肺癌根治手術(shù)筆記

肺癌根治手術(shù)筆記肺癌根治手術(shù)筆記/肺癌根治手術(shù)筆記一例胸腔鏡右下肺葉切除術(shù)護(hù)理配合安慶市第二人民醫(yī)院李陽(yáng)患者，高某，男，59歲，因“咳嗽咳痰伴關(guān)節(jié)腫痛兩月余”入院，行CT檢查示：右下肺葉病灶伴空洞形成，考慮肺癌伴空洞。纖支鏡檢查示右下肺占位，癌？術(shù)前完善相關(guān)檢查。擬行胸腔鏡下右下肺葉切除術(shù)肺癌是發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快。對(duì)人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。肺癌的確切致病因素尚不清楚，流行病學(xué)調(diào)查，認(rèn)為與職業(yè)因素（長(zhǎng)期接觸鈾，鐳放射性物質(zhì)，致癌性物質(zhì)坤，鉻，鎳，瀝青煤焦油石油等），人體內(nèi)在因素（如遺傳，免疫機(jī)能降低，內(nèi)分泌功能紊亂等），肺部的慢性疾?。ǚ谓Y(jié)核，矽肺），大氣污染，吸煙等應(yīng)用解剖：位置：肺位于胸腔內(nèi)，在膈上方，縱膈兩側(cè)，左右各一，因心位置偏左故左肺狹長(zhǎng)，右肺略寬短。肺與胸腔的壁層胸膜之間有個(gè)潛在的腔隙，稱(chēng)為胸膜層壁層胸膜分為肋胸膜，膈胸膜和縱胸膜三部分。顏色肺表面有覆有臟胸膜，光滑。幼兒時(shí)肺為淡紅色，隨年齡增長(zhǎng)，吸入空氣的塵埃在肺內(nèi)沉積增多，顏色逐漸變?yōu)榘导t或深灰，吸煙者肺呈黑色。形態(tài)肺呈圓錐形，具有1尖，1底，3面，3緣。1尖：肺尖鈍圓伸向頸根部，高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2.~3cm.1底：肺底又稱(chēng)膈面，與膈穹窿一致。3面：肋面圓突而廣闊，貼近肋和肋間肌。縱膈面中央有橢圓形凹陷，稱(chēng)肺門(mén)，有支氣管，肺動(dòng)脈，肺靜脈，支氣管動(dòng)脈，支氣管靜脈，淋巴管和神經(jīng)等出入。這些結(jié)構(gòu)被結(jié)蒂組織包裹，構(gòu)成肺根。3緣：前緣，銳薄，左肺前緣有心切跡，切跡下方為左肺小舌。后緣，鈍圓，靠脊柱。下緣，較銳，伸入膈和胸壁之間的肋膈隱窩內(nèi)。4.肺門(mén)與肺根肺門(mén)位于肺縱膈面中部的凹陷處，為支氣管，肺動(dòng)，靜脈，支氣管動(dòng)，靜脈，神經(jīng)與淋巴管進(jìn)出肺的門(mén)戶(hù)。這些結(jié)構(gòu)借結(jié)締組織相連并被胸膜包饒形成肺根。4.肺分葉左肺被自后上斜向前下的斜裂分為上葉和下葉。右肺除有斜裂外，還有起自斜裂中部，水平向前繞至縱膈的水平裂，將右肺分為上，中，下。5.肺內(nèi)支氣管與肺段在肺門(mén)處，左右主支氣管分為2級(jí)支氣管，進(jìn)入肺葉，稱(chēng)肺葉支氣管。左肺有上下葉支氣管，右肺有上，中，下葉支氣管。肺葉支氣管再分為3級(jí)支氣管，稱(chēng)肺段支氣管。每一肺段支氣管與其所屬的肺組織，稱(chēng)為支氣管肺段。根據(jù)肺段支氣管分布，右肺分為10個(gè)肺段，左肺可分為8或者10個(gè)肺段。6.肺的血管肺具有兩套血管系統(tǒng)，一是組成小循環(huán)的肺動(dòng)脈和肺靜脈，可氣體交換，是肺的功能性血管。一組是組成大循環(huán)的支氣管動(dòng)，靜脈，供給氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是肺內(nèi)營(yíng)養(yǎng)血管7.肺淋巴結(jié)肺淋巴管分深淺兩組。肺淋巴結(jié)分肺內(nèi)淋巴結(jié)和支氣管淋巴結(jié)，后者又分肺門(mén)淋巴結(jié)和葉間淋巴結(jié)?？v膈淋巴結(jié)群分為：前縱膈，氣管支氣管，氣管旁淋巴結(jié)群。胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥：診斷性手術(shù)胸膜，肺部，縱膈，心包疾病以與胸外傷的診斷治療性手術(shù)胸膜疾病膿胸，胸膜間皮瘤，轉(zhuǎn)移瘤，外傷止血，氣胸，良惡性胸積液等。肺部疾病肺良性腫塊切除，肺癌，終末肺氣腫的肺減容。食道疾病食管平滑肌瘤，食管憩室，噴門(mén)失馳緩癥，食管癌?？v膈疾病小于5cm的縱膈腫瘤，巨大縱膈囊腫。其他手汗癥，乳糜胸，心肺外傷，肋骨骨折外固定。禁忌癥：嚴(yán)重心肺功能損害，惡液質(zhì)，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，病變彌漫或巨大無(wú)法切除等。中心性肺癌和縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與外侵。胸腔內(nèi)有嚴(yán)重致密粘連者，包括嚴(yán)重的炎性病變和胸膜融合,巨大或侵與胸壁的胸部腫瘤，慢性膿胸等。2期b到3期b非小細(xì)胞肺癌癌組織侵與主支氣管或侵與肺動(dòng)脈主干不能耐受單肺通氣體積較大的腫瘤（直徑）6cm）手術(shù)方式：電視胸腔鏡下右下肺葉切除術(shù)（VATS下右下肺葉切除術(shù)）麻醉方式：氣管內(nèi)全身麻醉。采用雙腔氣管套管，術(shù)中可單肺通氣，便于操作。手術(shù)體位：健側(cè)90側(cè)臥位，根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣，患側(cè)上肢懸吊或雙手置于擱手板上。術(shù)中根據(jù)需要調(diào)節(jié)床的位置，取頭高腳底位，并適當(dāng)向主刀醫(yī)生傾斜，以利于暴露和操作。物品準(zhǔn)備：1設(shè)備：腹腔鏡器械，胸腔鏡器械，胸腔鏡補(bǔ)充器械，電視攝像系統(tǒng)，冷光源系統(tǒng)，co2氣腹系統(tǒng)，多功能高頻電刀，超聲刀，吸引器。2.常用物品：剖腹器械，衣服包，大輔料包。3.一次性物品：電刀筆，吸引器，小紗布，腔鏡套，小切口貼2個(gè)，1#,4#，7#絲線(xiàn)，9*24角針，10*20圓針，淋巴結(jié)標(biāo)本盒，內(nèi)鏡切割器，強(qiáng)生可吸收線(xiàn)，胸引瓶，32#胸引管,切口保護(hù)套。4.特殊器械：hemolock夾，腔鏡縫合器與一次性釘倉(cāng)2.5#，3.5#，4.8#各備四個(gè)，強(qiáng)生可吸收線(xiàn)4-0（vcp771D）,3-0(8522H)，超聲刀手柄，超聲刀頭。體位用物：4~6個(gè)軟枕，硅膠墊，硅膠頭圈，托手架，約束帶，麻醉頭架，眼貼膜等。簡(jiǎn)要手術(shù)步驟：麻醉成功后行側(cè)臥位，，防止受壓。常規(guī)消毒鋪巾，鏈接電刀，超聲刀，電視監(jiān)視系統(tǒng)和胸腔鏡系統(tǒng)。選擇切口：主操作孔位于腋前線(xiàn)等4-5肋間，觀察口位于腋前線(xiàn)第7或第8肋間，輔助操作孔一般位于腋后線(xiàn)第8-9肋間。胸腔探查，分離粘連組織，找出病變部位，卵圓鉗夾住病變部位，根據(jù)需要選擇合適型號(hào)切割器。楔形切除病變組織，送快速冰凍，如冰凍提示為惡性腫瘤，行肺葉切除+縱膈淋巴清掃術(shù)切除肺葉，清掃淋巴結(jié)，松懈下肺韌帶，分別處理肺靜脈，支氣管和肺動(dòng)脈，最后處理葉間裂，取出標(biāo)本，手術(shù)進(jìn)行同時(shí)，發(fā)現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)，均予以清掃，通常清掃5,6,7,8,9,10組淋巴結(jié)。溫鹽水膨肺，確定無(wú)漏氣后，放置胸引流管，關(guān)閉切口。洗手護(hù)士配合：洗手護(hù)士認(rèn)真準(zhǔn)備齊全手術(shù)用物，同時(shí)也準(zhǔn)備好開(kāi)放用物。術(shù)前30分鐘洗手上臺(tái)，整理用物，仔細(xì)查看腔鏡器械的連接和完整性。熟悉掌握切割縫合器械安裝。清點(diǎn)所有器械，尤其是術(shù)中使用的小紗布，要做到心中有數(shù)。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)與物瘤技術(shù)操作。臺(tái)上器械要與時(shí)收回并擦拭干凈，同時(shí)妥善保管好特殊器械的細(xì)小零件，嚴(yán)防遺漏在胸腔內(nèi)。如遇到手術(shù)困難需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，要能控制場(chǎng)面，與時(shí)撤回臺(tái)上腔鏡器械，改進(jìn)胸器械，清點(diǎn)正確，在上臺(tái)使用。嚴(yán)格標(biāo)本管理，特別是術(shù)中淋巴結(jié)的管理，應(yīng)妥善放置在標(biāo)本合內(nèi)，淋巴結(jié)分組明確，避免混淆放置，丟失。巡回護(hù)士配合：嚴(yán)格查對(duì)患者，手術(shù)標(biāo)記，手術(shù)通知單與病歷，確保手術(shù)部位的準(zhǔn)確無(wú)誤。協(xié)助患者脫去上衣，健側(cè)上肢建立靜脈通道(避開(kāi)貴要靜脈和肘正中靜脈)術(shù)前30分鐘使用抗生素。麻醉后保留導(dǎo)尿，尿管要從病人雙腿之間通過(guò)，避免受壓。擺放手術(shù)體位時(shí)，注意患者受壓部位的皮膚（耳廓，肩峰，髂前上棘膝部，腳踝部，）使用硅膠墊和軟墊，必要時(shí)貼康惠爾泡沫貼。要防止臂叢神經(jīng)損傷，下側(cè)上肢肘部墊軟墊遠(yuǎn)端抬高，術(shù)側(cè)上肢呈抱球狀置于托手架上，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)。上臂不可外展超過(guò)90。雙下肢約45自然彎曲，前后放置，兩腿之間放軟枕。清點(diǎn)用物，連接腔鏡攝像系統(tǒng)，光源，氣腹，電刀，超聲刀，吸引器等。術(shù)中密切觀察生體征，加強(qiáng)巡視，注意受壓部位皮膚，管路，負(fù)極板等，每小時(shí)巡視一次，并記錄。與時(shí)添加術(shù)中需要用物（切割器和釘倉(cāng)）。術(shù)中注意保暖，使用醫(yī)用升溫毯，溫水沖洗，非手術(shù)部位遮蓋。關(guān)閉胸腔前后與時(shí)清點(diǎn)用物。術(shù)畢搬運(yùn)病人時(shí)，采用逐步放平，減少改變體位后的血壓波動(dòng)，安全轉(zhuǎn)運(yùn)。配合要點(diǎn)術(shù)中注意無(wú)瘤技術(shù)：將器械臺(tái)劃分為相對(duì)的“瘤區(qū)”和“非瘤區(qū)”，所有接觸過(guò)腫瘤的器械均放置在“瘤區(qū)”，嚴(yán)禁再用與正常組織。手術(shù)切口保護(hù)，使用切口保護(hù)器。體位管理：注意保護(hù)骨突部皮膚，根據(jù)手術(shù)時(shí)間使用軟墊與防壓瘡敷料。側(cè)臥位安置后，評(píng)估患者脊柱是否在一條水平線(xiàn)上，脊柱的生理彎曲是否變形，下側(cè)肢體與腋窩是否懸空。注意健側(cè)的眼睛，耳廓保護(hù)。器械管理：術(shù)中使用高頻電刀，調(diào)節(jié)合適功率，注意保護(hù)病人皮膚有無(wú)與金屬接觸，負(fù)極板粘貼位置合適，牢固，受潮濕，術(shù)中加強(qiáng)巡視。超聲刀使用與時(shí)在水中空激發(fā)清理血跡與焦痂。防止低體溫：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，暴露范圍廣，術(shù)中使用加熱設(shè)備，輸液，沖洗液加溫至37，并使用加溫毯或熱風(fēng)機(jī)，術(shù)中