāng)癌腫破裂出血時(shí)，可突然出現(xiàn)右上腹劇痛，并有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征的表現(xiàn)。1）肝區(qū)疼痛主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐等。部分病人可伴有不明原因的發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期可有貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。2）全身和消化道癥狀護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況為中、晚期肝癌最常見(jiàn)的主要體征。肝臟腫大呈進(jìn)行性，質(zhì)地較硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平，呈明顯的大小結(jié)節(jié)或巨塊。3）肝臟腫大病人可出現(xiàn)癌旁綜合征的表現(xiàn)，如低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高膽固醇血癥及高鈣血癥。若發(fā)生肺、腦、骨骼等肝外轉(zhuǎn)移，可有相應(yīng)部位的臨床癥狀出現(xiàn)。4）其他護(hù)理評(píng)估（三）心理－社會(huì)狀況肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，由于長(zhǎng)期治療影響到家庭生活，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，再加上病痛折磨或治療效果不佳，病人容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等心理變化，甚至喪失信心或絕望。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查：1）血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定；2）血清酶學(xué)；3）肝功能試驗(yàn)2．影像學(xué)檢查：1）B超檢查；2）CT和MRI檢查；3）選擇性動(dòng)脈造影3．肝穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)1．手術(shù)治療：

1）肝切除術(shù)：適用于全身狀況良好，無(wú)心、肺、腎功能?chē)?yán)重?fù)p害，肝臟代償功能良好者，以及癌腫局限于肝的一葉或半肝以?xún)?nèi)，未侵犯肝門(mén)區(qū)及下腔靜脈，無(wú)嚴(yán)重肝硬化者；禁用于有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭而不能耐受手術(shù)者。2）手術(shù)探查不能切除肝臟的肝癌外科治療：可根據(jù)病情單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈化療栓塞、液氮冷凍、激光氣化、微波熱凝等，也可經(jīng)皮下植入輸注泵，術(shù)后連續(xù)灌注化療。3）性切除術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的手術(shù)治療：在病灶局限、病人能耐受手術(shù)的情況下，可施行復(fù)發(fā)腫瘤切除術(shù)。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)2．非手術(shù)治療：

1）局部治療：采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤內(nèi)注入無(wú)水乙醇、微波加熱、射頻治療等。2）肝動(dòng)脈栓塞化療：是不能手術(shù)切除肝臟者的首選治療方法。3）放射治療：適用于一般情況好，肝功能處于代償階段，不伴有肝硬化，腫瘤較小且局限、尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但又不能或不愿接受手術(shù)切除腫瘤者。4）其他：包括免疫治療、基因治療、中醫(yī)中藥治療等。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題2疼痛：與癌細(xì)胞浸潤(rùn)及手術(shù)、放療、化療有關(guān)。1焦慮、恐懼：與肝癌診斷、忍受痛苦、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與腫瘤消耗、肝功能不全、攝入不足有關(guān)。4潛在并發(fā)癥：肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性腦病、肝功能衰竭等。1）病人焦慮、恐懼的程度減輕。2）病人疼痛減輕或消失。3）病人能主動(dòng)進(jìn)食富含蛋白、熱量、維生素等營(yíng)養(yǎng)均衡的食物或接受營(yíng)養(yǎng)支持治療，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。4）病人未出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1）疼痛護(hù)理：幫病人取舒適體位以緩解疼痛；遵醫(yī)囑給予嗎啡等止痛劑。2）改善營(yíng)養(yǎng)狀況：術(shù)前宜給予適量蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食，鼓勵(lì)病人少量多餐；必要時(shí)可經(jīng)靜脈輸注適量白蛋白及其他營(yíng)養(yǎng)物，以糾正低蛋白血癥，提高病人對(duì)手術(shù)的耐受力。3）維持體液平衡：對(duì)肝功能不良伴有腹水的病人，應(yīng)積極保肝治療，嚴(yán)格控制水鈉的攝入量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量和腹圍的變化。護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理4）嚴(yán)密觀察病情：病人術(shù)前可能發(fā)生多種并發(fā)癥（如癌腫破裂出血），應(yīng)告誡病人盡量避免癌腫破裂的誘因，如用力排便、劇烈咳嗽等致腹內(nèi)壓驟然增高的動(dòng)作。若病人突然出現(xiàn)腹痛，伴腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑肝癌破裂出血，及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救。5）其他：術(shù)前給予維生素K，改善凝血功能；術(shù)前放置胃管、備血；協(xié)助完成術(shù)前檢查；術(shù)前3天口服腸道抗生素，以抑制腸道細(xì)菌；術(shù)前晚清潔灌腸，以減少血氨的來(lái)源。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理1．一般護(hù)理1）體位：術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)臥床休息，血壓平穩(wěn)后可取半坐臥位，避免過(guò)早離床活動(dòng)，以防肝斷面出血；鼓勵(lì)病人做深呼吸，避免劇烈咳嗽。2）改善營(yíng)養(yǎng)狀況：術(shù)后禁食、胃腸減壓，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐漸給予流質(zhì)、半流質(zhì)、正常飲食；禁食期間，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；廣泛肝切除后，可使用要素飲食；術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)補(bǔ)充適量白蛋白和血漿，以提高機(jī)體抵抗力。3）疼痛護(hù)理：適當(dāng)給予有效止痛，尤其是肝葉或肝局部切除術(shù)后疼痛劇烈者，可應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵止痛。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理2．病情觀察1）監(jiān)測(cè)病人的生命體征，保持腹腔引流通暢，嚴(yán)密觀察腹腔引流的量和性狀，若病人有腹腔引流血性液體過(guò)多、脈搏明顯加快、血壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)給予輸液、輸血、應(yīng)用止血藥等。2）觀察病人有無(wú)腹痛、腹脹和腹膜刺激征，以判斷有無(wú)術(shù)后膽漏發(fā)生。3）嚴(yán)密觀察病人的神志情況，注意有無(wú)嗜睡、煩躁不安等肝性腦病前驅(qū)癥狀。4）加強(qiáng)觀察病人有無(wú)肝性腦病的早期癥狀，給予間歇吸氧，并維持血氧飽和度在95%以上，保護(hù)肝細(xì)胞。避免肝性腦病的誘因，如上消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘以及應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑等。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理3．治療配合1）保肝治療護(hù)理：遵醫(yī)囑采取必要的保肝措施，并避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物。2）預(yù)防感染：遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染；保持腹腔引流通暢是預(yù)防腹腔感染的重要措施。3）引流管護(hù)理：肝臟術(shù)后多放置雙腔引流管或多種引流管，應(yīng)妥善固定引流管，保持引流通暢；注意無(wú)菌操作，及時(shí)更換引流接管和引流袋；詳細(xì)觀察并記錄引流量和引流物的性狀及變化情況，警惕內(nèi)出血發(fā)生。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理3．治療配合4）肝動(dòng)脈插管化療病人的護(hù)理：①做好準(zhǔn)備：向病人及家屬解釋肝動(dòng)脈插管化療的目的及注意事項(xiàng)；做好穿刺處皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食4h。②預(yù)防出血：穿刺后，囑病人取平臥位，穿刺處用沙袋加壓1h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6h。③導(dǎo)管護(hù)理：妥善固定導(dǎo)管，嚴(yán)格無(wú)菌操作；每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無(wú)菌紗布包扎，防止發(fā)生逆行性感染；每次注藥后用2～3mL的肝素液沖洗導(dǎo)管，防止導(dǎo)管堵塞。④栓塞后綜合征護(hù)理：若病人有發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等，可對(duì)癥處理；當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×109/L時(shí)，應(yīng)暫停化療。⑤拔管護(hù)理：拔管后局部加壓15min，臥床24h，以防局部出血。護(hù)理措施（三）心理護(hù)理了解病人的飲食、睡眠、精神狀態(tài)，分析評(píng)估病人的焦慮程度。術(shù)前向病人及家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性和重要性，解除其思想顧慮；介紹成功病例并邀請(qǐng)康復(fù)者與病人交流，幫病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其接受和配合治療及護(hù)理。術(shù)后給予病人心理支持，加強(qiáng)溝通，耐心解答病人提出的問(wèn)題，減輕其心理壓力；提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平。護(hù)理措施（四）健康指導(dǎo)1）指導(dǎo)病人注意防治肝炎，不吃霉變食物；定期體格檢查，早期診斷。2）指導(dǎo)病人在病情和體力允許的情況下可適量活動(dòng)，但切忌過(guò)度運(yùn)動(dòng)。3）指導(dǎo)病人選擇營(yíng)養(yǎng)、清淡、易消化的食物，少量多餐，避免高蛋白飲食；伴有腹水、水腫者，應(yīng)嚴(yán)格控制水和食鹽的攝入；肝功能失代償?shù)牟∪?，?yīng)保持大便通暢，以減少腸腔內(nèi)氨的吸收，預(yù)防肝性腦??；晚期肝癌伴肝硬化者，應(yīng)避免或減少食用含粗纖維的食物，忌濃茶、咖啡、辛辣等刺激性食物，以防誘發(fā)出血；不能或不宜手術(shù)切除的巨大腫瘤病人，應(yīng)避免腹內(nèi)壓升高的活動(dòng)，以防腫瘤破裂出血。4）囑病人遵醫(yī)囑到醫(yī)院復(fù)查和接受治療，堅(jiān)持后續(xù)治療；一旦出現(xiàn)黃疸、腹水、體質(zhì)量減輕、出血等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。護(hù)理評(píng)價(jià)1）病人焦慮、恐懼的程度是否減輕。2）病人疼痛是否減輕或消失。3）病人能否主動(dòng)進(jìn)食富含蛋白、熱量、維生素等營(yíng)養(yǎng)均衡的食物或接受營(yíng)養(yǎng)支持治療，營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善。4）病人有無(wú)出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。門(mén)靜脈高壓癥病人的護(hù)理03

門(mén)靜脈高壓癥是因肝門(mén)靜脈（簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)靜脈）血流受阻、血液淤滯引起門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)有脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血、黑便、腹水等癥狀。正常門(mén)靜脈壓力為1.27～2.35kPa（13～24cmH2O），門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，壓力可升高到2.94～4.90kPa（30～50cmH2O）。解剖概要門(mén)靜脈主干由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成。門(mén)靜脈系與腔靜脈系之間存在4個(gè)交通支。其中，最主要的是胃底、食管下段交通支。門(mén)靜脈和腔靜脈之間的交通支解剖概要

1）胃底、食管下段交通支：門(mén)靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過(guò)食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈。2）直腸下端、肛管交通支：門(mén)靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下腔靜脈。3）前腹壁交通支：門(mén)靜脈左支的血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上、腹下深靜脈吻合，形成臍周靜脈網(wǎng)，分別流入上、下腔靜脈。4）腹膜后交通支：在腹膜后有許多腸系膜上、下靜脈的分支與下腔靜脈的分支相吻合。根據(jù)門(mén)靜脈血流受阻所在的部位，門(mén)靜脈高壓癥可以分為肝前型、肝內(nèi)型和肝后型。根據(jù)血流在肝內(nèi)受阻的部位，肝內(nèi)型門(mén)靜脈高壓癥又分為竇前型、竇型和竇后型。我國(guó)95%以上的門(mén)靜脈高壓癥屬肝內(nèi)型。其中，竇前型主要以血吸蟲(chóng)病肝硬化為代表，在南方地區(qū)較常見(jiàn)；竇型和竇后型在我國(guó)多由肝炎后肝硬化引起。病因病理門(mén)靜脈高壓癥形成后，可引起下列病理變化：1）脾腫大、脾功能亢進(jìn)：門(mén)靜脈血流受阻時(shí)，首先出現(xiàn)脾充血、腫大，脾竇長(zhǎng)期充血使脾內(nèi)纖維組織和脾髓細(xì)胞增生，導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)，引起血細(xì)胞破壞增加，血液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板均減少。2）靜脈交通支擴(kuò)張：由于門(mén)靜脈無(wú)靜脈瓣，當(dāng)門(mén)靜脈通路受阻、門(mén)靜脈壓力增高時(shí)，門(mén)靜脈與腔靜脈之間的交通支逐漸充血、擴(kuò)張。胃底食管下段靜脈交通支離門(mén)靜脈主干及腔靜脈主干較近，此處兩端靜脈承受壓力差最大，因而受門(mén)靜脈高壓的影響最早，也最明顯。其他3個(gè)交通支也可發(fā)生靜脈擴(kuò)張、充血，一般不引起嚴(yán)重的不良后果。病因病理3）腹水：門(mén)靜脈壓力增高時(shí)，門(mén)靜脈系毛細(xì)血管床的濾過(guò)壓增加，使大量的淋巴液從肝表面溢入腹腔而引起腹水；肝功能不全使得白蛋白合成率減低，血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致腹水和水腫；肝功能不全時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素如醛固酮和抗利尿激素分泌增多，促使腎小管對(duì)鈉及水的重吸收增加，導(dǎo)致水、鈉潴留；門(mén)靜脈壓力升高影響臟層腹膜的吸收功能，使腹腔內(nèi)液體明顯增多，呈現(xiàn)腹水征。病因病理護(hù)理評(píng)估（一）健康史對(duì)于門(mén)靜脈高壓癥上消化道大出血的病人，應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)勞累、進(jìn)食粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負(fù)重等誘因。詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲(chóng)病史，有無(wú)長(zhǎng)期大量飲酒史，有無(wú)由先天性畸形或血栓形成引起的門(mén)靜脈主干阻塞。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況在左肋緣下可觸及腫大的脾臟，腫大的程度大小不一，大者可達(dá)臍下。腫大均伴有不同程度的脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，血小板降低，肝功異常導(dǎo)致凝血酶原合成下降，可有增生性貧血及黏膜和皮下的出血傾向，如牙齦出血、鼻出血等。1）脾腫大、脾功能亢進(jìn)食管胃底曲張靜脈破裂突發(fā)大出血是門(mén)靜脈高壓中最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，其出血量一次可達(dá)1000～2000mL，表現(xiàn)為嘔吐鮮紅色血液和排出柏油樣黑便。由于肝功能損害引起凝血功能障礙以及脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的血小板減少，出血常難以自止。大出血、休克、嚴(yán)重缺氧可加重肝細(xì)胞破壞，極易誘發(fā)肝昏迷。2）嘔血和便血護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況腹水提示肝功能的損害，約1/3的病人出現(xiàn)腹水。大出血后，往往因缺氧而加重肝組織損害，引起或加劇腹水的形成；常伴有低蛋白血癥，出現(xiàn)下肢浮腫。3）腹水可見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌、黃疸、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮、腹壁靜脈怒張等。病人常出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、消瘦、虛弱無(wú)力等。4）其他護(hù)理評(píng)估（三）心理－社會(huì)狀況由于門(mén)靜脈高壓癥多為肝硬化所致，病程較長(zhǎng)，經(jīng)久不愈，病人常有不同程度的焦慮表現(xiàn)，合并上消化道大出血時(shí)，更是精神緊張、恐懼不安；由于病情反復(fù)及顧慮術(shù)后種種，病人常悲觀厭世、情緒低落，甚至不配合治療和護(hù)理。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1）血常規(guī)檢查；2）血生化檢查；3）B型超聲檢查；4）其他：包括食管鋇餐X線檢查、顯微胃鏡檢查、MRI檢查、腹腔動(dòng)脈或肝靜脈造影、靜脈壓力測(cè)定等。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)1．食管胃底曲張靜脈破裂出血的處理：對(duì)于并發(fā)急性上消化道出血的病人，原則上先采取非手術(shù)治療制止出血，具體方式包括補(bǔ)充血容量、藥物治療、三腔二囊管壓迫止血、硬化劑注射治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)等。手術(shù)治療時(shí)，常用的手術(shù)方式有門(mén)體分流術(shù)和斷流術(shù)。1）門(mén)體分流術(shù)：即接通門(mén)靜脈和腔靜脈，使門(mén)靜脈血液分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)，降低門(mén)靜脈壓力，制止出血。適用于無(wú)活動(dòng)性肝病變及肝功能代償良好的病人。常用手術(shù)方式包括門(mén)-腔靜脈分流術(shù)、脾-腎靜脈分流術(shù)、脾-腔靜脈分流術(shù)、腸系膜上-下腔靜脈分流術(shù)。2）斷流術(shù)：即阻斷門(mén)-奇靜脈間的反常血流，達(dá)到制止出血的目的。首先切除脾，同時(shí)結(jié)扎、切斷食管下端5cm、賁門(mén)及近胃周?chē)膫?cè)支血管，降低該區(qū)域內(nèi)的高血流量，保持門(mén)靜脈向肝的血流量，比較有效地控制曲張靜脈破裂出血。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)（a）賁門(mén)周?chē)芫植拷馄剩╞）賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)斷流術(shù)示意圖護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)2．脾大合并脾功能亢進(jìn)的處理對(duì)嚴(yán)重脾大合并脾功能亢進(jìn)的病人應(yīng)做脾切除。此法對(duì)于脾功能較好的晚期血吸蟲(chóng)性肝硬化的病人療效較好。3．頑固性腹水的處理大多采用腹腔-頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，將具有活瓣作用的微型轉(zhuǎn)流裝置放于腹膜外肌層下，一端通過(guò)多孔硅膠管通腹腔，另一端接硅膠導(dǎo)管經(jīng)胸壁皮下隧道插入右頸內(nèi)靜脈，直達(dá)上腔靜脈，利用腹腔內(nèi)壓力差，使腹水隨著呼吸運(yùn)動(dòng)節(jié)律性地流入上腔靜脈。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1）焦慮、恐懼：與擔(dān)心治療效果及懼怕上消化道再出血有關(guān)。2）體液不足：與上消化道大出血有關(guān)。3）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與肝臟合成代謝功能減退、出血及攝入不足有關(guān)。4）知識(shí)缺乏：缺乏門(mén)靜脈高壓癥引起的上消化道出血的相關(guān)保健知識(shí)。5）潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、感染、靜脈血栓等。1）病人的焦慮程度減輕，情緒穩(wěn)定，能較好地配合治療和護(hù)理。2）病人的體液量恢復(fù)平衡并得以維持。3）病人的肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。4）病人能陳述預(yù)防本病的相關(guān)知識(shí)。5）病人未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1．預(yù)防上消化道出血的護(hù)理1）休息與活動(dòng)：囑病人合理休息與適當(dāng)活動(dòng)，避免過(guò)于勞累；一旦出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。2）飲食：禁煙、酒，少喝咖啡和濃茶；飲食不宜過(guò)熱，避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨、有渣、油炸及辛辣食物，以免損傷食管黏膜而誘發(fā)上消化道出血。3）避免引起腹內(nèi)壓增高的因素：如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹內(nèi)壓增高誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理2．減少腹水形成和積聚1）休息與營(yíng)養(yǎng)：盡量取平臥位，以增加肝、腎的血流灌注；若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫；注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白血癥。2）限制液體和鈉的攝入：每天鈉攝入量大約500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g），進(jìn)液量約為1000mL，少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。3）測(cè)量腹圍和體質(zhì)量：每天測(cè)腹圍1次，每周測(cè)體質(zhì)量1次。標(biāo)記腹圍測(cè)量部位，每次在同一體位和同一部位測(cè)量。4）使用利尿劑：按醫(yī)囑使用氨苯蝶啶，同時(shí)記錄每天出入液量，并觀察有無(wú)低鉀、低鈉血癥。護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理3．改善營(yíng)養(yǎng)狀況并保護(hù)肝臟1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：對(duì)肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；對(duì)肝功能?chē)?yán)重受損者，補(bǔ)充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。2）糾正貧血、改善凝血功能：對(duì)貧血嚴(yán)重或凝血機(jī)能障礙者，可輸注新鮮血和肌肉注射維生素B、C、K及凝血因子，改善凝血功能；對(duì)血漿白蛋白低下者，可靜脈輸入人體白蛋白等。3）保護(hù)肝臟：遵醫(yī)囑給予肌苷、乙酰輔酶A等保肝藥物，避免使用紅霉素、巴比妥類(lèi)、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理4．急性出血期的護(hù)理1）一般護(hù)理：①休息：迅速將病人安置到有搶救醫(yī)療設(shè)備的安靜病房，給予氧氣吸入，囑病人絕對(duì)臥床休息；②心理護(hù)理：減輕病人的顧慮，穩(wěn)定其情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，以免其情緒緊張而加重出血；③口腔護(hù)理：及時(shí)清理血跡和嘔吐物，做好口腔清潔。2）恢復(fù)血容量：迅速建立靜脈通路，輸血、輸液，恢復(fù)血容量。對(duì)肝硬化者宜輸新鮮血，因其含氨量低、凝血因子多，有利于止血及預(yù)防肝性腦病。同時(shí)，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，及時(shí)補(bǔ)充鉀，控制鈉的攝入。護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理3）止血藥物的使用和護(hù)理：①局部灌洗：用冰鹽水或冰鹽水加血管收縮劑（如腎上腺素）做胃內(nèi)灌洗，以使胃黏膜血管收縮，減少血流量，同時(shí)降低胃的分泌及蠕動(dòng)，從而達(dá)到止血目的；②藥物止血：遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，并觀察其效果。4）嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測(cè)病人生命體征及每小時(shí)尿量的變化，注意有無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，觀察嘔血和黑便的顏色、性狀和量。5）放置三腔管并做好護(hù)理：三腔管壓迫止血是食管胃底靜脈大出血的有效止血方法之一。其護(hù)理詳見(jiàn)內(nèi)科護(hù)理學(xué)門(mén)靜脈高壓一章。護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理6）完善術(shù)前準(zhǔn)備：①胃管準(zhǔn)備：術(shù)前一般不放置胃管，斷流術(shù)病人必須放置時(shí)，應(yīng)選擇細(xì)、軟的胃管，插入時(shí)涂大量液狀石蠟，操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕巧柔和；②腸道準(zhǔn)備：及時(shí)清除腸道內(nèi)積血，口服硫酸鎂溶液導(dǎo)瀉或酸性溶液灌腸，減少氨的吸收，預(yù)防術(shù)后肝性腦??；也可用腸道殺菌劑，減少腸道菌群；禁忌堿性溶液灌腸。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理1）體位與活動(dòng)：分流術(shù)后48h內(nèi)，病人取平臥位或低坡臥位（＜15°），2～3天后改半臥位；避免過(guò)多活動(dòng)，翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔；手術(shù)后一般需臥床1周，不宜過(guò)早下床活動(dòng)，以防血管吻合口破裂出血。2）病情觀察：密切觀察病人神志、血壓、脈搏的變化；觀察胃腸減壓引流液和腹腔引流液的性狀與量，若引流出新鮮血液且量較多，應(yīng)考慮是否發(fā)生內(nèi)出血。3）飲食：指導(dǎo)病人從流質(zhì)開(kāi)始逐步過(guò)渡到正常飲食，保證熱量供給；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)和肉類(lèi)的攝入，忌食粗糙和過(guò)熱的食物；禁煙、酒。4）保護(hù)肝臟：缺氧可加重肝功能損害，因此術(shù)后應(yīng)予吸氧；禁用或少用嗎啡、巴比妥類(lèi)、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理5）觀察和預(yù)防并發(fā)癥：①肝性腦?。悍至餍g(shù)后，部分門(mén)靜脈血未流經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，因其血氨含量高，加之術(shù)前肝功能已有不同程度受損及手術(shù)對(duì)肝功能的損害等，術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病。若發(fā)現(xiàn)病人有神志淡漠、嗜睡、譫妄，應(yīng)立即通知醫(yī)師；遵醫(yī)囑測(cè)定血氨濃度，對(duì)癥使用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉，降低血氨水平；限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨的產(chǎn)生；忌用堿性溶液（如肥皂水）灌腸，以減少血氨的吸收。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理②靜脈血栓形成：脾切除后血小板計(jì)數(shù)迅速增高，有誘發(fā)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。術(shù)后2周內(nèi)每日或隔日復(fù)查1次血小板計(jì)數(shù)，若超過(guò)600×109/L，應(yīng)立即通知醫(yī)師并協(xié)助抗凝治療，注意用抗凝藥物前后凝血時(shí)間的變化。需要注意的是，脾切除術(shù)后不再使用維生素K和其他止血藥物，以防血栓形成。③預(yù)防和控制出血：定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏，觀察有無(wú)傷口、引流管、消化道出血的情況。若在1～2h內(nèi)從引流管吸出200mL以上血性液體，應(yīng)及時(shí)妥善處理。④預(yù)防和控制感染：對(duì)于脾切除的病人，血壓穩(wěn)定后取半臥位，以防膈下感染；遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好引流管護(hù)理、口腔護(hù)理、肺部護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)理措施（三）心理護(hù)理在積極治療的同時(shí)，及時(shí)了解病人的心理狀態(tài)，有針對(duì)性地做好解釋工作，給予病人安慰和鼓勵(lì)，幫其樹(shù)立治療信心，消除其焦慮和恐懼情緒，使其能積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。護(hù)理措施（四）健康指導(dǎo)1）指導(dǎo)病人保持心情愉快，保證足夠的休息，合理安排活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。2）指導(dǎo)病人做好飲食管理，戒煙禁酒，少飲咖啡和濃茶，避免粗糙、過(guò)熱、刺激性食物。3）指導(dǎo)病人避免引起腹內(nèi)壓增高的因素，如咳嗽、打噴嚏、用力大便、抬重物等。4）指導(dǎo)病人認(rèn)識(shí)常用的對(duì)肝臟有毒的藥物，囑其按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期到醫(yī)院復(fù)查。護(hù)理評(píng)價(jià)1）病人的焦慮程度是否減輕，情緒是否穩(wěn)定，能否較好地配合治療和護(hù)理。2）病人的體液是否恢復(fù)平衡并得以維持。3）病人的肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善。4）病人能否陳述預(yù)防本病的相關(guān)知識(shí)。5）病人有無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理。膽道疾病病人的護(hù)理04膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲(chóng)病以及膽道的腫瘤和畸形等，以前兩者多見(jiàn)。膽石病包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，膽道感染包括膽囊炎和膽管炎。急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴(yán)重，病死率較高。膽道感染可引起膽石病，膽石病可導(dǎo)致膽道梗阻而誘發(fā)感染；膽道蛔蟲(chóng)病又是引起膽道感染和膽石病的重要因素。解剖概要膽道是膽汁的輸送、濃縮、儲(chǔ)存系統(tǒng)。肝內(nèi)膽道起自毛細(xì)膽管，逐漸匯合成小葉間膽管肝段、肝葉膽管，然后移行為肝外膽道的左、右肝管，再經(jīng)肝總管，匯合膽囊管成為膽總管。膽囊管有調(diào)節(jié)膽汁出入的螺旋式黏膜皺襞，該管與肝總管、肝下緣共同構(gòu)成膽囊三角。膽道系統(tǒng)示意圖病因及發(fā)病機(jī)制膽石病在我國(guó)是常見(jiàn)病，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增高，女性比男性多見(jiàn)，膽囊結(jié)石的發(fā)病率較膽管結(jié)石高。膽石病的種類(lèi)很多，按膽石的成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石3種。膽固醇結(jié)石以膽固醇為主要成分，常由飲食和代謝因素使膽汁中膽固醇濃度過(guò)高所致，此外膽囊收縮功能紊亂、膽囊內(nèi)膽汁淤滯也是重要病因；膽色素結(jié)石以膽紅素為主，常與膽道感染、膽道寄生蟲(chóng)、膽汁淤滯等有關(guān)；混合性結(jié)石由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分組成。按結(jié)石所在的部位可分膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石病人約占全部膽石病人的50%左右，多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石；肝外膽管結(jié)石大多數(shù)是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石。（一）膽石病病因及發(fā)病機(jī)制膽道感染根據(jù)炎癥累及膽囊壁和膽管壁的層次可分為急性單純性、急性化膿性和急性壞疽性3種病理類(lèi)型。急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作可使膽囊壁纖維化，結(jié)締組織增生，膽囊萎縮，進(jìn)而形成慢性膽囊炎。由膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、膽管及壺腹部腫瘤等各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，膽汁淤滯，繼發(fā)感染，膽管組織充血、水腫、滲出，可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）或稱(chēng)急性重癥膽管炎（ACST）；病變進(jìn)一步發(fā)展常形成膽源性膿毒癥或感染性休克。（二）膽道感染病因及發(fā)病機(jī)制膽道蛔蟲(chóng)病是腸道蛔蟲(chóng)上行鉆入膽道后造成的，多見(jiàn)于兒童和青少年?；紫x(chóng)寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當(dāng)其寄生環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、妊娠、驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)?shù)?，蛔蟲(chóng)可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調(diào)，有鉆孔習(xí)性的蛔蟲(chóng)即可鉆入膽道，引起膽道感染，促進(jìn)結(jié)石生成，甚至造成膽囊穿孔。（三）膽道蛔蟲(chóng)病護(hù)理評(píng)估（一）健康史對(duì)懷疑膽道蛔蟲(chóng)者，應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)驅(qū)蟲(chóng)、便蟲(chóng)史。膽石病與膽道感染常有反復(fù)發(fā)作史，多見(jiàn)于中年婦女，尤其是肥胖者和多次妊娠者，進(jìn)食油膩高脂飲食往往是疾病發(fā)作的誘因。應(yīng)了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況；注意詢(xún)問(wèn)病人是否出現(xiàn)過(guò)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等病史，有無(wú)胰腺炎發(fā)作病史；護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1）靜止性膽囊結(jié)石：約20%～40%的膽囊結(jié)石病人終生無(wú)癥狀，常在其他檢查或手術(shù)時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。2）急性膽囊炎：約95%伴有膽囊結(jié)石，主要表現(xiàn)有：①膽絞痛：多于飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和背部放射；②消化道癥狀：多伴有惡心、嘔吐、食欲缺乏、腹脹等；③發(fā)熱：有不同程度的發(fā)熱；④并發(fā)癥：急性化膿性和壞疽性膽囊炎可致局限性或彌漫性腹膜炎；膿性膽汁進(jìn)入膽管和胰管，可致膽管炎或胰腺炎。體征表現(xiàn)為病程早期可出現(xiàn)墨菲（Murphy）征陽(yáng)性，有時(shí)可觸及腫大的膽囊；3）慢性膽囊炎：其表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時(shí)，右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。1．膽囊結(jié)石與膽囊炎護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：肝外膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，常出現(xiàn)典型的夏柯（Charcot）三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。①腹痛：常發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐；②寒戰(zhàn)高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染后，感染向上擴(kuò)散，細(xì)菌和毒素經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入肝竇及靜脈，隨血液循環(huán)引起寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達(dá)39～40℃；③黃疸：膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度、是否并發(fā)感染等因素。2．膽管結(jié)石與膽管炎護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況2）肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎：肝內(nèi)膽管結(jié)石因存在于肝內(nèi)的部位不同而表現(xiàn)各異。當(dāng)膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時(shí)，病人可無(wú)癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛；當(dāng)一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染，而未能及時(shí)治療并發(fā)展為葉、段膽管積膿或肝膿腫時(shí)，病人可因長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、消耗而出現(xiàn)消瘦、體弱等表現(xiàn)，部分病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。2．膽管結(jié)石與膽管炎護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況3）急性梗阻性化膿性膽管炎：發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱(chēng)為雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。在腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疸的基礎(chǔ)上，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克時(shí)也可表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄等。體格檢查時(shí)體溫可持續(xù)升高達(dá)39～40℃，脈搏快而弱，達(dá)120次/min以上，血壓降低，呈急性病容；可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺，劍突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝腫大和肝區(qū)叩痛，有時(shí)可捫及腫大的膽囊。若不及時(shí)救治，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。2．膽管結(jié)石與膽管炎護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況病人突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心、嘔吐，嘔吐物中有時(shí)可見(jiàn)蛔蟲(chóng)。疼痛可反復(fù)發(fā)作和突然停止，間歇期內(nèi)可無(wú)任何癥狀，如同常人。體格檢查可在劍突下或右上腹有輕度的深壓痛。若繼發(fā)感染和膽道梗阻，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。3．膽道蛔蟲(chóng)病護(hù)理評(píng)估（三）心理－社會(huì)狀況膽道疾病與生活方式、習(xí)慣等密切相關(guān)，護(hù)理過(guò)程中干預(yù)病人的生活習(xí)慣或行為，可能使病人感到不適應(yīng)。癥狀的反復(fù)發(fā)作及并發(fā)癥的出現(xiàn)，常使病人煩惱和焦慮；當(dāng)癥狀明顯或被告知手術(shù)時(shí)，病人常產(chǎn)生恐懼感；膽道結(jié)石經(jīng)久不愈而經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重時(shí)，病人常有治療信心不足的表現(xiàn)，甚至表現(xiàn)出不合作的態(tài)度。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1）B超檢查；2）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）；3）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）；4）膽道鏡檢查；5）術(shù)中或術(shù)后膽道造影；6）磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）；7）CT。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)1．膽囊結(jié)石與膽囊炎膽囊切除術(shù)是最佳選擇。膽囊切除術(shù)包括開(kāi)腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性期不適合手術(shù)的可采用非手術(shù)療法，包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、使用抗生素、解痙止痛等。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)2．膽管結(jié)石與膽管炎1）肝外膽管結(jié)石：以手術(shù)治療為主。其原則是盡可能取盡結(jié)石，解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶，保持膽汁引流通暢，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。常用手術(shù)方法有：①膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)；②膽腸吻合術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。2）肝內(nèi)膽管結(jié)石：應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。合并感染時(shí)，給予有效抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)3）急性梗阻性化膿性膽管炎：其原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，有效地降低膽管內(nèi)壓力。術(shù)前應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，積極抗休克治療。通常采用膽總管切開(kāi)減壓加T管引流術(shù)。膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)3．膽道蛔蟲(chóng)病以非手術(shù)治療為主，僅在非手術(shù)治療無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括解痙、鎮(zhèn)痛，可用阿托品和哌替啶；利膽驅(qū)蟲(chóng)，可口服食醋、30%硫酸鎂、中藥烏梅湯，也可經(jīng)胃管注入氧氣驅(qū)蟲(chóng)；應(yīng)用適當(dāng)抗生素防治感染。手術(shù)采用膽總管探查取蟲(chóng)及T管引流，術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)行驅(qū)蟲(chóng)治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題2急性疼痛：與膽石嵌頓、Oddi括約肌痙攣、感染等有關(guān)。1焦慮、恐懼：與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作及擔(dān)憂手術(shù)等有關(guān)。3體溫過(guò)高：與膽道感染、術(shù)后合并感染等有關(guān)。5皮膚完整性受損：與梗阻性黃疸、皮膚引流口膽汁滲漏、長(zhǎng)期臥床等有關(guān)。4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與攝入不足（食欲缺乏、嘔吐、禁飲食）及消耗增加等有關(guān)。6潛在并發(fā)癥：感染性休克、體液代謝失衡、急性胰腺炎、膽汁滲漏等。1）病人焦慮減輕或消失。2）病人疼痛緩解或消失。3）病人的體溫恢復(fù)正常。4）病人的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。5）病人的皮膚黏膜無(wú)破損和感染，未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1）體位：囑病人臥床休息，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位。有腹膜炎而不伴休克者，宜取半臥位；術(shù)后早期取平臥位，生命體征平穩(wěn)后取半臥位。2）飲食護(hù)理：膽道疾病病人對(duì)脂肪消化吸收能力下降，術(shù)前應(yīng)給予低脂、高糖、高維生素、易消化飲食；對(duì)肝功能較好者，可給富含蛋白質(zhì)的飲食；對(duì)病情較重且伴有急性腹痛或惡心、嘔吐者，應(yīng)暫禁飲食，注意靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)后，由流食逐漸過(guò)渡到半流食。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理3）對(duì)癥護(hù)理：病人膽絞痛時(shí)，給予解痙、鎮(zhèn)靜、止痛藥物，注意禁用嗎啡，以免Oddi括約肌痙攣，加重梗阻；病人高熱時(shí)，進(jìn)行物理降溫；黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)，可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦?。恢匕Y病人休克時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療的護(hù)理；對(duì)有腹膜炎者，執(zhí)行急性腹膜炎的有關(guān)護(hù)理措施。4）術(shù)前準(zhǔn)備：做好備皮、藥物皮試、配血、心電圖等必要的術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。對(duì)擬行膽腸吻合術(shù)者，術(shù)前3天口服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前1天晚行清潔灌腸，并觀察藥物療效。護(hù)理措施（二）病情觀察1）術(shù)前注意病人生命體征及神志變化。膽道感染時(shí)，若體溫升高，呼吸、脈搏增快，血壓下降、神志改變，說(shuō)明病情危重；密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、范圍、誘因及持續(xù)時(shí)間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化；觀察有無(wú)胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生；及時(shí)了解輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24h液體出入量。2）術(shù)后注意觀察病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征；記錄腹腔引流液的量、顏色和性狀。護(hù)理措施（三）治療配合1．控制感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，同時(shí)給予保肝措施；注意按時(shí)用藥，并觀察藥物的毒副作用。2．T管引流的護(hù)理膽道手術(shù)后，常在膽總管切開(kāi)處放置T管引流，T管上端通向肝管，下端通向十二指腸。其主要目的是：①引流膽汁：防止因膽總管切開(kāi)后膽道水腫，膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏，進(jìn)而引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥；②引流殘余結(jié)石：將膽囊管及膽囊內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石排出體外；③支撐膽道：避免術(shù)后膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等。護(hù)理措施（三）治療配合除按引流管護(hù)理原則進(jìn)行一般護(hù)理外，T管引流的護(hù)理還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）妥善固定：術(shù)后除用縫線將T管固定于腹壁外，還應(yīng)用膠布將其固定于腹壁皮膚；連接管不宜太短，以免因翻身、活動(dòng)、搬動(dòng)時(shí)牽拉而脫出。2）保持有效引流：避免引流管受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常予以擠捏，保持引流通暢。術(shù)后5～7天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管，以免引流液逆流引起感染；若發(fā)現(xiàn)引流管阻塞，可用細(xì)硅膠管插入管內(nèi)行負(fù)壓吸引；1周后，可用生理鹽水加慶大霉素低壓沖洗。T管引流術(shù)護(hù)理措施（三）治療配合3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀：術(shù)后24h內(nèi)引流量約為300～500mL，恢復(fù)飲食后，可增至每日600～700mL，以后逐漸減少至每天200mL左右。術(shù)后1～2天，膽汁呈混濁的淡黃色，以后逐漸加深、清亮，呈黃色。若膽汁突然減少甚至無(wú)膽汁流出，則T管可能有受壓、扭曲、折疊、阻塞或脫出，應(yīng)立即檢查，并通知醫(yī)師及時(shí)處理；若引流量多，則提示膽道下端有梗阻的可能。4）預(yù)防感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作。長(zhǎng)期帶T管者，應(yīng)定期沖洗，每周更換無(wú)菌引流袋。每天以75%乙醇消毒引流管周?chē)つw，管周墊無(wú)菌紗布，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚引起發(fā)炎、紅腫。引流管的高度在平臥時(shí)不能高于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于腹部切口，以防膽汁逆流引起感染。護(hù)理措施（三）治療配合5）拔管：一般術(shù)后放置2周左右。當(dāng)病人無(wú)腹痛、發(fā)熱，黃疸消退，血象、血清黃疸指數(shù)正常，膽汁清亮，引流量減少至200mL，膽管造影或膽道鏡證實(shí)膽管無(wú)狹窄、結(jié)石、異物，膽道通暢，夾管試驗(yàn)無(wú)不適時(shí)，可考慮拔管。拔管前引流管應(yīng)開(kāi)放2～3天，使造影劑完全排出；拔除后殘留竇道用凡士林紗布填塞，1～2天內(nèi)可自行閉合。護(hù)理措施（三）治療配合3．并發(fā)癥的預(yù)防1）出血：囑肝臟部分切除的病人術(shù)后臥床3～5天，防止過(guò)早活動(dòng)導(dǎo)致肝斷面出血；遵醫(yī)囑給予維生素K1肌肉注射，每天2次，以糾正凝血機(jī)制障礙；加強(qiáng)觀察腹腔引流管內(nèi)引流的血性液體的量，每小時(shí)超過(guò)100mL、持續(xù)3h以上者，提示可能有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。2）膽瘺：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等均可引起膽瘺。術(shù)后病人若有發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或腹腔引流物呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺的可能，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。護(hù)理措施（四）心理護(hù)理膽道疾病往往起病急驟，常有劇烈疼痛，嚴(yán)重者有休克等情況，病人常因此焦慮不安。護(hù)士應(yīng)該在術(shù)前和術(shù)后根據(jù)病人的具體心理狀況，予以親切的安慰，適當(dāng)解釋病情，解除或緩解病人的心理壓力，使其主動(dòng)配合手術(shù)治療及相關(guān)護(hù)理。護(hù)理措施（五）健康指導(dǎo)1）指導(dǎo)病人合理飲食，選擇低脂肪、高蛋白、高維生素的易消化飲食，忌食油膩及飽餐，肥胖病人應(yīng)積極減肥。2）告知病人注意自我監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。3）指導(dǎo)帶T管出院的病人避免舉重物或過(guò)度活動(dòng)，以防T管脫落；盡量穿寬松衣物以防引流管受壓；引流管口每天換藥1次；每天更換引流袋；若引流管脫落應(yīng)立即就診。護(hù)理評(píng)價(jià)1）病人焦慮是否減輕或消失。2）病人疼痛是否緩解或消失。3）病人的體溫是否恢復(fù)正常。4）病人的營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善。5）病人的皮膚黏膜有無(wú)破損和感染，有無(wú)發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。胰腺疾病病人的護(hù)理05胰腺是人體內(nèi)僅次于肝臟的第二大腺體，可以分泌胰液和胰島素胰液。胰腺疾病包括急慢性胰腺炎、胰腺腫瘤等，常見(jiàn)的有急性胰腺炎和胰腺癌。病因急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后對(duì)自身器官產(chǎn)生消化所引起的炎癥，是常見(jiàn)的急腹癥之一。1）膽道疾病：是最常見(jiàn)的病因，占我國(guó)急性胰腺炎發(fā)病原因的50%左右。2）乙醇中毒或飲食不當(dāng)：約占我國(guó)急性胰腺炎發(fā)病原因的30%。乙醇可刺激胃酸、促胰液素和胰液分泌增多；可增加Oddi括約肌的阻力，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增高，破壞腺泡；對(duì)胰腺有直接毒性作用。3）創(chuàng)傷因素：上腹部手術(shù)可直接或間接損傷胰腺組織；經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰管造影檢查亦可能導(dǎo)致胰腺損傷，并發(fā)急性胰腺炎。4）其他：某些藥物和毒性物質(zhì)可以導(dǎo)致急性胰腺炎；特異性感染性疾病如腮腺炎病毒、肝炎病毒、傷寒桿菌等感染，可能累及胰腺；高脂血癥和高鈣血癥?？梢l(fā)急性胰腺炎。少數(shù)病人最終因找不到明確發(fā)病原因，被列為特發(fā)性急性胰腺炎。一、急性胰腺炎病人的護(hù)理病理急性胰腺炎分單純性（水腫性）和出血壞死性（重癥）兩種。前者病變較輕微；后者是嚴(yán)重類(lèi)型，病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，死亡率高。單純性胰腺炎是指當(dāng)膽汁、胰液反流或胰管內(nèi)壓增高，使胰腺導(dǎo)管破裂、上皮受損，胰液中的胰酶被激活而起自身消化作用，進(jìn)而出現(xiàn)胰腺充血、水腫及急性炎癥反應(yīng)。此時(shí)若能及時(shí)解除梗阻，炎癥較易消退。若病變進(jìn)一步發(fā)展或發(fā)病初期即有胰腺細(xì)胞大量破壞，則可形成出血壞死性胰腺炎。此時(shí)，胰腺除有水腫外，被膜下有出血斑甚或血腫，最終導(dǎo)致胰腺及其周?chē)M織的出血和壞死。胰液廣泛侵襲腹膜后和腹膜腔，大量胰酶被腹膜吸收入血液，使血淀粉酶和脂肪酶升高，并可通過(guò)激活體內(nèi)多種活性物質(zhì)的作用，導(dǎo)致多器官功能受損。病理出血壞死性急性胰腺炎的病程可歸納為3期：①急性反應(yīng)期：自發(fā)病起至2周左右，因腹腔液大量滲出、麻痹的腸腔內(nèi)液體積聚、嘔吐及出血，血容量銳減，可導(dǎo)致休克、呼吸衰竭和腎衰竭等并發(fā)癥；②全身感染期：為發(fā)病2周至2個(gè)月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為主要表現(xiàn)；③殘余感染期：為發(fā)病2～3個(gè)月以后，主要表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良、后腹膜感染、胰瘺或腸瘺。部分病人可形成胰腺假囊腫、慢性胰腺炎等。護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解病人有無(wú)膽道疾??；詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)酗酒、飲食不當(dāng)、腹部手術(shù)、胰腺外傷、感染及用藥等誘發(fā)因素。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況是主要癥狀，由胰腺包膜腫脹、胰膽管梗阻和痙攣、腹腔內(nèi)化學(xué)性物質(zhì)刺激及腹腔神經(jīng)叢受壓所致。常突然發(fā)作，呈持續(xù)性、刀割樣劇痛，位于上腹正中或偏左；有時(shí)呈束帶狀，并放射至腰背部。膽源性胰腺炎常在飽餐后出現(xiàn)腹痛，飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在飲酒后12～48h發(fā)病。1）腹痛初期有較頻繁的反射性惡心和嘔吐，嘔吐后腹痛并不減輕。隨著病情的發(fā)展，腸管因浸泡在含有大量胰液、壞死組織和毒素的血性腹水中而發(fā)生麻痹甚至梗阻，致使腹脹更為明顯，并可導(dǎo)致持續(xù)性嘔吐。2）惡心、嘔吐、腹脹護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況單純性胰腺炎時(shí)，中上腹部中度壓痛，常無(wú)明顯肌緊張。出血壞死性胰腺炎時(shí)，腹膜刺激征明顯，腹部廣泛壓痛，以左側(cè)更為明顯。重度休克時(shí)，腹膜刺激征反而不明顯，叩診可有移動(dòng)性濁音；腸鳴音減弱或消失。3）腹膜炎體征僅發(fā)生于嚴(yán)重出血壞死性胰腺炎，在起病后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)。主要由外溢的胰液沿組織間隙到達(dá)皮下，溶解皮下脂肪使毛細(xì)血管破裂出血所致，表現(xiàn)為皮膚出血斑點(diǎn)，腰部藍(lán)-棕色斑（Grey-Turner征）或臍周?chē){(lán)色改變（Cullen征）。4）皮下出血護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況由于嘔吐和胰液滲出，多數(shù)病人可發(fā)生輕重不等的脫水和代謝性酸中毒；嘔吐頻繁者可發(fā)生代謝性堿中毒；部分病人可因低血鈣而出現(xiàn)手足抽搐。5）水、電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、血壓下降、呼吸加快、面色蒼白、神志淡漠或四肢濕冷、尿少等。有的病人以突然休克為主要表現(xiàn)。6）休克護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況體溫常超過(guò)39℃；提示繼發(fā)胰周感染、胰腺膿腫或肺部感染。7）發(fā)熱膽道結(jié)石、感染等膽系疾病以及胰頭水腫壓迫膽總管，可引起黃疸；病程較長(zhǎng)者，可因肝臟中毒性損害而致黃疸。。8）黃疸早期可因應(yīng)激反應(yīng)所致，后期可因胰島細(xì)胞破壞所致。9）血糖升高護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查1）血清淀粉酶：在發(fā)病3～12h內(nèi)增高，24～48h達(dá)高峰，2～5天后恢復(fù)正常。血清淀粉酶增高大于500U/dL（正常值40～180U/dL，Somogyi法），即提示本病。嚴(yán)重的出血壞死性胰腺炎，淀粉酶值反而不增高。2）尿淀粉酶：一般在發(fā)病12～24h后上升，下降較緩慢，可持續(xù)1～2周。尿淀粉酶明顯增高（正常值80～300U/dL，Somogyi法）具有診斷意義。3）血清鈣：能反映病情的嚴(yán)重性和預(yù)后。起病后2～5天血鈣低于1.87mmol/L（7.5mg/dL），當(dāng)降至1.75mmol/L（7mg/dL）以下時(shí)，病人死亡率較高。護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查2．影像學(xué)檢查1）B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)胰腺水腫及是否合并膽系結(jié)石和腹水。單純性胰腺炎時(shí)可見(jiàn)胰腺呈均勻性腫大，出血壞死性胰腺炎時(shí)可見(jiàn)胰腺組織回聲不均勻。2）腹部X線平片：可見(jiàn)橫結(jié)腸、胃充氣擴(kuò)張，左側(cè)膈肌升高，左下胸腔積液等。3）腹部CT檢查：可見(jiàn)胰腺?gòu)浡阅[大，密度不均勻，邊界模糊，胰周脂肪間隙消失，胰內(nèi)、胰周積液，有助于明確壞死部位、胰外侵犯程度和診斷。護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查3．腹腔穿刺對(duì)有腹膜炎體征而診斷困難者可行腹腔穿刺。穿刺液外觀呈血性混濁，可見(jiàn)脂肪小滴，并發(fā)感染時(shí)呈膿性。血性腹水的顏色深淺常能反映胰腺炎的嚴(yán)重程度。穿刺液可作淀粉酶測(cè)定，若明顯高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎嚴(yán)重。護(hù)理評(píng)估（四）心理－社會(huì)狀況由于發(fā)病突然、病情重，且多需在重癥監(jiān)護(hù)病房治療，病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼心理。此外，由于病程長(zhǎng)或經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，病人易產(chǎn)生悲觀消極的情緒。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)1．非手術(shù)治療急性胰腺炎初期、單純性胰腺炎及尚無(wú)繼發(fā)感染者，均首先考慮非手術(shù)治療。治療方法主要包括：①禁食與胃腸減壓；②糾正體液失衡和微循環(huán)障礙；③鎮(zhèn)痛解痙；④抑制胰腺外分泌和胰酶活性；⑤營(yíng)養(yǎng)支持；⑥抗生素治療；⑦防治多器官功能障礙；⑧中藥治療。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)2．手術(shù)治療出血壞死性胰腺炎尤其合并感染者，應(yīng)采用手術(shù)療法。1）清除壞死組織：是處理胰腺實(shí)質(zhì)壞死的方法。切開(kāi)胰腺被膜及胰周的后腹膜，徹底清除胰腺和胰周壞死組織，也可行規(guī)則性部分或全胰腺切除。必要時(shí)，需多次手術(shù)清除胰腺壞死組織。2）灌洗引流：由于術(shù)后胰腺組織可繼續(xù)壞死，故術(shù)中須在胰床、胰周、腹腔和盆腔深部置腹腔沖洗管及雙套管負(fù)壓吸引，每天用4000～20000mL液體灌洗，以吸出滲液和壞死組織。3）三造瘺：即在手術(shù)時(shí)建立胃、空腸和膽囊造瘺。胃造瘺管可避免長(zhǎng)期經(jīng)鼻胃管胃腸減壓；空腸造瘺管可留待腸道功能恢復(fù)時(shí)提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；對(duì)伴有膽道疾病者應(yīng)做膽總管探查并放置T形管引流，對(duì)探查困難者可作膽囊造瘺術(shù)。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)3．常見(jiàn)并發(fā)癥的處理1）出血：出血壞死性急性胰腺炎可使胃腸道黏膜防御能力減弱，引起胃腸道應(yīng)激性潰瘍而出血，主要用H2受體拮抗劑和抗酸藥物預(yù)防和治療。胃內(nèi)出血時(shí)可應(yīng)用冰鹽水加血管收縮劑配制的溶液作胃內(nèi)降溫灌注治療。腹腔內(nèi)壞死組織感染可侵蝕鄰近臟器和組織，造成局部糜爛、潰瘍、出血，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)臟器穿孔，常需手術(shù)止血。2）胰瘺：大部分出血壞死性急性胰腺炎經(jīng)引流或壞死組織清除手術(shù)后遺有胰瘺，多數(shù)病人在3～6個(gè)月內(nèi)可自行愈合；不能自行愈合者，需手術(shù)治療。3）腸瘺：由胰腺和胰外的壞死組織感染侵犯腸管所致。腸瘺的治療一般先選用非手術(shù)方法；對(duì)于經(jīng)久不愈的腸瘺，在病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題2有體液不足的危險(xiǎn)：與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)。1疼痛：與胰腺及其周?chē)M織炎癥有關(guān)。4知識(shí)缺乏：缺乏疾病預(yù)防及康復(fù)的相關(guān)知識(shí)。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：休克、MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺。1）病人疼痛減輕或得到控制，疼痛主訴減少。2）病人的水、電解質(zhì)能維持平衡，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生休克。3）病人的營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善。4）病人能陳述疾病預(yù)防與康復(fù)的有關(guān)知識(shí)。5）病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1．疼痛護(hù)理禁食與胃腸減壓，以減少對(duì)胰腺的刺激。遵醫(yī)囑給予抗胰酶藥物、解痙藥物或鹽酸哌替啶，必要時(shí)在4～8h后重復(fù)使用。協(xié)助病人變換體位，使之膝蓋彎曲靠近胸部，以緩解疼痛；幫病人按摩背部，以增加舒適感。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理2．維持營(yíng)養(yǎng)需要量對(duì)病情較輕者，給予少量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)。對(duì)病情嚴(yán)重者，早期應(yīng)禁食和胃腸減壓，并向病人講解禁食的重要性，以取得其配合，此期可予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持；待2～3周后，若病情穩(wěn)定，淀粉酶恢復(fù)正常，腸麻痹消除，可在腸外營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，通過(guò)空腸造瘺管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）；病人若無(wú)不良反應(yīng)，可逐步過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）和經(jīng)口進(jìn)食，開(kāi)始進(jìn)食少量米湯或藕粉，再逐漸增加營(yíng)養(yǎng)素量，但應(yīng)限制高脂肪膳食。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理3．維持水、電解質(zhì)平衡早期應(yīng)迅速補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。根據(jù)脫水程度、年齡和心功能，調(diào)節(jié)輸液速度，輸全血、血漿。重癥胰腺炎病人易發(fā)生低鉀血癥、低鈣血癥，應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。護(hù)理措施（二）病情觀察密切觀察病人的生命體征、神志、皮膚黏膜溫度和色澤；準(zhǔn)確記錄24h出入水量和水、電解質(zhì)失衡狀況；必要時(shí)留置導(dǎo)尿，并記錄每小時(shí)尿量。觀察過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)病人突然煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降，少尿、無(wú)尿，則提示已發(fā)生休克，應(yīng)立即通知醫(yī)生，備好搶救物品，積極配合抗休克治療。護(hù)理措施（三）治療配合1．維持有效呼吸型態(tài)觀察病人的呼吸型態(tài)，根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。若無(wú)休克，則協(xié)助病人取半臥位，以利于肺擴(kuò)張；給予鼻導(dǎo)管吸氧，保證3L/min；保持呼吸道通暢，幫病人翻身、拍背，鼓勵(lì)其深呼吸及有效咳嗽、咳痰；給予霧化吸入，每天2次，每次20min。若病人出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難及缺氧癥狀，應(yīng)予氣管插管或氣管切開(kāi)，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。護(hù)理措施（三）治療配合2．控制感染監(jiān)測(cè)體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素，并評(píng)估效果。加強(qiáng)口腔護(hù)理和尿道口護(hù)理，預(yù)防口腔、肺部和尿路感染。由于長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用抗生素易并發(fā)真菌感染，可做血、尿、痰、引流液等的真菌培養(yǎng)，以助診斷。病人體溫高于38.5℃時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充適量液體，調(diào)節(jié)室溫，給予物理降溫，如冷敷、溫水或乙醇擦浴，必要時(shí)可予藥物降溫；病人出汗多時(shí)應(yīng)及時(shí)擦干汗液，更衣保暖。護(hù)理措施（三）治療配合3．引流管護(hù)理引流管包括胃管、腹腔雙套管、T形管、空腸造瘺管、胰引流管、導(dǎo)尿管等。分清每根導(dǎo)管的名稱(chēng)、放置部位及其作用，將導(dǎo)管貼上標(biāo)簽后與相應(yīng)引流裝置正確連接并固定，防止滑脫；對(duì)昏迷病人應(yīng)尤其注意防止引流管扭曲、堵塞和受壓。定時(shí)更換引流瓶、袋，注意無(wú)菌操作；分別觀察和記錄各引流液的色、質(zhì)、量。護(hù)理措施（三）治療配合3．引流管護(hù)理腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理：1）持續(xù)腹腔灌洗，稀釋腹腔內(nèi)滲出物，以20～30滴/min為宜；可在生理鹽水內(nèi)加抗生素，沖洗液現(xiàn)配現(xiàn)用。2）保持引流通暢，維持一定的負(fù)壓，但吸引力不宜過(guò)大，以免損傷內(nèi)臟組織和血管。若有壞死組織脫落、稠厚膿液或血塊堵塞管腔，可用20mL生理鹽水緩慢沖洗，無(wú)法疏通時(shí)可在無(wú)菌條件下更換內(nèi)套管。護(hù)理措施（三）治療配合3．引流管護(hù)理3）觀察并準(zhǔn)確記錄24h引流液的色、質(zhì)、量：引流液開(kāi)始為暗紅色混濁液體，內(nèi)含血塊及壞死組織，2～3天后顏色漸淡、清亮。若引流液呈血性，且病人有脈速和血壓下降表現(xiàn)，應(yīng)考慮大血管受腐蝕而破裂；發(fā)生繼發(fā)出血時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理，并積極做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備；若引流液含有膽汁液或腸液，應(yīng)考慮膽瘺、腸瘺或胰瘺的可能。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)引流液的胰淀粉酶值并作細(xì)菌養(yǎng)。護(hù)理措施（三）治療配合3．引流管護(hù)理4）保護(hù)引流管周?chē)つw：局部涂氧化鋅軟膏，防止胰液腐蝕。5）拔管護(hù)理：若病人體溫正常并穩(wěn)定10天左右，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，腹腔引流液少于5mL/d，引流液的淀粉酶值正常，則可考慮拔管。拔管后注意拔管處傷口有無(wú)滲漏，若有滲出應(yīng)及時(shí)更換敷料。護(hù)理措施（三）治療配合4．并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1）急性腎衰竭：詳細(xì)記錄每小時(shí)尿量、尿比重及24h出入量；遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉，應(yīng)用利尿劑，或作血液透析。2）術(shù)后出血：按醫(yī)囑給予止血藥物，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，觀察病人的排泄物、嘔吐物的色澤。若因胰腺壞死引起胃腸道糜爛、穿孔、出血，應(yīng)及時(shí)清理血跡和傾倒胃腸引流液，以避免不良刺激；同時(shí)，立即做好急診手術(shù)止血的準(zhǔn)備。護(hù)理措施（三）治療配合4．并發(fā)癥的觀察與護(hù)理3）胰腺或腹腔膿腫：若急性胰腺炎病人術(shù)后2周出現(xiàn)發(fā)熱、腹部腫塊，應(yīng)檢查并確定有無(wú)胰腺膿腫或腹腔膿腫的發(fā)生。4）胰瘺：發(fā)生胰瘺時(shí)，可從腹壁滲出或引流管引流出無(wú)色透明的腹腔液，合并感染時(shí)引流液可呈膿性。此時(shí)，除注意保持負(fù)壓引流通暢外，還應(yīng)保護(hù)創(chuàng)口周?chē)つw，可涂以氧化鋅軟膏，防止胰液對(duì)皮膚的浸潤(rùn)和腐蝕。5）腸瘺：若腹部出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，有含糞便的內(nèi)容物流出，即可明確診斷。此時(shí)應(yīng)注意：①保持局部引流通暢；②保持水、電解質(zhì)平衡；③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)理措施（四）心理護(hù)理為病人提供安靜舒適的環(huán)境，與病人多交流，耐心解答病人的問(wèn)題，講解有關(guān)疾病知識(shí)和必要的治療、護(hù)理措施，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施（五）健康指導(dǎo)1）向病人及家屬解釋胰腺炎易復(fù)發(fā)的特性，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。2）告知病人飲酒與胰腺炎的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)戒酒的重要性；告知病人維持低脂肪飲食和少量多餐進(jìn)食方式的意義；指導(dǎo)并發(fā)糖尿病的病人控制飲食。3）囑病人積極治療膽道結(jié)石，消除誘發(fā)胰腺炎的因素。4）告知病人及家屬易引發(fā)胰腺炎的藥物，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑或服藥須知服藥。5）告知病人出院后4～6周內(nèi)避免舉重物和過(guò)度疲勞；避免情緒激動(dòng)，保持良好的精神狀態(tài)。注意腹部體征，若出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛應(yīng)及時(shí)就診。護(hù)理評(píng)價(jià)1）病人疼痛是否減輕或得到控制，疼痛主訴是否減少。2）病人的水、電解質(zhì)是否維持平衡，生命體征是否平穩(wěn)，有無(wú)發(fā)生休克。3）病人的營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善。4）病人是否掌握了與疾病有關(guān)的知識(shí)，能否復(fù)述健康教育內(nèi)容并配合護(hù)理工作。5）病人有無(wú)發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見(jiàn)的惡性腫瘤。我國(guó)胰腺癌的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。好發(fā)年齡為40歲以上，男性多于女性。早期診斷困難，預(yù)后差，多數(shù)病人在診斷后1年內(nèi)死亡。二、胰腺癌病人的護(hù)理胰腺癌的病因尚不清楚。下列因素與胰腺癌的發(fā)生密切相關(guān)：①吸煙：被認(rèn)為是胰腺癌的主要危害因素；②高蛋白和高脂飲食：可增加胰腺對(duì)致癌物質(zhì)的敏感性；③糖尿病、慢性胰腺炎：此病患者發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)性高于一般人群。胰腺癌好發(fā)于胰頭部，約占75%，其次為體尾部，全胰癌較少見(jiàn)。病理類(lèi)型以導(dǎo)管細(xì)胞腺癌最多見(jiàn)，黏液性囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌較少見(jiàn)。胰腺癌的轉(zhuǎn)移途徑主要為局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移，少數(shù)可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨骼等處或發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移。病因病理護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解病人家族中有無(wú)胰腺腫瘤或其他腫瘤患者；詢(xún)問(wèn)病人是否長(zhǎng)期高蛋白、高脂肪飲食，有無(wú)吸煙史，有無(wú)伴隨其他疾病如糖尿病、慢性胰腺炎等。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1）上腹疼痛、不適：為常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。少數(shù)病人可無(wú)疼痛，通常因忽視早期癥狀而延誤診斷和治療；中、晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，可向腰背部放射。2）黃疸：是胰頭癌病人最主要的臨床表現(xiàn)，一般呈進(jìn)行性加重；癌腫距膽總管區(qū)越近，黃疸出現(xiàn)越早。膽道梗阻越完全，黃疸越深；伴皮膚瘙癢，久之可有出血傾向；小便深黃，大便呈白陶土色。3）消化道癥狀：早期上腹飽脹、食欲缺乏、消化不良，可有腹瀉或便秘等；后期無(wú)食欲，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔血或黑便。4）消瘦和乏力：病人因飲食減少、消化不良、睡眠不足和癌腫消耗等可出現(xiàn)明顯的消瘦、乏力、體質(zhì)量下降，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。1．癥狀鞏膜及皮膚黃染，晚期可捫及上腹部腫塊，質(zhì)硬，固定；腹水征陽(yáng)性。2．體征護(hù)理評(píng)估（三）心理－社會(huì)狀況病人常有持續(xù)的或難以忍受的疼痛，特別是在夜間，嚴(yán)重影響睡眠，病人易因此產(chǎn)生焦慮、悲觀等情緒；確診之后，因預(yù)后較差，病人常會(huì)出現(xiàn)否認(rèn)、恐懼或憤怒情緒，甚至拒絕接受治療。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查2．影像學(xué)檢查1）B超檢查；2）CT檢查；3）ERCP；4）PTC護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)1．性手術(shù)1）胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）：切除范圍包括胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管，適用于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰頭癌病人。2）保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除（PPPD）：適用于幽門(mén)上下淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移、十二指腸切緣腫瘤細(xì)胞呈陰性的胰頭癌病人。3）左半胰切除術(shù)：對(duì)胰體尾部癌，原則上做胰體尾部及脾切除。4）全胰切除術(shù)：適用于彌漫性或全胰癌的病人，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后差。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)2．姑息性手術(shù)對(duì)不能手術(shù)切除或不能耐受手術(shù)的病人，可行內(nèi)引流術(shù)。3．輔助治療放療和化療對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后有一定的協(xié)同治療作用。常用的化療藥物有5-氟尿嘧啶、絲裂霉素等。此外，還可選用免疫療法及中醫(yī)中藥治療等。合并糖尿病者，需用胰島素控制血糖。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1）焦慮、恐懼：與疼痛、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。2）慢性疼痛：與腫瘤壓迫、侵犯神經(jīng)及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與攝入不足和腫瘤所致的消化吸收障礙有關(guān)。4）潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、切口感染、膽瘺、胰瘺、繼發(fā)性糖尿病等。1）病人焦慮減輕。2）病人的疼痛減輕或?qū)μ弁吹哪褪芰μ岣摺?）病人的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體質(zhì)量不下降。4）病人未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥或并發(fā)癥能得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1）疼痛護(hù)理：評(píng)估病人的疼痛程度及其對(duì)疼痛的耐受力，教會(huì)病人應(yīng)用各種非藥物止痛方法；對(duì)于疼痛劇烈或應(yīng)用非藥物止痛法不能緩解的疼痛，需遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。2）改善營(yíng)養(yǎng)狀