胸部損傷護(hù)理查房課件

胸部損傷

MODS

護(hù)理查房胸部損傷護(hù)理查房主要內(nèi)容病史介紹胸部損傷相關(guān)知識胸部損傷急救措施胸部損傷病情觀察MODS相關(guān)護(hù)理措施胸部損傷胸部損傷護(hù)理查房

患者，***，男，70歲，4-17日系“車禍致傷頭胸部等處伴胸悶、胸痛1小時”于12：20入院，神志清楚，呼吸稍促，情緒緊張，全身多處擦傷，右足跟部撕脫傷，滲血較多。急診予頭、胸、上腹部CT提示：1、右側(cè)顳部硬膜外血腫；右側(cè)顳骨折；顱底骨折考慮伴蝶竇積血；右側(cè)頂部頭皮下血腫。2、兩肺肺挫傷伴兩側(cè)血胸；兩側(cè)多發(fā)肋骨骨折；右側(cè)肩胛骨骨折；左側(cè)少量氣胸不除外。3、上腹部CT平掃未見異常。14：22BP60/30，予升壓藥維持，前胸部兩側(cè)觸及大面積皮下氣腫。予無創(chuàng)面罩呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧88%，訴胸悶胸痛，予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。請外科醫(yī)師予雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流大量血液。24、25日引流最多達(dá)1300ml左右。病史介紹胸部損傷護(hù)理查房4-21日，血壓穩(wěn)定，予停升壓藥。全身水腫明顯，白蛋白34.9g/l，予白蛋白應(yīng)用。失血性貧血加重，血紅蛋白60g/L，20—27日連續(xù)輸血，糾正貧血。時有躁動，予咪唑安定、丙泊酚、芬太尼持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)靜。4-24日，會診建議使用肌肉松弛藥阿曲庫銨持續(xù)泵入以消除自主呼吸，減少出血。阿曲庫銨持續(xù)靜脈泵入，患者深昏迷狀態(tài)，無自主呼吸，四肢軟癱，肌肉松弛。予留置胃管，鼻飼流質(zhì)及云南白藥止血。全身水腫明顯，周圍血管穿刺困難，18日及27日分別予左股靜脈穿刺術(shù)及左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。病史介紹胸部損傷護(hù)理查房4-30日，胸引管內(nèi)出血減少，5-5日拔除雙側(cè)胸引管。5-2日，復(fù)查CT示左肺完全不張，行纖維支氣管鏡檢查，清除左主支氣管痰液，并在左側(cè)支氣管內(nèi)注射慶大霉素8萬u及地塞米松5mg。5-3日，鼻飼從口中返流，嘔吐，予停鼻飼。腹瀉，黃色稀便，量多，24h最少1100ml，最多達(dá)4300ml，予肛管引流大便，減少刺激肛周皮膚。予蒙脫石散鼻飼。予停羅溴庫銨應(yīng)用，患者恢復(fù)自主呼吸，淺昏迷狀態(tài)，自主呼吸費(fèi)力，仍呼吸機(jī)輔助呼吸。病史介紹胸部損傷護(hù)理查房5-7日17：25分心電監(jiān)護(hù)示室速，立即予100J同步電復(fù)律，17：30心電圖提示竇性心動過速，復(fù)律成功。其后予胺碘酮0.15靜推，胺碘酮0.6+5%GS250ml以10ml/h持續(xù)泵入。5-8日，陣發(fā)性房顫，房撲，ST—T改變，考慮存在心衰，予丹紅、西地蘭、速尿應(yīng)用。鞏膜及全身黃染明顯，總膽紅素425.2umol/L。予CVP監(jiān)測，在4.1—13.6cmH2O，排除血容量不足。5-9日，會診意見：加用促肝細(xì)胞生長素、中藥茵梔黃應(yīng)用以退黃。保肝治療，補(bǔ)充Vitk1防止凝血障礙。停芬太尼泵入，胃腸營養(yǎng)，鼻飼米湯及貝飛達(dá)，必要時胃腸減壓。予卡農(nóng)深靜脈營養(yǎng)。白蛋白27.1g/l，改白蛋白Q8h應(yīng)用。病史介紹胸部損傷護(hù)理查房5-10日，胺碘酮泵完予停用。予氣管切開術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，模式A/C，意識模糊。5-19日尿中查見霉菌，真菌感染明確，加用大蒜素應(yīng)用。腹瀉不止，胃腸減壓引出氣體較多，予替硝唑胃管內(nèi)滴入Bid。5-22日，改呼吸機(jī)模式SIMV，為撤離呼吸機(jī)準(zhǔn)備。23：29心電監(jiān)護(hù)示一過性交界性逸博，呼吸機(jī)模式改回A/C，咪唑安定應(yīng)用鎮(zhèn)靜。5-23日，復(fù)查CT示右側(cè)胸腔包裹性積液，予抽出胸水200ml，并留取標(biāo)本化驗提示，黏蛋白定性實驗陽性。病史介紹胸部損傷護(hù)理查房患者現(xiàn)在神志清楚，配合治療，自主呼吸費(fèi)力，氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，模式SIMV，VOL450ml，F(xiàn)8次/分，F(xiàn)iO240%,PSV10cmH2O,PEEP5cmH2O。雙眼球結(jié)膜充血，鞏膜及全身皮膚黃染，全身水腫。左足跟部撕脫傷，予傷口敞開，碘伏擦拭，美寶外涂。總膽紅素217.4umol/L，白蛋白26.3g/L，WBC17.84×10/L，HGB82g/L。多日連續(xù)腹瀉，存在電解質(zhì)紊亂，每日復(fù)查血?dú)夥治?，補(bǔ)充電解質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。存在嚴(yán)重感染，間斷發(fā)熱，予藥物結(jié)合物理降溫。病史介紹胸部損傷護(hù)理查房胸部損傷護(hù)理查房胸部損傷護(hù)理查房胸部損傷護(hù)理查房胸部損傷護(hù)理查房胸部損傷護(hù)理查房胸部損傷護(hù)理查房診斷治療診斷：1重型顱腦損傷：右側(cè)顳部硬膜外血腫；右側(cè)顳骨骨折；顱底骨折伴蝶竇積血；外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；右顳頂頭皮下血腫；2胸部損傷：兩肺挫傷伴兩側(cè)血胸；兩側(cè)多發(fā)肋骨骨折；右側(cè)肩胛骨骨折；氣胸；縱隔氣腫；創(chuàng)傷性休克；ARDS；MODS；全身多處軟組織損傷；酸堿失衡；電解質(zhì)紊亂,嚴(yán)重感染,胃腸功能紊亂,黃疸原因待查.治療原則：呼吸機(jī)輔助呼吸，血流動力學(xué)監(jiān)測，維持灌注壓，血必凈應(yīng)用，鎮(zhèn)痛，止血，外傷清創(chuàng)，脫水、控制腦水腫，保護(hù)胃黏膜，清除氧自由基，營養(yǎng)腦細(xì)胞，大劑量激素，改善腦代謝，積極抗感染。胸部損傷護(hù)理查房胸外傷相關(guān)知識肺挫傷大多是鈍性傷所致，如沖擊傷、擠壓傷、交通傷等，局部暴力僅產(chǎn)生較小的肺挫傷，強(qiáng)大的暴力可造成肺葉甚至整個肺損傷。一般肺的周邊帶較肺門區(qū)嚴(yán)重。發(fā)病機(jī)制有直接暴力的作用，同時還有強(qiáng)大的暴力作用于胸壁，使胸腔變小，突然增高的壓力壓迫肺組織，引起肺組織的出血、水腫，外力消失后，胸廓彈性回縮，增大的胸腔負(fù)壓又可以導(dǎo)致原來受傷的部位產(chǎn)生附加傷害。.胸部損傷護(hù)理查房胸外傷相關(guān)知識急性血?dú)庑厥侵感夭客鈧笏斐傻男啬で环e血、積氣。胸部外傷血?dú)庑氐陌l(fā)作達(dá)70%以上，血?dú)庑乜蓡为?dú)發(fā)作，也可以發(fā)生于合并其他類型的胸部外傷時，主要診斷依據(jù)：突發(fā)性胸痛、胸悶，有時可放射到肩部或腹部，伴有不同程度的心悸、氣促、刺激性咳嗽等;內(nèi)出血表現(xiàn)或失血性休克表現(xiàn);體檢：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿，叩診上胸部鼓音、下胸部濁音或?qū)嵰簦粑裘黠@減弱或消失;輔助檢查：X線、CT、B超、同位素掃描等，可見肺壓縮、胸腔大量積氣與積液;診斷性胸腔穿刺抽出氣體和不凝血液。.胸部損傷護(hù)理查房胸外傷相關(guān)知識肋骨骨折常發(fā)生在第4～10肋。第1～3肋較短，且有肩胛骨、鎖骨保護(hù)，不易骨折。第11～12肋為浮肋，活動度大，骨折少見。但如果造成第1～3肋或第11～12肋骨折，則往往外力打擊很大，應(yīng)密切注意有無合并胸內(nèi)或腹內(nèi)器官損傷。由于致傷暴力不同，可以產(chǎn)生單根或多根肋骨骨折，每根肋骨又可在一處或多處折斷：單處骨折如無胸內(nèi)臟器損傷，多不嚴(yán)重。但有相鄰的幾根肋骨同時兩處以上骨折，可造成連枷胸，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。.胸部損傷護(hù)理查房胸外傷急救措施護(hù)理人員應(yīng)立即準(zhǔn)備好搶救器械包括胸部固定帶，胸腔穿刺包，胸腔引流瓶，吸氧裝置，吸痰器，氣切及靜切包，輸血器，輸液器及各種搶救藥品等。搬運(yùn)創(chuàng)傷性血?dú)庑氐幕颊邥r，應(yīng)雙手平托患者的軀干部和骶尾部，保護(hù)患者受傷部位。抬搬放等動作要輕柔，勿牽拉、扭曲，避免再損傷。多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑刈铌P(guān)鍵的處理措施就是要迅速恢復(fù)胸腔的密閉性和負(fù)壓狀態(tài)，最簡單的就是在第二肋骨處用20ml注射器針頭排氣。并用無菌紗布或凡士林紗布在病人吸氣未堵住傷口并固定。胸部以胸帶固定以減輕反常呼吸運(yùn)動。.胸部損傷護(hù)理查房胸外傷急救措施使病人處于半臥位。協(xié)助醫(yī)生完成閉式引流或清創(chuàng)縫合等急診處理。非進(jìn)行性血胸小量積血可自行吸收，不必穿刺抽吸。積血量較多者，早期行胸膜腔穿刺，抽出積血，需要時置胸腔閉式引流，以促進(jìn)肺膨脹，改善呼吸功能。進(jìn)行性血胸應(yīng)立即剖胸止血，及時補(bǔ)充血容量，以防止低血容量性休克。肋骨骨折在胸部損傷中最為常見，可分為單根和多根肋骨骨折，同一根肋骨可有一處或多處骨折。肋骨骨折以第4~7肋骨多見。閉合性單處肋骨骨折重點是止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥。用多頭胸帶或膠布固定胸部。創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊哂捎谛厍淮罅糠e血積氣，壓迫傷側(cè)肺和縱膈，造成縱膈移位或縱膈擺動。同時由于大量出血，造成有效循環(huán)血容量驟減，常常導(dǎo)致休克，所以要迅速建立兩條靜脈通路。.胸部損傷護(hù)理查房010203急性肺水腫、成人呼吸窘迫綜合征、消化道應(yīng)激性潰瘍，輸液速度不可過快，量不可過多，對出現(xiàn)粉紅色泡沫痰者可在氧氣濕化瓶內(nèi)加入25%～35%酒精，高流量面罩吸氧仍無法改善缺氧癥狀，氣管切開，對應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類的患者，早期應(yīng)用制酸藥物以免激素過量導(dǎo)致消化道出血。常見并發(fā)癥預(yù)防措施預(yù)防措施胸外傷病情觀察胸部損傷護(hù)理查房010203分為閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸。開放性氣胸傷口>2cm，可在數(shù)分鐘內(nèi)因嚴(yán)重缺氧而致心跳驟停。張力性氣胸，常在短時間內(nèi)引起呼吸循環(huán)衰竭密切觀察病情變化。詳細(xì)檢查受傷局部，胸壁有開放性損傷，應(yīng)立即用大塊無菌凡士林紗布及消毒敷料覆蓋包扎嚴(yán)密觀察意識、呼吸、血壓、尿量，呼吸困難、心率增快、面色蒼白、四肢發(fā)涼甚至血壓下降，應(yīng)考慮有內(nèi)出血或者張力性氣胸發(fā)生，報告醫(yī)生進(jìn)行處理;觀察氣胸消長情況，

觀察觀察如果放置閉式引流管后，漏氣情況十分明顯，數(shù)小時后仍有大量氣體外逸，X線片見肺膨脹不佳，應(yīng)懷疑有支氣管破裂的可能，要立即報告醫(yī)生進(jìn)行處理;張力性氣胸注意排氣不能過快過猛，以防突然放出大量氣體，使胸內(nèi)壓驟然下降，縱隔發(fā)生復(fù)位性擺動，刺激迷走神經(jīng)，引起心跳驟停;絕對臥床休息，24h內(nèi)避免過度用力屏氣及上肢伸展運(yùn)動，促使破裂傷口自行閉合;給鎮(zhèn)咳藥，防止咳嗽引起氣管內(nèi)壓增高使裂口加大。

胸外傷病情觀察氣胸胸部損傷護(hù)理查房胸外傷病情觀察血胸其血液來源多因肋骨或胸骨骨折刺破胸壁血管或胸內(nèi)臟，血液流入胸膜腔所致。要及時判斷胸內(nèi)出血是否繼續(xù)及出血速度，可依照以下幾點來判斷：輸血補(bǔ)液后，患者血壓、呼吸情況改善不明顯;胸腔閉式引流放出積血后，連續(xù)觀察4h～6h，如平均每小時引流量>100ml且為鮮血;連續(xù)檢查血紅蛋白和紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)下降，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。患者出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、心率加快等急性失血和休克表現(xiàn)時，應(yīng)迅速建立靜脈通道，盡量輸新鮮血，但要控制速度，根據(jù)監(jiān)測中心靜脈壓的情況調(diào)節(jié)滴速，避免因輸血過快而發(fā)生心力衰竭和肺水腫，不宜單純輸入晶體液，應(yīng)以膠體為主，改善肺水腫，防治急性呼吸窘迫綜合征。要保持胸腔閉式引流管通暢。.胸部損傷護(hù)理查房肺挫傷和抗休克矛盾之處肺挫傷使肺毛細(xì)血管受損,血管通透性增加,從而產(chǎn)生肺泡和肺間質(zhì)水腫,ARDS發(fā)生.快速大量補(bǔ)充晶體液有利于抗休克但可加重肺水腫和呼吸困難.應(yīng)控制液體量，控制輸液速度，保護(hù)肺組織.肺挫傷合并休克復(fù)蘇時，如輸注大量含鈉溶液會對挫傷側(cè)肺和健側(cè)肺組織造成損害，此時應(yīng)限制水分及晶體液輸入，適量應(yīng)用白蛋白、血漿及全血。如已輸入大量液體，可予利尿劑。休克一旦糾正應(yīng)限制補(bǔ)液量、控制補(bǔ)液速度，總量≤2000ml／d，速度不超過40滴／nlin。盡早行中心靜脈置管置入，有利于了解血容量、心功能狀態(tài)。胸部損傷護(hù)理查房人工氣道護(hù)理管理室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)，溫度20-22℃，濕度60-70%保持室內(nèi)安靜，限制探視及陪護(hù)，實行保護(hù)性隔離，定期做空氣培養(yǎng)。氣管切開患者，備好搶救藥品及器材。病室環(huán)境胸部損傷護(hù)理查房人工氣道護(hù)理管理妥善固定氣管插管，選用的牙墊必須比氣管插管粗，防止病人咬著氣管插管，質(zhì)地不能太硬，防止損傷牙齒，并做好病人雙手的束縛防止拔管。氣管切開的固定松緊度以一個手指的寬度。

插管后注意插管的位置：正常成人插管以門齒為準(zhǔn)深度約22-24cm。氣管切開患者注意切口處有無滲血，皮下氣腫，感染等現(xiàn)象，氣管套管下襯墊無菌開口用紗布，根據(jù)敷料清潔度，決定換藥次數(shù)，如分泌物沾濕敷料，應(yīng)及時更換。妥善固定插管位置胸部損傷護(hù)理查房人工氣道護(hù)理管理避免長時間氣囊充氣，至氣管壁缺血糜爛，氣管導(dǎo)管保留72小時應(yīng)考慮氣管切開，氣管導(dǎo)管外氣囊充氣5-8ml，每4小時放氣5-10min，放氣前吸凈鼻，咽，口腔分泌物，以免流入下呼吸道。加強(qiáng)濕化氣道必須在機(jī)體，液體出入量平衡的條件下進(jìn)行。濕化液選用0.45%低滲鹽水，吸入后在氣道內(nèi)濃縮使其接近生理鹽水，對呼吸道無刺激作用。采用微量泵持續(xù)濕化法，能將濕化液持續(xù)、均勻、定量地注入呼吸道，達(dá)到有效的濕化功能。一般以3-4ml／h為宜，過慢濕化不足痰痂形成，過快刺激性嗆咳，滿意有效的濕化示痰液稀薄能順利通過吸痰管，導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂。氣囊放氣濕化氣道胸部損傷護(hù)理查房人工氣道護(hù)理管理嚴(yán)格掌握吸痰指證，患者床旁聽到痰鳴音，患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸道不暢，氧分壓低或氧飽和度下降，嚴(yán)格無菌操作吸痰，口鼻和氣道內(nèi)同時吸痰時，應(yīng)遵循先氣道內(nèi)，更換吸痰管后在吸口鼻的原則；插入吸痰管是不帶負(fù)壓，吸痰動作要輕柔，迅速，左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉，避免粘膜損傷，每次吸痰時間不超過15s，吸痰前加大氧流量（用呼吸機(jī)的病人吸痰前后要吸純氧1-2min），對于痰液粘稠而咳嗽無力，可滴入濕化液后協(xié)助翻身扣背，使其痰液由導(dǎo)管內(nèi)噴出，吸痰過程中注意觀察患者呼吸，面色，脈搏，有無缺氧癥狀，觀察痰液色，質(zhì)，量，定期監(jiān)測血?dú)夥治?，痰菌培養(yǎng)。吸痰胸部損傷護(hù)理查房人工氣道護(hù)理管理預(yù)防口腔炎,注意漱口液的選擇。氣管插管用漱口液進(jìn)行口腔沖洗，沖洗后隨時更換氣管插管的固定膠帶。清醒患者插管很難忍受，要讓病人了解氣管插管的作用及拔管的重要性，積極配合，爭取早日拔管，可用手勢，點頭，搖頭等方法和病人交流，也可用撫摸病人頭讓患者感覺到安全。氣管拔管后鼓勵患者講話，只有多講話，聲音才能逐漸回復(fù)。拔管指證：病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，行堵管試驗，先堵內(nèi)套管的1／2，觀察24h無呼吸困難可全堵，再觀察24-48h，患者呼吸平穩(wěn)可拔管。口腔護(hù)理心里護(hù)理胸部損傷護(hù)理查房呼吸機(jī)使用及管理一機(jī)械通氣前的準(zhǔn)備1患者的準(zhǔn)備對清醒的患者應(yīng)耐心向其解釋機(jī)械通氣的目的及治療作用，準(zhǔn)備好相應(yīng)器械如插管用的喉鏡、纖維支氣管鏡、吸痰裝置、呼吸機(jī)等。2呼吸機(jī)的準(zhǔn)備呼吸機(jī)應(yīng)有專人維護(hù)，隨時處于備用狀態(tài)。按以下步驟準(zhǔn)備呼吸機(jī)：①將濕化器安裝在濕化器座架上，再加無菌注射用水至上下限刻度之間，禁止加入生理鹽水，以免損壞呼吸機(jī)。②接好呼吸機(jī)外部管道和模擬肺，呼吸機(jī)管道按送氣、呼氣的順序連接。接通氣源和電源，由醫(yī)生設(shè)置好模式及參數(shù)后通電后試用，觀察機(jī)器有無故障，管道有無漏氣等。胸部損傷護(hù)理查房呼吸機(jī)使用及管理二機(jī)械通氣期間的監(jiān)測及護(hù)理

1心理護(hù)理神智清醒的認(rèn)真做好心理護(hù)理，可以通過表情、語言、手勢、書寫等方式與患者進(jìn)行交流。同時經(jīng)常和患者握手，親切和藹的語言及近距離的交談，可以增加患者的安全感，消除或減少緊張恐懼心理。2一般護(hù)理皮膚護(hù)理，應(yīng)使用氣墊床、定時翻身、保持皮膚清潔干燥、加強(qiáng)營養(yǎng)。眼睛護(hù)理，昏迷患者為防止眼球干燥及角膜潰爛，可滴眼藥水再用凡士林紗布覆蓋?？谇蛔o(hù)理，每日應(yīng)用生理鹽水或漱口水口腔護(hù)理2-3次，每24h更換牙墊，注意觀察口腔粘膜有無潰爛及損傷。氣道護(hù)理,應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)濕化情況，正在使用的呼吸機(jī)應(yīng)觀察設(shè)置的濕化標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到，氣道是否通暢，分泌物是否容易吸出。胸部損傷護(hù)理查房呼吸機(jī)使用及管理3機(jī)械通氣的監(jiān)測護(hù)理注意觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚、神志變化及尿量等。缺氧或二氧化碳潴留時，患者首先表現(xiàn)為意識狀態(tài)的改變，可有煩躁、意識障礙、驚厥等癥狀。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測各項指標(biāo)，并認(rèn)真做好記錄。每班檢查呼吸機(jī)模式及參數(shù)與醫(yī)囑是否一致，報警參數(shù)是否恰當(dāng)，報警器保持開啟狀態(tài)。4呼吸機(jī)常見報警的處理

⑴高壓報警：多見于患者咳嗽、分泌物堵塞氣道、氣道痙攣、管道扭曲、自主呼吸與呼吸機(jī)拮抗或不協(xié)調(diào)等。處理：①檢查呼吸機(jī)管道是否受壓、扭曲、管道內(nèi)是否積水，應(yīng)定時把呼吸機(jī)管道內(nèi)積水倒掉。②檢查患者是否分泌物堵塞管道、咳嗽等情況，應(yīng)立即吸痰清理患者氣道分泌物。③聽診雙肺是否有哮鳴音，檢查患者的呼吸是否與呼吸機(jī)同步，若患者存在激動、煩躁不安等表現(xiàn)及時報告醫(yī)師遵醫(yī)囑用藥。④如因參數(shù)設(shè)置不當(dāng)引起報警應(yīng)于醫(yī)生共同檢查，重新調(diào)整。

胸部損傷護(hù)理查房呼吸機(jī)使用及管理⑵低壓報警：低壓報警除了呼吸機(jī)故障，最可能的因素就是患者呼吸機(jī)管道漏氣或脫管。患者一般表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、可聽到咽喉部有漏氣聲，氣管切開周圍分泌物有氣泡出現(xiàn)。處理：①發(fā)現(xiàn)脫管立即接上。②檢查氣管導(dǎo)管氣囊充氣情況，必要時重新充氣，如氣囊破裂立即報告醫(yī)師，配合醫(yī)師積極處理。③仔細(xì)檢查呼吸機(jī)管路，如有破裂及時更換，并將各接頭接緊。特別檢查容易忽視的接口，如集水瓶等。⑶容量報警系統(tǒng)①低容量報警：常見原因主要為患者的氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)脫開或某處漏氣等，處理方法同低壓報警，②高容量報警：常見原因是呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，導(dǎo)致潮氣量或容量高于所設(shè)置的報警水平。報警原因除呼吸機(jī)通氣參數(shù)不當(dāng)外，經(jīng)常提示患者可能存在自主呼吸與呼吸機(jī)拮抗或不協(xié)調(diào)。處理:檢查設(shè)置的模式、潮氣量、呼吸頻率是否合適，報告醫(yī)師及時調(diào)整。其余處理方法同高壓報警。⑷吸氣氧濃度報警首先檢查供氧源是否有問題。然后檢查是否空氣氧混合器故障或氧電池消耗。如是呼吸機(jī)故障，應(yīng)立即更換。胸部損傷護(hù)理查房呼吸機(jī)使用及管理三呼吸機(jī)的清潔、保養(yǎng)與維護(hù)

1呼吸機(jī)消毒、保養(yǎng)目的⑴避免交叉感染。⑵延長呼吸機(jī)壽命呼吸機(jī)價格昂貴，妥善消毒保養(yǎng)可以延長儀器使用壽命。⑶提高搶救的成功率每次使用后將呼吸機(jī)消毒保養(yǎng)完好，每天專人維護(hù)，準(zhǔn)備隨時使用，可贏得搶救患者生命的寶貴時間。2呼吸機(jī)使用過程中的維護(hù)⑴

經(jīng)常檢查添加濕化罐內(nèi)濕化水，使?jié)窕３衷谡；€范圍內(nèi)。⑵集水瓶處于朝下方向并處于呼吸機(jī)回路最低位置，隨時傾倒集水瓶內(nèi)的水，避免水反流入機(jī)器或患者氣道內(nèi)。⑶查看集水瓶是否接緊，管道是否漏氣，有無打折。⑷查看空氣進(jìn)氣口端或空氣壓縮機(jī)出氣端的汽水分離有無積水，機(jī)器的散熱通風(fēng)口有無堵塞現(xiàn)象，如果使用單壓縮機(jī)供氣的，壓縮機(jī)通風(fēng)口過濾網(wǎng)和進(jìn)氣口過濾海綿應(yīng)每周清洗。胸部損傷護(hù)理查房呼吸機(jī)使用及管理⑸呼吸機(jī)的輪子應(yīng)鎖住，防止機(jī)器移動。⑹電源插頭應(yīng)插的牢穩(wěn)，不宜把過多插頭插在一個插板上，不能插在帶開關(guān)的插座板上。⑺

長時間使用呼吸機(jī)應(yīng)每周更換呼吸機(jī)管道。（三）呼吸機(jī)使用后的保養(yǎng)和維護(hù)1呼吸機(jī)應(yīng)專人保管，保養(yǎng)。2定期檢查、定期通電檢查。3漏氣檢驗，報警系統(tǒng)檢測及呼吸機(jī)附加設(shè)施檢查。胸部損傷護(hù)理查房胸腔閉式引流當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時,胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi)。當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱,阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。胸部損傷護(hù)理查房胸腔閉式引流胸部損傷護(hù)理查房胸腔閉式引流◆體位半臥位，以利呼吸和引流。◆鼓勵病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。胸部損傷護(hù)理查房胸腔閉式引流◆保持管道的密閉和無菌使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染?！艟S持引流通暢水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm-100cm。引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，定時擠壓引流管，30-60分鐘1次，擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出?！粲^察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請病人深呼吸或咳嗽時觀察。水柱波動的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。正常水柱上下波動4-6CM。如水柱無波動，病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。胸部損傷護(hù)理查房胸腔閉式引流◆妥善固定運(yùn)送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封?！粲^察記錄觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，并準(zhǔn)確記錄。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ML／h，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。每日更換水封瓶。作好標(biāo)記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無需每日更換。胸部損傷護(hù)理查房胸腔閉式引流◆脫管處理若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個裝置?！舭喂苤刚?8-72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天?！舭喂芎笥^察病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀.胸部損傷護(hù)理查房1在行纖支鏡檢查前，應(yīng)做好治療計劃和各項準(zhǔn)備工作，如充分吸氧，建立液體通道，準(zhǔn)備急救藥品，心電和血氧的監(jiān)測監(jiān)護(hù)。

2纖支鏡操作要輕，但進(jìn)鏡要快，如果支氣管內(nèi)僅為大量較稀薄痰液，可邊進(jìn)鏡邊吸引，每次吸引不應(yīng)超過10秒鐘，因纖支鏡影響病人通氣功能，可連續(xù)間斷吸引，直到把支氣管內(nèi)痰液徹底抽吸干凈為止，對較粘稠的痰液，可在吸引的同時向支氣管內(nèi)注入含有糜蛋白酶、抗生素和鹽水的混合液，以稀釋痰液，有利吸引。

Descriptionofthecontents纖支鏡檢查胸部損傷護(hù)理查房并發(fā)癥1出血：最常見并發(fā)癥，出血量少，不需特殊治療，術(shù)前用1%麻黃堿滴鼻可防止鼻出血，個別病人因活檢或刷檢而引起大出血，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查血小板及出凝血時間

2麻醉藥物過敏：麻醉充分是纖支鏡檢查基本條件，不當(dāng)?shù)穆樽砜芍聡?yán)重并發(fā)癥，甚至造成死亡，選擇適宜的麻醉藥濃度、用量。

3呼吸困難：纖支鏡檢查時，病人都有一定的呼吸困難，尤其精神高度緊張者，在術(shù)前和術(shù)中應(yīng)給予吸氧，盡量縮短檢查時間，密切觀察病人末梢色澤、呼吸、脈搏情況。4心臟并發(fā)癥：最嚴(yán)重為心跳驟停，檢查前做好心電圖檢查，最好在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

5氣胸：一般活檢和刷檢不易引起氣胸，少量氣胸不用處理，可自行吸收，積氣量大，可用胸腔閉式引流術(shù)纖支鏡檢查胸部損傷護(hù)理查房肺泡灌洗：在全麻下經(jīng)雙腔氣管導(dǎo)管實行一側(cè)肺通氣，另一側(cè)肺灌洗的方法，灌洗液用37度的生理鹽水，每次灌洗200—500ml直至液體回收清亮，通常需要的溶液總量為5000—12000ml，，灌洗治療后，多數(shù)患者的呼吸困難和肺功能顯著改善或恢復(fù)正常，X胸片可變清晰，少數(shù)患者復(fù)發(fā)，可再做肺灌洗。纖支鏡檢查胸部損傷護(hù)理查房00010203040506071.正確評估鎮(zhèn)靜效果，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，使患者安靜合作，有一定程度的睡眠，但易被喚醒。持續(xù)動態(tài)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、SaO2等指標(biāo)變化。注意觀察意識狀態(tài)。2.保持環(huán)境安靜，減少應(yīng)激因素合理設(shè)置呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的報警減少儀器設(shè)備的不必要噪音，注意各項管道的正確放置，注意排除刺激患者的不良因素，注意保護(hù)患者，必要時用約束帶防止拔出導(dǎo)管出現(xiàn)意外等。3.做好基礎(chǔ)護(hù)理臥氣墊床，保持床單位的清潔、平整、干燥；每2h翻身一次，同時協(xié)助患者在床上做雙上肢上舉，足背屈曲，抬高下肢等肢體活動，增加全身肌肉力量，促進(jìn)血液循環(huán)，改善肺通氣。防止口腔分泌物或嘔吐物引起窒息及吸入性肺炎。4.正確選擇呼吸機(jī)通氣模式和參數(shù)在鎮(zhèn)靜后，要根據(jù)鎮(zhèn)靜評估結(jié)果和病情變化，調(diào)整呼吸機(jī)的通氣模式和參數(shù)5.加強(qiáng)人工氣道管理。Year鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及循環(huán)支持護(hù)理胸部損傷護(hù)理查房0001020304050607升壓藥應(yīng)用護(hù)理1．循環(huán)狀況：較大劑量時，可以增加左心室后負(fù)荷、肺動脈壓、肺阻力，注意觀察左心功能情況。還可以使患者的尿量減少，甚至腎功能的損害。建議使用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測并監(jiān)測腎功能。2.穿刺血管：有些患者會出現(xiàn)穿刺血管的疼痛及沿穿刺血管走向的皮膚蒼白，應(yīng)盡快更換穿刺部位，必要時建議使用深靜脈；有些患者穿刺部位腫脹時，雖然套管針回血較好，也易造成皮下壞死，應(yīng)給予注意。3在使用較大劑量時，如果因某種原因需要重新靜脈穿刺，應(yīng)密切觀察患者的情況。4有研究表明，口服多巴胺激動藥時不得已與苯妥英鈉同時注射時，可以產(chǎn)生低血壓及心動過緩；多巴胺在堿性環(huán)境下藥效被降低。6密切觀察生命體征變化。Year鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及循環(huán)支持護(hù)理胸部損傷護(hù)理查房中心靜脈置管、CVP監(jiān)測護(hù)理中心靜脈壓代表右心房或上、下腔靜脈近右心房的壓力是右心室功能和血容量的常用監(jiān)測指標(biāo)正常值0.49—1.18KPa(5-12cmH2O)(1cmH2O=0.75mmHg)機(jī)械通氣時升高3—5cmH2O胸部損傷護(hù)理查房中心靜脈置管、CVP監(jiān)測護(hù)理影響因素●胸腔壓力：氣胸、胸腔積液/血、縱隔氣腫；正壓機(jī)械通氣，高PEEP；●心包積血/液●靜脈系統(tǒng)張力適應(yīng)癥●各種大手術(shù)的術(shù)前術(shù)后監(jiān)測?！駨?fù)合創(chuàng)傷和大面積燒傷病人監(jiān)測，治療輸液通道?！窀鞣N原因引起的休克或心血管功能不穩(wěn)定者的監(jiān)測?！窦毙孕墓?、心力衰竭、急性肺水腫、肺栓塞等內(nèi)科急癥?！裼糜谠\斷和鑒別診斷心率快、少尿、低血壓的原因，幫助判斷心功能?！裰笇?dǎo)血管活性藥物，強(qiáng)心利尿藥等的應(yīng)用和監(jiān)測療效。胸部損傷護(hù)理查房中心靜脈置管、CVP監(jiān)測護(hù)理并發(fā)癥局部血腫、乳糜胸、血栓形成、局部感染、血、氣胸、導(dǎo)管誤置空氣栓塞、導(dǎo)管相關(guān)感染相對禁忌癥●嚴(yán)重出凝血功能障礙（如DIC，血液?。?，因可致穿刺點出血不止，或在插管處形成血腫，嚴(yán)重者可失血百毫升以上，可在補(bǔ)充凝血因子有效糾正凝血功能障礙基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎穿刺，注意勿損傷動脈?！駥植坑懈腥尽p傷、腫瘤或血管炎等情況下，不能在有病變的部位插管。胸部損傷護(hù)理查房CVP監(jiān)測臨床意義CVPBP可能原因處理原則低低血容量不足補(bǔ)液低正常血容量相對不足適當(dāng)補(bǔ)液高正常容量血管過度收縮擴(kuò)血管高低心功能不全心包填塞強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管正常低心功能不全容量過多或不足補(bǔ)液試驗胸部損傷護(hù)理查房中心靜脈置管、CVP監(jiān)測護(hù)理●保持穿刺部位清潔干燥，穿刺點消毒后用無菌敷料覆蓋，最好用透氣良好敷貼，每日更換一次，如有潮濕或臟物污染等情況，須及時更換；無菌透明敷料3天更換。消毒：先乙醇清潔，然后用碘伏消毒3遍待干后，貼膜覆蓋。貼膜記錄更換時間、導(dǎo)管刻度、置管時間及置管人姓名?！褫斠浩鞴艿廊ń宇^等24小時更換；●管路沖洗液24小時更換●嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作●連接緊密牢固，注意防止空氣栓塞或接頭松脫失血；●保持導(dǎo)管通暢，定時沖洗導(dǎo)管,脈沖正壓沖洗導(dǎo)管，堵塞時，用尿激酶邊推邊抽，溶解導(dǎo)管內(nèi)血凝塊，嚴(yán)禁將血凝塊推入血管。或用肝素液注入管腔關(guān)閉30分鐘，使血栓與肝素相溶，切忌加壓沖管。胸部損傷護(hù)理查房中心靜脈置管、CVP監(jiān)測護(hù)理●零點與CVP測壓時零點位置與患者體位：與右心房保持在同一水平﹡平臥位腋中線第四肋間﹡半坐臥位鎖骨中線第二肋間或腋中線﹡坐位右側(cè)第二肋間導(dǎo)管相關(guān)感染：如穿刺部位有紅腫、疼痛等炎癥反應(yīng)和較多滲出膿性分泌物、高熱、寒戰(zhàn)等感染征象，應(yīng)拔除導(dǎo)管，并無菌方法提取導(dǎo)管尖端及血標(biāo)本培養(yǎng)●CVP隨PEEP的增加而升高CVP與PEEP呈顯著正相關(guān)（直線相關(guān)系數(shù)r=0.992）同一水平PEEP不脫機(jī)時CVP高于脫機(jī)時的機(jī)械通氣與CVP胸部損傷護(hù)理查房中心靜脈置管、CVP監(jiān)測護(hù)理●其他影響因素氣泡、脂肪乳、接頭方向、輸液●雙腔深靜脈輸液辦法主腔側(cè)腔CVP血管活性藥物其他泵入藥物5%葡萄糖（輸液泵）膠體液，大分子液MG3脫水藥，抗生素入壺藥（可接三通）5%葡萄糖●封管護(hù)理及拔管護(hù)理封管護(hù)理：SASH原則：S-生理鹽水A-藥物注射S-生理鹽水H-肝素鹽水拔管護(hù)理：消毒后拔管，局部按壓5-10分鐘，用力均勻、適中。穿刺部位紗布覆蓋3天以上。胸部損傷護(hù)理查房電復(fù)律術(shù)行電復(fù)律術(shù)時術(shù)中配合：

1平臥，取下假牙，開放靜脈通路。2連接心電圖、心電監(jiān)護(hù)儀、示波器，術(shù)前作全導(dǎo)心電圖。3檢查除顫器同步性能。4地西泮10～30mg，如病人處于昏睡狀態(tài)，注入前先用面罩吸氧10～15分鐘。5按醫(yī)囑選擇正確的電能量：一般房顫150～250J，房撲和室速100～150J，室上速50～100J，室顫200～360J.6觀察病情及心律轉(zhuǎn)復(fù)情況。

術(shù)后護(hù)理1病人絕對臥床24小時。2密切觀察病情。1）持續(xù)24小時心電監(jiān)測，觀察神志、血壓、心律、呼吸。2）電擊局部皮膚有無灼傷。3）有無腦動脈栓塞和肺水腫等并發(fā)癥；腦栓塞于術(shù)后24～48小時內(nèi)最易發(fā)生。3常規(guī)低流量鼻導(dǎo)管吸氧。4繼續(xù)按時服用抗心律失常藥物，以維持竇性心律。5保留靜脈通道；備齊搶救藥物及儀器設(shè)備胸部損傷護(hù)理查房電復(fù)律術(shù)同步電復(fù)律適用于室速、房撲、房顫，應(yīng)注意：1同步電復(fù)律必須選擇QRS波直立，R波幅最大導(dǎo)聯(lián)。2首次緊急電擊復(fù)律所使用的能量應(yīng)在1焦耳/公斤以下，有時甚至低至10焦耳也能有效。3除顛儀必須放在同步位置上。4如第一次復(fù)律不成功，第二次復(fù)律可以1~2焦耳/公斤。5如果在準(zhǔn)備同步電復(fù)律時出現(xiàn)室顫，應(yīng)立即按室顫處理。6電復(fù)律前使用抗心律失常藥能提高復(fù)律成功率，減少復(fù)律所需電能，維持復(fù)律后竇性心律，急診電復(fù)律時，靜脈使用胺碘酮3mg/kg。同時糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。

非同步電復(fù)律僅用于室顫1確定除顫儀在非同步位置上。2再次核對心電圖以證實有室顫。3檢查無任何人與患者有直接或間接接觸后，適當(dāng)加壓于兩電極同時用兩手拇指同時壓下放電開關(guān)，此時可見病人有全身骨骼肌收縮，是放電成功的表現(xiàn)，如無骨骼肌收縮，則應(yīng)檢查儀器安裝是否正確。4重復(fù)檢查心電圖，如室顫仍然存在，則應(yīng)立即重復(fù)電擊一次。5如果心電節(jié)律性恢復(fù)，應(yīng)立即檢查脈搏，若脈搏不能觸及，須立即開始基礎(chǔ)生命支持。6如果二次除顫不成功，立即繼續(xù)心肺復(fù)蘇，給氧，腎上腺素，碳酸氫鈉等，然后行三次除顫胸部損傷護(hù)理查房腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式：1.一次性投給將營養(yǎng)用注射器緩慢地注入喂養(yǎng)管內(nèi)，每次200Ml,每天6-8次。

2.間歇性重力輸注將營養(yǎng)液置于輸液瓶或塑料袋中，經(jīng)輸液管與腸道喂養(yǎng)管連接，藉重力將營養(yǎng)液緩慢滴入胃腸道內(nèi)，每天4-6次，每次250ml-500ml，速度為20ml-30ml,每次持續(xù)30-60分鐘。

3.連續(xù)經(jīng)泵注用輸液泵將要素飲食輸入胃和小腸內(nèi)的方法，使用于十二指腸或空腸近端喂養(yǎng)病人。臨床上多主張采用此方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。開始輸注時速度宜慢，濃度宜低，從40-60ml逐漸增至100-150ml，濃度亦逐漸增加，以便胃腸道逐步適用，耐受腸道營養(yǎng)液。腸內(nèi)營養(yǎng)、胃腸減壓護(hù)理胸部損傷護(hù)理查房腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理：

1.弄清EN輸注途徑。嚴(yán)防將減壓引流管誤為EN喂養(yǎng)管。

2.注意營養(yǎng)液的濃度、速度、溫度和容量。開始輸注時應(yīng)遵循濃度從低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則。一般開始可先輸?shù)蜐舛鹊腅N液500ml/d，如病人無不適，可逐日增加量及濃度。速度開始時要慢，30-60ml/h為宜，以后增加至80ml/h，3-5天后可達(dá)100ml/h左右。一周可增至病人所需營養(yǎng)量。用輸液泵控制輸注速度。營養(yǎng)液的溫度以37℃左右為宜。可將輸注管通過熱水瓶加溫或采用電加熱器加溫。

腸內(nèi)營養(yǎng)、胃腸減壓護(hù)理胸部損傷護(hù)理查房3.嚴(yán)密觀察病情及監(jiān)測水電解質(zhì)狀況3.1準(zhǔn)確記錄24小時出入量，尤其是尿量及胃腸道丟失量。嚴(yán)密監(jiān)測血、尿電解質(zhì)變化，及時發(fā)現(xiàn)、糾正水電解質(zhì)紊亂。3.2觀察糖代謝狀況測尿糖2-3次/d，測血糖1次/d,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。3.3觀察并發(fā)癥：①腹瀉、腹脹、腸痙攣、惡心嘔吐和便秘等。選用含膳食纖維的EN制劑，可控制腹瀉和便秘的發(fā)生。②防止管道堵塞每次喂養(yǎng)前后均要用30-50ml的溫水或鹽水沖洗管道，持續(xù)滴注時每4h沖洗一次。③返流、誤吸與肺部感染：對昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱的病人要防止返流、誤吸。一旦誤吸應(yīng)立即停止輸注。4.評估營養(yǎng)狀況。每天留24尿測定氮平衡，每周稱體重1-2次；測定血漿蛋白1次周，測定上臂臂圍等參數(shù)。5．腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制①配制EN液容器要消毒；配制的液體用注射用水或溫開水。②EN液要現(xiàn)配現(xiàn)用，配制后的營養(yǎng)液放置4℃冰箱，24小時內(nèi)使用。③如配制的EN制劑為粉劑，則應(yīng)攪拌均勻。腸內(nèi)營養(yǎng)、胃腸減壓護(hù)理胸部損傷護(hù)理查房胃腸減壓護(hù)理1胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。如需胃內(nèi)注藥，則注藥后應(yīng)夾管并暫停減壓0.5～1小時。適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。2