臨床輸血的過程管理實施細(xì)則

第一章臨床輸血的過程治理實施細(xì)則質(zhì)量治理強(qiáng)調(diào)“過程”治理，臨床輸血是通過“過程”來治理，要明確實施過程的活動及其相應(yīng)的職責(zé)、權(quán)限、程序和資源，確定彼此間的接口和關(guān)鍵掌握點，并使之相互協(xié)調(diào)。其內(nèi)容涵蓋本院輸血治理全過程的實施細(xì)則和考核方法。ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)〔簡稱ISO9000〕的理論根底是：任何一項作業(yè)活動都是一個過程，任何活動都能被程序化。在質(zhì)量治理諸要素中，過程處于核心地位，全部活動都必需通過過程來執(zhí)行或?qū)崿F(xiàn)見圖3-1。圖3-1質(zhì)量治理要素合國家標(biāo)準(zhǔn)的血液與醫(yī)療機(jī)構(gòu)交接開頭至患者輸血后療效評估等完畢的整個過程位可以分為4個小過程4條主線程和子過程的治理才能實現(xiàn)對大過程的治理。點來治理。關(guān)鍵掌握點可用流程圖表示。治理者執(zhí)行輸血的過程治理實施細(xì)則治理者執(zhí)行輸血的過程所面臨的風(fēng)險及過程掌握措施風(fēng)險：①資源配置不能滿足開展工作需求而導(dǎo)致的輸血醫(yī)療糾紛；②技術(shù)培訓(xùn)、過程掌握、監(jiān)視治理及法規(guī)等執(zhí)行不到位導(dǎo)致的輸血醫(yī)療糾紛。掌握措施：①治理者應(yīng)依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法〔試行》和《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)要求，確定統(tǒng)一的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，建立庫供給經(jīng)過培訓(xùn)的人力資源，配備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，加強(qiáng)設(shè)備、物料的掌握，加強(qiáng)輸血過程衣法掌握及樂觀支持開展輸血技術(shù)。建立臨床輸血治理委員會 該委員會由治理者組織成立，成員主要由分管院長、質(zhì)量主管部門負(fù)責(zé)的使用打算本單位在輸血方面的政策和解決發(fā)生的問題其職責(zé)為：①實施《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，制定本單位的臨床用血治理性規(guī)程；②與相關(guān)部門協(xié)調(diào)解決特殊血液品種的供給；③委派專人與有關(guān)部門聯(lián)絡(luò)以確保晶體液人工合成膠體液和其他血液替代品的供給；④指導(dǎo)制定本單位臨床輸血過程的全部步驟的規(guī)程類文件包括治理性規(guī)程和技術(shù)性規(guī)程；⑤指導(dǎo)臨床輸血相關(guān)人員的培訓(xùn)工作；⑥監(jiān)視、掌握、檢查本單位血液的使用；⑦調(diào)查和處理與輸血有關(guān)的嚴(yán)峻輸血不良反響和相關(guān)性疾病。建立血庫治理者應(yīng)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血需求，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立獨立建制的血、穿插配血和安全有效輸血措施的執(zhí)行。建立質(zhì)量治理體系 輸血過程的治理必需在以分管院長為首的臨床輸血治理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，質(zhì)量主管部門、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療、護(hù)理和血庫人員共同參與，建立完善的臨床輸血質(zhì)量治理體系，定期進(jìn)展內(nèi)部審核和治理評審，確保質(zhì)量治理體系的有效運行和持續(xù)改進(jìn)。人力資源治理等方面能滿足崗位要求。配備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施 輸血相關(guān)科室的建筑、設(shè)施應(yīng)能滿足業(yè)務(wù)工作開展的需要，血庫應(yīng)有專用貯血冰箱、取血箱、血型血清學(xué)專用離心機(jī)、血漿解凍儀等專用設(shè)備；輸血相關(guān)科室的工作環(huán)境應(yīng)配備有消毒設(shè)施保證工作環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)要求血庫試驗室的溫度和濕度要進(jìn)展監(jiān)測要配備試驗室安全設(shè)施有空氣及物體外表消毒設(shè)施輸血過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物由專人交醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門處理。血庫應(yīng)具有安全有效的應(yīng)急供電設(shè)施。加強(qiáng)設(shè)備、物料的掌握 血庫的貯血設(shè)備試驗儀器、試驗試劑、根本耗材等及護(hù)理部門的采血器材、輸血器、臨床緊急搶救物品、器材均應(yīng)進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化治理，確保輸血過程中所使用的設(shè)備物料符合各項質(zhì)量要求及應(yīng)急需要對關(guān)鍵儀器設(shè)備在進(jìn)或大修后進(jìn)展確認(rèn)確保關(guān)鍵儀器符合使用要求輸血相關(guān)科室應(yīng)制定關(guān)鍵設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程登記日常使用狀況，制定儀器設(shè)備的修理、保養(yǎng)和校驗制度。輸血過程方法掌握 過程方法是質(zhì)量治理活動中的根本方法，明確過程之間的相互關(guān)系，找出關(guān)鍵掌握點，并把關(guān)鍵掌握點作為重點來治理。輸血過程所承受的程序、規(guī)程、方法技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等必需符合法律法規(guī)要求各相關(guān)科室必需嚴(yán)格依據(jù)質(zhì)量治理體系文件要求進(jìn)展輸血活動，對血液的預(yù)定、入庫、貯存、發(fā)放、檢測、輸注、監(jiān)護(hù)、不良反響處理及療效評估等全過程進(jìn)展監(jiān)控治理。過程掌握主要表達(dá)在過程活動掌握，具體為誰負(fù)責(zé)、做什么、為什么做、何時做、何地做和怎么做。樂觀支持開展輸血技術(shù)輸血技術(shù)是臨床輸血實踐與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)明顯的提高；應(yīng)用自動化血型檢測系統(tǒng)，不但提高了工作效率，而且實現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化、自動化，同時也削減了人為過失；還有如血細(xì)胞單采治療技術(shù)、分子生物學(xué)技術(shù)、血液預(yù)警系治理有促進(jìn)作用。醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程治理實施細(xì)則醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程所面臨的風(fēng)險及過程掌握措施風(fēng)險：①選擇的血液不適用于患者；②因無ABO和RhD同型血液輸注而延誤治療導(dǎo)不良反響處理不當(dāng)可引起患者死亡。掌握措施：①通過培訓(xùn)使各級臨床醫(yī)師生疏《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》附件一“成分輸血指南”各項內(nèi)容，尤其要生疏各種血液成分的特點、作用及適應(yīng)證；②執(zhí)行《緊急非同型RhD陰性及其他稀有血型的血液輸注治理規(guī)程》和《特別血液品種輸血前對患者的評估申請輸血的醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及試驗室檢查結(jié)果，對患除了這兩個目的以外的輸血均為不合理輸血。輸血前告知疾病，征得患者或其親屬同意并在《輸血治療同意書》上簽名前方可輸血。無自方法識且準(zhǔn)后實施并記入病歷。知情權(quán)應(yīng)遵循的原則是：①輸血是自愿的，患者有權(quán)拒絕輸血；②患者有權(quán)知道輸血的必要性、風(fēng)險及可能的替代方法(如自體輸血)。輸血申請常規(guī)輸血：一旦做出了輸血打算，經(jīng)治醫(yī)師須逐項填寫《臨床輸血申請單〔簡稱申請單凡申請少量血50ml或100m、大量血〔超過1600m、保存期短7天內(nèi)〕的血和特別血液品種〔如RhD陰性血或冰凍紅細(xì)胞，至少于輸血前23天送交申請單，以便向采供血機(jī)構(gòu)預(yù)約〔急診例外。申請單填寫應(yīng)完整、清楚。凡資料不全，特別是缺乏輸血史、已婚女患者缺乏妊娠史或無主治醫(yī)師以上簽名的申請單應(yīng)退回臨床科室補(bǔ)充，不得遷就?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法〔試行》第十一條規(guī)定：臨床一次用血、備血量超過1600ml時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)過血庫醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)〔急診用血例外。受血者必需在輸血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋體抗體檢查，結(jié)果貼病歷中。發(fā)熱患者需要輸血時應(yīng)將體溫降至38℃以下方能輸血，緣由是防止發(fā)生非溶血性發(fā)熱反響引起過高熱，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。急診輸血：急診輸血是指為搶救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時間而必需施行的緊急輸血。急診輸血應(yīng)盡快建立靜脈通路，最好靜脈插管，同時采集配血用的血標(biāo)本。有多名醫(yī)務(wù)人員處理一批創(chuàng)傷患者時應(yīng)指定一名醫(yī)師負(fù)責(zé)血液申請并與血庫聯(lián)絡(luò)血標(biāo)本及申請單應(yīng)有唯一性編號〔如0102號??，防止勞碌中消滅過失。在短時間內(nèi)發(fā)出了另外一份針對同一名患者的申請單標(biāo)識編號。急診輸血時應(yīng)盡快將申請單及血標(biāo)本送血庫，并在申請單右上方標(biāo)明“火急”或“緊急”播疾病指標(biāo)的檢測，準(zhǔn)確記錄采集血標(biāo)本的日期準(zhǔn)時間，申請單上注明“結(jié)果待報驗結(jié)果報告后人病歷。10.66kPa〔80mmHg〕左由于手術(shù)室才是給創(chuàng)傷患者輸血的抱負(fù)場所。病情“火急”且又不知患者血型狀況下，要求血庫在10~l5min1袋未經(jīng)穿插配血的O型懸浮紅細(xì)胞O型紅細(xì)胞必需正反定型相符相合的血液；如病情“緊急30min內(nèi)發(fā)出經(jīng)血型鑒定及分散胺法主側(cè)穿插配血試驗相合的懸浮紅細(xì)胞。ABORhD構(gòu)聯(lián)系，應(yīng)盡快供給與患者同型相合的血液，以保證連續(xù)輸血的需要。我國《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》第十條規(guī)定：對于RhD陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)承受自體輸血、同型輸血或協(xié)作型輸血。第十五條規(guī)定：急診搶救患者緊急輸血時RhD檢查可除外。體內(nèi)沒有針對供者紅細(xì)胞的血型抗體，這種狀況不會發(fā)生溶血性輸血反響,但受者有可能被致敏?；颊邽镽hD陰性，沒有檢測到抗-D，如需緊急輸血又無同型血時，男性患者及無生育需求的女患者可輸RhD〔包括血小板RhD陰性，又是有生育力量的婦女〔包括女童，但一時找不到RhD及患者生命，此時應(yīng)本著搶救生命第一的原則，施行協(xié)作性輸血，即先輸RhD陽性血搶救。RhD陰性患者需要輸注血漿及冷沉淀時，RhD血型可以無視。輸血過程的監(jiān)護(hù)速度或停頓輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路,報告經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師；醫(yī)師應(yīng)治療；疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反響，應(yīng)馬上停頓輸血，準(zhǔn)時報告上級醫(yī)師，在樂觀治療搶救的同時，做以下核對，檢查：①核對申請單、血袋標(biāo)簽、穿插配血試驗記錄；②核對受血者及獻(xiàn)血者ABO血型、RhD血型、用保存于冰箱中受血者與獻(xiàn)血者血標(biāo)本、采集的受血者血標(biāo)本、血袋中剩余血的血標(biāo)本，重做、ABO血型、RhD血型、紅細(xì)胞不規(guī)章抗體篩選及穿插配血試驗〔包括鹽水介質(zhì)法和非鹽水介質(zhì)法試驗；③如疑心細(xì)菌污染性反響，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗；④盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；⑤5~7小時檢測血清膽紅素含量。輸血后療效評估 輸血后由經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)時評估輸血治療效果準(zhǔn)時調(diào)整輸血方案如急性失血或慢性貧血患者輸注紅細(xì)胞后缺氧狀態(tài)是否改善，血紅蛋白是否到達(dá)預(yù)期的水平；凝血功能障礙的患者輸注穎冰凍血漿〔或冷沉淀后出血是否停頓或凝血指標(biāo)是否改善等。對于未到達(dá)輸血治療效果的患者要查找緣由，消退影響因素，樂觀治療原發(fā)病。對于某個科室、某個時間段或某種特定的疾病，醫(yī)師可以對輸血治療的效果進(jìn)展整體評估，總結(jié)閱歷，不斷提高臨床輸血水平。血庫技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程治理實施細(xì)則技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程所面臨的風(fēng)險及過程掌握措施風(fēng)險：①臨床輸血相關(guān)科室送來的血標(biāo)本不符合要求；②發(fā)錯血，錯定ABO和RhD血型；③漏檢ABO以外的不規(guī)章抗體；④緊急狀況下ABORhD同型血不能滿足臨床(相容性輸血)得不到患者親屬的認(rèn)同。掌握措施：①制定并執(zhí)行《血標(biāo)本治理程序；④制定并執(zhí)行《試管法鑒定ABO和RhD抗體篩選及鑒定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程按打算預(yù)約血血機(jī)構(gòu)預(yù)定每月、每周用血量。建議血型比例按A：B：O：AB3：3：3：1貯存〔根本庫存量。要設(shè)定根本庫存量戒備線，遇到突發(fā)大事用血量短時間激增時，要啟動《突發(fā)大事應(yīng)急用血預(yù)案血液庫存治理血液入庫前要認(rèn)真核對驗收。核對驗收內(nèi)容包括運輸條件、物理外觀、庫的血液按A、B、O、AB血型分別貯存于血庫專用冰箱不同層或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯標(biāo)識。貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，冰箱要定期消毒，并實施溫度監(jiān)控治理。門急診/病房、床號、血型、擬發(fā)出血液的血袋標(biāo)識碼〔唯一性〕和血型、血液有效期及出后不得退回。輸血前檢驗血標(biāo)本治理由醫(yī)護(hù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)并授權(quán)的特地人員將受血者血標(biāo)本與申請單送交血庫，雙方進(jìn)展合要求后，血庫工作人員與送檢人員逐項核對申請單和血標(biāo)本標(biāo)簽，雙方簽名確認(rèn)。3天之內(nèi)的，或者能夠代表患者當(dāng)前的免疫學(xué)狀態(tài)。假設(shè)患者最近的紅細(xì)胞輸注發(fā)生在24小時之前，現(xiàn)在又要輸注紅細(xì)胞，最好重采集1份血標(biāo)本進(jìn)展穿插配血試驗。重采集血標(biāo)本的緣由是患者承受獻(xiàn)血者紅細(xì)胞后受到免采集穎的血標(biāo)本格外必要?；颊咝枰磸?fù)輸血不必每天采集血標(biāo)本，但應(yīng)每隔3天進(jìn)展一次紅細(xì)胞不規(guī)章抗體篩選，隨時了解是否有的紅細(xì)胞不規(guī)章抗體產(chǎn)生。獻(xiàn)血者的血標(biāo)本由血庫技術(shù)人員從與血袋相連的血液留樣管中獲得，必需保持血標(biāo)本試管標(biāo)識與血袋標(biāo)識的全都性，防止取樣時發(fā)生過失。血庫技術(shù)人員要依據(jù)不同檢驗工程對血標(biāo)本分別進(jìn)展離心處理。血庫技術(shù)人員對不能準(zhǔn)時檢測的血標(biāo)本和已完成檢測的血標(biāo)本按要求進(jìn)展保存，對檢測完成且保存期滿的血標(biāo)本要正確地進(jìn)展銷毀處理。4.2相容性檢測：要堅持對受血者和獻(xiàn)血者進(jìn)展正反定型〔反定型對ABO亞型的覺察特別有幫助)，并常規(guī)檢測受血者RhD血型。血型鑒定無誤前方可進(jìn)展穿插配血試驗。穿插配血試驗完全相合應(yīng)在血袋上貼上相容性標(biāo)簽，內(nèi)容包括受血者姓名、床號、病案號、血錯。細(xì)胞進(jìn)展嚴(yán)格的穿插配血試驗〔抗球蛋自法〕強(qiáng)調(diào)紅細(xì)胞不規(guī)章抗體篩選比穿插配血試驗更為重要，國內(nèi)對此重視不夠。或過快，細(xì)胞與血清比例不當(dāng)?shù)取Ｑ丸b定和穿插配血試驗從頭到尾應(yīng)當(dāng)由一個人操作核制度。試驗中由兩人相互核對，一人當(dāng)班時，操作完畢后自己復(fù)核〔如配血時用分散胺法，復(fù)核時用鹽水介質(zhì)法再做一遍。最好在報告單上蓋上“已復(fù)核”印章，簽名方可將報揭露出。發(fā)血核對：醫(yī)護(hù)人員到血庫取血，不得由患者親屬取血。發(fā)血者與取血者必需嚴(yán)格進(jìn)行核對并雙方簽名確認(rèn)，最為關(guān)鍵的是確認(rèn)受血者血型與配血報告單上的血型是否相符。緊急非同型血液輸注：緊急非同型血液輸注要堅持輸注經(jīng)穿插配血試驗主側(cè)協(xié)作的紅據(jù)。護(hù)士執(zhí)行輸血的過程治理實施細(xì)則護(hù)士執(zhí)行輸血的過程所面臨的風(fēng)險及過程掌握措施風(fēng)險：①未認(rèn)真核對受血者身份〔找錯人；②拿錯血〔同一病區(qū)在同一時間段有2名以上患者需要輸血時污染或血液某些成分喪失活性；⑤血液輸注方法不當(dāng)，使其療效大為減低。掌握措施：①制定并執(zhí)行《血標(biāo)本治理程序》和《血液輸注與護(hù)理治理程序；②制定并執(zhí)行《成分輸血護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血標(biāo)本采集〔環(huán)不得采集血標(biāo)本。假設(shè)患者是糊涂的，應(yīng)要求患者答復(fù)自己的姓名；假設(shè)患者不糊涂的，通過采血前就在試管上貼上標(biāo)簽，則有可能將血標(biāo)本注入到錯誤的試管中名護(hù)士同時采集2名以上患者血標(biāo)本時最易發(fā)生。血液輸注與護(hù)理輸血前核對2名醫(yī)護(hù)人員核對穿插配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容,檢查血袋及血液顏色，準(zhǔn)確無誤前方可輸血。輸血時，由2名醫(yī)護(hù)人員帶病歷到床旁核對患者資料，確認(rèn)與《穿插配血報告單》相符，再次核對血液，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)展輸血。血液輸注：取回的血液應(yīng)盡快輸注，不得自行貯存。血液發(fā)出后原則上不能退回，如因故未能準(zhǔn)時輸注，應(yīng)將血液貯存在正確的保存條件下。血液離開血庫超過30min，有任何跡象說明血袋已被翻開過或有任何溶血現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)報廢。輸血前用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)進(jìn)展血液輸注時，同一輸血器連續(xù)使用超過5h應(yīng)血不良反響。如消滅特別，執(zhí)行《輸血不良反響及經(jīng)血傳播疾病治理程序輸血的時間限制：30min4h內(nèi)輸注完畢〔室內(nèi)溫度過高要適當(dāng)縮短時間1采血小板要在20min200ml20min內(nèi)輸完，1U冷沉淀在l0min之內(nèi)輸完。血液加溫問題：