胃腸外科七月份護(hù)理查房

胃腸外科七月份護(hù)理查房

12020/11/14目錄1.病情介紹2.疾病相關(guān)知識3.相關(guān)護(hù)理問題/診斷.目標(biāo).措施及效果評價4.出院宣教22020/11/14一.病情介紹患者:唐述和.男.64歲.系:突發(fā)腹痛11小時余及2016年7月20日3時46分入院現(xiàn)病史:患者于11小時前無明顯誘因下出現(xiàn)右腹股溝區(qū)包塊脫出,初能還納,無特殊不適,當(dāng)時未予特殊中視,后包塊仍反復(fù)脫出,約傍晚17時左右包塊脫出不能還納,當(dāng)時家人仍未予特殊重視,后患者出現(xiàn)腹痛,腹脹,腹痛不能緩解,遂急診送入我院,急診監(jiān)測血壓60/40mmhg,予查頭顱及腹部CT后擬”感染性休克,右側(cè)腹股溝斜疝嵌頓”收住我科,病程中有惡心嘔吐,為胃內(nèi)容物,無明顯畏寒發(fā)熱,無腹瀉黑便既往史:高血壓,腦梗塞,偏癱,老年癡呆,否認(rèn)傳染病史遺傳病史體格檢查:T:36.0,P:100次/分,R:20次/分,BP:60/40mmHg.神志清楚,表情淡漠,腹肌緊張,全腹壓痛及反跳痛,有移動性濁音,右下腹股溝可及約10*10cm大小包塊,質(zhì)軟,不可還納.輔助檢查:頭顱CT提示:考慮橋腦右側(cè)及兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞灶.腹腔CT提示:1.肝臟及脾臟斑點(diǎn)鈣化灶;2.腹腔積液3.腹腔部分腸管明顯擴(kuò)張積氣積液4.胃腔擴(kuò)張5.腹腔穿刺抽出淡血性不凝液體2ml,血常規(guī)WBC:20.92/L32020/11/14一.病情介紹初步診斷:1.感染性休克

2.彌漫性腹膜炎

3.腸壞死4.右側(cè)巨大嵌頓性腹股溝斜疝5.高血壓病6.腦梗死后遺癥42020/11/14一.病情介紹處理:入住監(jiān)護(hù)病房,開啟靜脈通道快速補(bǔ)液,絕對臥床休息,采取急診血標(biāo)本完善檢查,胃腸減壓,吸氧,心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用,監(jiān)測生命體征變化,積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,病情變化風(fēng)險評估分值1分,風(fēng)險系數(shù)較高患者予4:50在氣管插管全麻下行腸切除+右側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)予7:40返回病房,深昏迷,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑1MM光反應(yīng)靈敏,給予去枕平臥,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,四肢濕冷,心率快,切口敷料外觀干燥,胃腸減壓持續(xù)有效吸出褐色液體,吻合口引流管引出血性液體,保留導(dǎo)尿暢,色淡黃.妥善固定各管道術(shù)后予以積極心電監(jiān)護(hù),吸氧,監(jiān)測生命體征,保暖,抗炎補(bǔ)液等對癥支持治療,記每小時尿量,Braden評分為10分,墜床評分為45分,管道滑脫危險評分為12分,病情變化風(fēng)險評估分值6分,風(fēng)險系數(shù)很高,術(shù)后復(fù)查血常規(guī)示:WBC:16.34*10^9/L總蛋白45.9g/L.予15:30患者神志恢復(fù),四肢濕冷較前好轉(zhuǎn)T:38,P:108次/分,Braden評分為14分7月21日,術(shù)后第一天停病危,改測BPQH復(fù)查血常規(guī)示:WBC:27.56*10^9/L總蛋白45.9g/L,胃管引流量:210mL,吻合口引流量:100mL,尿量4360mL,19:00T38,P:118次/分52020/11/14

一.病情介紹

7月22日術(shù)后第二天,停記每小時尿量,停胃腸減壓,胃管引流量:5mL,吻合口引流量:5mL,尿量2420mL,復(fù)查血常規(guī)示:WBC:21.81*10^9/L,HGB108G/L7月23日術(shù)后第三天,吻合口引流量:10mL,尿量2500mL,患者肛門已排氣.排便,停吸氧,心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用,Braden評分為17分,墜床評分為35分7月24日術(shù)后第四天,吻合口引流量:2mL,尿量1600mL,復(fù)查血常規(guī)示:WBC:7.85*10^9/L,HGB96G/L7月26日術(shù)后第六天,停吻合口旁引流管及保留尿管今日術(shù)后第七天,根據(jù)以上病情介紹,提出相關(guān)護(hù)理問題及診斷62020/11/14（二）相關(guān)護(hù)理問題/診斷.目標(biāo).措施及效果評價72020/11/14(一）體液不足及腹腔內(nèi)大量滲出、禁食、等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充足體液容量護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量是抗休克關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。2．合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體種類、數(shù)量、時間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果變化。護(hù)理評價：

患者休克得以糾正82020/11/14（一）清理呼吸道低效1.氣管插管刺激。2.意識障礙。護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn),呼吸道通暢護(hù)理措施：1、幫助患者改變體位，翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽方法，鼓勵咳嗽咳痰。

2、及時清除呼吸道分泌物，當(dāng)呼吸道分泌物不能自行排出時，可進(jìn)行吸痰，必要時還可用纖支鏡吸痰，甚至做氣管插管、氣管切開吸痰，以防肺不張。3、嚴(yán)重呼吸功能不全時，可用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助呼吸

4協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以指導(dǎo)用藥護(hù)理評價：患者呼吸道通暢92020/11/14(二)潛在并發(fā)癥－出血護(hù)理目標(biāo)：無出血護(hù)理措施：1.評估引起出血潛在因素。2觀察引流液顏色及性狀，并準(zhǔn)確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。3準(zhǔn)確記錄24小時出入水量。4.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化

5.遵醫(yī)囑及時使用止血藥物。

護(hù)理評價：患者予7月26日拔除所有管道,無出血102020/11/14(三)管道滑脫危險及患者不配合,不舒適有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無管道滑脫護(hù)理措施：1.妥善固定各管道2.燥動和不配合者給予適當(dāng)約束3.給及舒適體位4.告之患者及家屬各管道重要性護(hù)理評價：患者予7月26日拔除所有管道,無管道滑脫112020/11/14(四)體溫過高及感染、毒素吸收等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍；護(hù)理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。

2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，調(diào)整為敏感窄譜抗生素。3.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，并注意呼吸脈搏和血壓變化；觀察有無伴隨癥狀出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時出入量，做好交接班。4.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進(jìn)患者舒適：充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。護(hù)理評價：

患者體溫得以控制122020/11/14（五）疼痛：腹痛及腹膜炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起疼痛。2.疼痛明顯時遵醫(yī)囑給及止痛藥。3.做各項操作時動作應(yīng)輕柔。4.患者意識清醒時對患者進(jìn)行心理護(hù)理，教會減輕疼痛方法。護(hù)理評價：

患者腹痛較之前有明顯好轉(zhuǎn)。132020/11/14（六）有受傷和皮膚完整性受損危險及煩躁不安和長期臥床等有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者未受傷，皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。護(hù)理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出，對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。3.加用海綿墊。4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，進(jìn)行靜脈營養(yǎng)。6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。護(hù)理評價：

患者皮膚完好，無受傷和壓瘡發(fā)生Braden評分為17分,墜床評分為35分142020/11/14（七）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量及禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況良好，各項指標(biāo)正常

護(hù)理措施：飲食護(hù)理：該患者禁飲食和胃腸減壓。營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給及腸內(nèi)外營養(yǎng)，如

氨基酸，脂肪乳等。營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定時評估病人體重和實驗室有關(guān)指標(biāo)變化。

護(hù)理評價：患者相關(guān)化驗指標(biāo)有所提高。152020/11/14（八）軀體移動障礙及意識障礙、肢體癱瘓、疼痛乏力、活動耐力下降有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：1.可行床上肢體康復(fù)鍛煉2.肢體各關(guān)節(jié)活動度正常護(hù)理措施：1、保持病人舒適體位。2、翻身拍背，每2小時1次。3、做好生活護(hù)理?？谇蛔o(hù)理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食；大小便后及時清潔肛周及會陰。4、躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。5、保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。6、補(bǔ)充足夠水分，多食纖維素豐富食物，以預(yù)防便秘。護(hù)理評價：患者可自行坐位，各關(guān)節(jié)活動度良好162020/11/14相關(guān)疾病定義嵌頓性腹股溝斜疝是指腹腔臟器進(jìn)入疝囊后，由于外環(huán)狹窄，不能自行復(fù)位而停留在疝囊內(nèi)，繼而發(fā)生血液循環(huán)障礙，如不能及時恰當(dāng)處理，往往造成絞窄性腸梗阻、腸壞死而引起嚴(yán)重后果。感染性休克(septicshock)，亦稱膿毒性休克是外科多見和治療較困難一類休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白細(xì)胞增高等。實質(zhì)是病原微生物侵入機(jī)體導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放而引起全身效應(yīng)。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。172020/11/14相關(guān)疾病知識人體小腸是一個長而卷曲管狀器官。它長約5~7米，位于腹部，可分為三個區(qū)域：即十二指腸，空腸以及回腸。食物在小腸內(nèi)被降解成為人體可以吸收成分而后進(jìn)入體內(nèi)。小腸內(nèi)膜由成千上萬稱為絨毛細(xì)小指狀突起組成。它們幫助吸收食物顆粒。切除50%，可無明顯臨床癥狀;但若殘留小腸不足1cm，則可有不同程度消化、吸收功能不良等短腸綜合癥表現(xiàn)。182020/11/14

相關(guān)疾病知識(手術(shù)適應(yīng)癥)1.各種原因引起小腸壞死:絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性疝、腸系膜血管栓塞等2.小腸嚴(yán)重?fù)p傷，不能修補(bǔ)或修補(bǔ)困難3.小腸炎性病變引起穿孔、腸瘺、慢性梗阻4.小腸腫瘤5.腸管先天性畸形:Meckel憩室、先天性腸閉鎖或狹窄6.廣泛小腸粘連，分離困難；或雖經(jīng)分離，但漿膜面損傷過大7.各種胸、腹部及泌尿系手術(shù)需要用小腸移植或轉(zhuǎn)流手術(shù)192020/11/14

相關(guān)疾病知識202020/11/14

相關(guān)疾病知識腦梗塞腦梗塞又稱腦梗死，既往稱為腦血栓。由于各種原因使腦血管閉塞或堵塞后，該血管供血區(qū)血液灌注不足則腦組織出現(xiàn)缺血性軟化或壞死，成為腦梗塞。腦梗塞是缺血性中風(fēng)總稱，其中包括腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗塞、血管性癡呆等。在急性腦血管病中，腦梗塞占半數(shù)以上。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計可達(dá)50％一80％。腦組織血供來自頸動脈和椎動脈，無論腦血流量或質(zhì)改變，均會威脅到腦組織正常功能，當(dāng)這種改變尚較輕微，腦血管可以通過自身調(diào)解維持血供。局部缺血還能用側(cè)支循環(huán)來代償，而一旦這些改變超過極限，出現(xiàn)失代償，腦組織就會缺血、壞死、梗死。因此，我們把腦梗塞根據(jù)原因分為兩大類：一類是腦血供量減少造成腦梗塞；另一類是腦血流量不減少，質(zhì)量下降，含氧量不足導(dǎo)致低氧血癥腦梗塞，即腦缺氧。也有人分成腦血管阻塞、腦部血液循環(huán)障礙兩大類。腦血管阻塞是由腦血管本身病變直接或間接形成血栓或外來栓子阻塞血管造成腦梗塞；腦部血液循環(huán)障礙是指在腦血管原有病變基礎(chǔ)上，亦可無原發(fā)性血管病，由各種原因造成腦組織供血不足而引起腦梗塞。212020/11/14