建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則

建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則第一條

為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，減輕職工醫(yī)保參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（渝府辦發(fā)〔2022〕16號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。第二條

將參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的普通門診、“兩病”（高血壓、糖尿病）門診用藥保障、門診特殊疾病保障、國(guó)談藥品門診保障等費(fèi)用按規(guī)定納入職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障范圍，醫(yī)療費(fèi)用中符合我市藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保目錄）規(guī)定的費(fèi)用按比例限額報(bào)銷。第三條

參加我市職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇。第四條

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障按自然年度設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保目錄規(guī)定的普通門診費(fèi)用累計(jì)計(jì)算。在職人員為200元，退休人員為100元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。第五條

職工醫(yī)保在職人員普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例為，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，退休人員在此基礎(chǔ)上增加10個(gè)百分點(diǎn)。第六條

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障按自然年度實(shí)行限額報(bào)銷，年度支付限額為：隨單位參加職工醫(yī)保、個(gè)人參加職工醫(yī)保二檔的，在職人員3000元/年，退休人員4000元/年；個(gè)人參加職工醫(yī)保一檔的，在職人員800元/年，退休人員1200元/年。定額報(bào)銷的門診診察費(fèi)、一般診療費(fèi)、“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障、國(guó)談藥品門診保障等已由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用不計(jì)入普通門診統(tǒng)籌保障年度支付額度。第七條

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月?lián)?shí)結(jié)算支付，納入年度總額管理。參保人員在市外直接聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，按照全國(guó)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算要求結(jié)算；參保人在市外非直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員先行墊付相關(guān)費(fèi)用，持相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例結(jié)算。第八條

一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員醫(yī)?；鹬Ц兜钠胀ㄩT診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用和支付的其他醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，支付金額不超過(guò)職工醫(yī)?；鹨?guī)定的最高支付限額。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障支付額度納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額計(jì)算；參保人員醫(yī)保年度累計(jì)報(bào)銷費(fèi)用超過(guò)統(tǒng)籌基金報(bào)銷限額后，按其普通門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷比例由大額互助保險(xiǎn)基金列支。第九條

隨單位參加職工醫(yī)保、個(gè)人參加職工醫(yī)保二檔的在職人員，個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。隨單位參加職工醫(yī)保、個(gè)人二檔參保的退休人員，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70歲以下退休人員定額劃入105元/月；70（含）歲以上退休人員定額劃入115元/月。個(gè)人參加職工醫(yī)保二檔躉繳人員，個(gè)人賬戶躉繳期間按躉繳基數(shù)2%計(jì)入，躉繳期滿后按照退休人員標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入。第十條

個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開(kāi)展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用管理，將個(gè)人賬戶收支信息納入醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)管理。個(gè)人賬戶資金（含改革前個(gè)人賬戶歷年結(jié)余）可按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶資金隨同轉(zhuǎn)移。除參保人員注銷身份信息等特殊原因外，個(gè)人賬戶資金原則上不得提取現(xiàn)金。第十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員提供普通門診統(tǒng)籌服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員不合理用藥及時(shí)采取干預(yù)措施，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。治療醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照藥事管理和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，規(guī)范診療和用藥行為，切實(shí)做到合理檢查、合理用藥、合理治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按協(xié)議約定為參保人員提供普通門診醫(yī)療服務(wù)等，并結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)參保人員另行設(shè)定統(tǒng)籌報(bào)銷限額或標(biāo)準(zhǔn)。第十二條

拓展職工醫(yī)保門診保障范圍。支持外配電子處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)