醫(yī)療保障責(zé)任承諾函

醫(yī)療保障責(zé)任承諾函合同編號(hào)：__________醫(yī)療保障責(zé)任承諾函1.1名稱：____________________1.2地址：____________________1.3聯(lián)系人：____________________1.4聯(lián)系電話：____________________2.1名稱：____________________2.2地址：____________________2.3聯(lián)系人：____________________2.4聯(lián)系電話：____________________鑒于：1.甲方為乙方提供醫(yī)療保障服務(wù)，并承諾在乙方發(fā)生意外傷害或疾病時(shí)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。2.乙方愿意接受甲方的醫(yī)療保障服務(wù)，并同意遵守本函約定的條款。雙方為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條醫(yī)療保障范圍1.1甲方承諾在乙方發(fā)生意外傷害或疾病時(shí)，按照本函約定的標(biāo)準(zhǔn)和范圍承擔(dān)乙方醫(yī)療費(fèi)用。1.2甲方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于：掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。1.3乙方在發(fā)生意外傷害或疾病時(shí)，應(yīng)立即通知甲方，并按照甲方的要求進(jìn)行治療。第二條醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)2.1甲方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）門診治療費(fèi)用：每人次最高報(bào)銷金額為人民幣_(tái)_____元。（2）住院治療費(fèi)用：每人次最高報(bào)銷金額為人民幣_(tái)_____元。2.2甲方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為_(kāi)_____%。第三條醫(yī)療保障流程3.1乙方在發(fā)生意外傷害或疾病時(shí)，應(yīng)立即向甲方報(bào)告，并提供相關(guān)證明材料。3.2甲方在收到乙方的報(bào)告和證明材料后，應(yīng)在______個(gè)工作日內(nèi)審核完畢，并通知乙方審核結(jié)果。3.3甲方在審核通過(guò)后，應(yīng)在______個(gè)工作日內(nèi)向乙方支付承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。第四條保密條款4.1除非依法應(yīng)當(dāng)向行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)提供本合同外，雙方應(yīng)對(duì)本合同的內(nèi)容和簽訂過(guò)程予以保密，未經(jīng)對(duì)方同意不得向第三方披露。4.2乙方同意向甲方提供真實(shí)、完整的信息，并保證其提供的信息不含有誤導(dǎo)性、虛假性內(nèi)容。第五條違約責(zé)任5.1甲方未按照本合同約定承擔(dān)醫(yī)療保障責(zé)任的，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任，并有權(quán)解除本合同。5.2乙方未按照本合同約定提供真實(shí)信息的，甲方有權(quán)解除本合同，并要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決6.1雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。6.2雙方同意適用中華人民共和國(guó)法律解決本合同爭(zhēng)議。第七條其他約定7.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)_____年，自合同生效之日起計(jì)算。甲方（蓋章）：____________________乙方（蓋章）：____________________甲方代表（簽名）：______________乙方代表（簽名）：______________簽訂日期：____________________一、附件列表：1.乙方提供的醫(yī)療保障申請(qǐng)材料2.甲方審核通過(guò)的醫(yī)療保障費(fèi)用清單3.甲方支付醫(yī)療保障費(fèi)用的憑證4.乙方接受醫(yī)療保障服務(wù)的相關(guān)證明材料二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照本合同約定承擔(dān)醫(yī)療保障責(zé)任的，視為甲方違約。2.乙方未按照本合同約定提供真實(shí)信息的，視為乙方違約。3.甲方未按照約定時(shí)間審核醫(yī)療保障費(fèi)用清單的，視為甲方違約。4.甲方未按照約定時(shí)間支付醫(yī)療保障費(fèi)用的，視為甲方違約。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療保障：指甲方為乙方提供意外傷害或疾病時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)服務(wù)。2.醫(yī)療費(fèi)用：包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等治療過(guò)程中的費(fèi)用。3.報(bào)銷比例：指甲方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用占實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的比例。4.違約行為：指合同一方未履行合同約定的義務(wù)。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：乙方發(fā)生意外傷害或疾病時(shí)，甲方未及時(shí)審核醫(yī)療保障費(fèi)用清單。解決辦法：乙方應(yīng)立即通知甲方，并按照甲方的要求提供相關(guān)證明材料，甲方應(yīng)在約定的時(shí)間內(nèi)完成審核。2.問(wèn)題：甲方未按照約定時(shí)間支付醫(yī)療保障費(fèi)用。解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方在約定時(shí)間內(nèi)支付醫(yī)療保障費(fèi)用，如甲方仍不支付，乙方可以依法向行政機(jī)關(guān)或司法機(jī)關(guān)尋求幫助。3.問(wèn)題：乙方提供的醫(yī)療保障申請(qǐng)材料不真實(shí)或不完整。解決辦法：甲方有權(quán)拒絕承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療保障責(zé)任，并要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為乙方提供醫(yī)療保障服務(wù)。2.乙方發(fā)生意外傷害或疾病時(shí)，向甲方報(bào)告并提交相關(guān)證明材料。3.甲方審核乙方提供的醫(yī)療保障申請(qǐng)材料，并承擔(dān)約定的醫(yī)