腦出血護理查房幻燈片

腦出血濱湖醫(yī)院ICU余秀娟腦出血護理查房-23內容導覽一、病史匯報二、腦出血相關知識三、護理查體四、護理計劃五、健康教育六、創(chuàng)新腦出血護理查房-23病史匯報19床高昌蘭住院號201401408，患者于1.1422:00因“突發(fā)意識不清30分鐘,呼吸停止5分鐘”入我院急診科,急診科立即予氣管插管、機械通氣、建立靜脈通道等對癥處理后考慮病情危重,未行頭顱CT檢查轉我科進一步監(jiān)護治療?；颊呷肟茣r神志深昏迷,雙側瞳孔直徑為5mm,光反應消失?？诓骞苌?2cm,立即予機械通氣,模式SIMV,氧濃度45%,潮氣量480ml,呼吸頻率16次/min。予心電監(jiān)護,T:36.0℃、HR:91次/min、R:16次/min、BP:146/90mmHg。腦出血護理查房-23病史匯報協助醫(yī)生行保留導尿，置胃管，行胃腸減壓引流出淡黃色胃內容物。管道滑脫危險因素評分7分,壓瘡風險因素評分9分,Morse跌倒墜床風險評分10分。入科時GLS6分，查體：雙肺呼吸音低，未聞及明顯干性濕啰音，雙下肢無浮腫，四肢肌張力低，肌力檢查不配合，雙側巴氏征陽性。腦出血護理查房-23

病史匯報1.153AmT:38.3℃，遵醫(yī)囑予物理降溫，3:15Am38.5℃，4Am37.3℃。1.1512：30外出行頭顱CT，結果示：腦室系統(tǒng)出血，腦干受壓，腦積水，請神經內科會診建議行雙側腦室鉆孔引流術，家屬簽字拒絕手術。1.15患者12h患者尿量3940ml,遵醫(yī)囑予垂體后葉素泵（NS46ml+垂體12iu）3ml/h泵入。1.1523：00T:39.3℃，遵醫(yī)囑予冰毯應用。1.17遵醫(yī)囑予TPF1000ml鼻飼。1.2012：00五官科行氣管切開術，予氣切處接呼吸機輔助呼吸，模式SIMV,氧濃度40%，潮氣量480ml,頻率16次/min。腦出血護理查房-23病史匯報1.25GCS評分3分，治療上繼續(xù)予脫水、降顱內壓、腦保護、營養(yǎng)神經、催醒、預防感染、加強氣道護理，霧化吸痰，保持呼吸道通暢及營養(yǎng)支持等處理。1.2708:10醫(yī)生更改呼吸機參數模式Spont氧濃度40%，9:30Am遵醫(yī)囑予試脫機，予氣切處接氧氣3L/min吸入。19:30行機械通氣。1.29GCS6分?；颊弑簯每刂企w溫。15:00試脫機。1.3017:00R:28次/min,遵醫(yī)囑接呼吸機輔助呼吸。腦出血護理查房-23病史匯報2.7脫機困難，間斷通氣，繼續(xù)予抗感染、化痰、催醒、營養(yǎng)神經、營養(yǎng)支持等治療。2.12患者嘔吐胃內容物三次，血壓達179/80mmHg。遵醫(yī)囑予甘露醇125ml靜脈滴注一次，20:30血壓126/68mmHg。2.1624h尿量4910ml,遵醫(yī)囑予垂體后葉素泵小計量應用。2.1719;00T:38.3℃。遵醫(yī)囑予物理降溫。19：3038.0℃。2.17血鈉120mmol/L,遵醫(yī)囑予補鈉處理。2.22血壓182/103mmHg,遵醫(yī)囑予(NS46ml+硝酸甘油20mg)小劑量控制血壓。腦出血護理查房-23病史匯報目前治療上繼續(xù)予納洛酮醒腦，腦保護，博司捷營養(yǎng)神經等治療措施，應用哌拉西林那他唑巴坦鈉聯合氟康唑抗感染治療，兼顧桿菌、球菌、真菌并應用血必凈清除炎性介質，依達拉奉清除自由基，抑制腦細胞的氧化損傷，患者尿量多予垂體小劑量維持，血壓予以硝酸甘油控制。腦出血護理查房-23病史匯報既往史：無入院診斷：腦室出血CPR術后腦出血護理查房-23病史匯報---生化檢查

日期項目1.141.151.191.242.12.82.112.172.26鉀3.23.64.15.04.64.84.44.23.8鈉132127140130121121123120131氯10190101908283888592鈣2.02.042.292.142.12.12.132.072.25腦出血護理查房-23病史匯報項目日期WBC(10^9/L)RBC(10^12/l)HB(g/L)PLT（10^9/l）1.1419.513.611152301.1913.83.931252412.812.323.48112353.3腦出血護理查房-23病史匯報--血氣分析日期項目PHPCO2(mmhg)PO2(mmhg)HCO3-(mmol/L)BEecf(mmol/L)1.147.474012922.62.81.167.492620518.9-4.81.277.36319323.60.3腦出血護理查房-23

病史匯報1.15白蛋白41.3g/L2.8白蛋白32g/L2.17白蛋白31.4g/L1.14心電圖示：竇性心動過速心室率112次/min.腦出血護理查房-23病史匯報2.10痰液培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌2.11尿液檢出白假絲酵母菌腦出血護理查房-23病史匯報----CT腦出血護理查房-23病史匯報---胸片（1.15）腦出血護理查房-23病史匯報---胸片（2.7）腦出血護理查房-23病史匯報---胸片（2.16）腦出血護理查房-23

腦出血？定義腦出血護理查房-23指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血，占急性腦血管的20%----30%。腦出血護理查房-23腦室解剖圖腦出血護理查房-23腦室解剖圖腦出血護理查房-23腦出血病因腦出血護理查房-23腦出血的病因（1）高血壓并發(fā)細小動脈硬化，為常見原因（2）顱內動脈瘤：主要為先天性動脈瘤。（3）腦動靜脈畸形:發(fā)育異常，較易出血。（4）其他：腦動脈炎、血液病、酒精中毒及交感神經興奮藥物等。腦出血護理查房-23發(fā)病機制和病理變化發(fā)病機制：

高血壓→腦內A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂腦出血護理查房-23發(fā)病機制和病理變化

病理變化70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內囊區(qū)。

出血→血腫→顱內容積↑↓↓↓腦疝→腦干→死亡腦組織水腫―→顱內壓↑腦出血護理查房-23腦出血分型殼核出血：最常見，占腦出血50%-60%丘腦出血:占腦出血20%。腦干出血：占腦出血10%腦葉出血：又稱皮質下白質出血，約占腦出血5%-10%，出血部位以頂葉多見。腦室出血：約占腦出血的3%-5%腦出血護理查房-23臨床表現？腦出血護理查房-23殼核出血最常見,約占腦出血的50%--60%。最常累及內囊而出現偏癱(92%)、偏身感覺障礙（42%）及偏盲，優(yōu)勢半球出血可有失語。出血量小（<30ml）時，臨床癥狀輕，預后較好；出血量較大（>30ml）時，臨床癥狀較重，可出現意識障礙和占位效應，也可引起腦疝，破壞丘腦下部及腦干，甚至死亡。？腦出血護理查房-23腦疝：當顱腔內某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動，部分腦組織被擠入顱內生理空間或裂隙，產生的相應癥狀和體征。腦出血護理查房-23腦疝的癥狀1.顱內壓增高的癥狀

2.意識改變

3.瞳孔的改變

4.運動障礙5.生命體征紊亂腦出血護理查房-23丘腦出血的臨床表現病人常出現丘腦性感覺障礙（對側偏身深淺感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性疼痛），丘腦性失語（言語緩慢而不清、重復語言、發(fā)音困難等），丘腦性癡呆（記憶力和計算力減退）和眼球運動障礙（眼球向上注視麻痹等），出血侵及內囊可出現對側肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。腦出血護理查房-23腦干出血的臨床表現絕大多數為腦橋出血，常表現為突然發(fā)病，劇烈頭痛、眩暈、復視、嘔吐，一側面部麻木等。出血常先從一側開始，表現為交叉性癱瘓，頭和眼轉向非出血側。呈“凝視癱肢”狀。腦出血護理查房-23腦葉出血的臨床表現

額葉：前額痛，嘔吐，癇性發(fā)作，對側偏癱，精神障礙。頂葉：偏癱較輕，而偏側感覺較重。顳葉：對側中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓，枕葉出血：對側同向性偏盲，可有一過性黑蒙和視物變形，多無肢體癱瘓。腦出血護理查房-23腦室出血的臨床表現

突然頭痛、嘔吐，立即昏迷或者昏迷加深；雙側瞳孔縮小。四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現去大腦強直，腦膜刺激征陽性，常出現丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱,大汗、應激性潰瘍，急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。腦出血護理查房-23診斷性檢查？腦出血護理查房-23檢查1.CT檢查首選檢查2.MRI：敏感性更高3.數字剪影腦血管造影：可檢出腦動脈瘤、腦動脈畸形、腦血管炎等疾病。4.腦脊液檢查：腦脊液成洗肉水樣性，壓力升高。5.血液檢查：可有白細胞計數增高，超過10*10^9/L者占60%----80%，重癥腦出血急性期白細胞可增至（15---20）*10^9/L;血尿素氮和血糖升高。發(fā)病后CT即成高密度改變腦出血護理查房-23治療一、一般治療二、控制腦水腫，降低顱內壓1.甘露醇首選藥2.速尿常與甘露醇合用，增強降顱壓效果3.其他甘油果糖脫水降顱壓效果較弱，但很少引起水電解質紊亂。三、慎重降血壓當收縮壓<180mmhg,舒張壓105<mmhg時，可以加強觀察，不必急于降血壓四、手術

腦半球出血量在30ml以上和小腦半球出血量在10ml以上，都可以考慮手術清除血腫。腦出血護理查房-23腦出血常用的手術方式鉆孔引流：一般用于出血不太多（因鉆孔引流量較小，如果血腫較大而用鉆孔引流量太小達不到減壓目的），位置較深的部份或重要功能區(qū)，手術創(chuàng)傷小，但不能有效止血，故復發(fā)率較高。開顱血腫清除：用于出血較多較重，位置較淺的相對非重要功能區(qū)，手術創(chuàng)傷大，但能發(fā)現出血點并止血，并且可以明確診斷是否為AVM等病變，故復發(fā)率較低。腦出血護理查房-23腦室出血手術方式

少量腦室出血多能自行吸收，即使有少量血凝塊也能在10天左右液化，故采用腰椎穿刺引流血性腦脊液數次即可使腦脊液轉清。若腦室出血量大，充盈全腦室系統(tǒng)時則需行腦室切開或鉆孔沖洗引流，前者多在剖開術中同時施行，后者則可行雙側額角腦室穿刺，用生理鹽水等量交替沖洗，盡量排出積血，必要時亦可應用尿激酶溶解血凝塊，以便減少腦室擴張腦積水，同時也減輕對丘腦下部和腦干上端的擠壓，從而避免該區(qū)灰質核團發(fā)生缺血、缺氧性繼發(fā)損害。腦出血護理查房-23護理措施？腦出血護理查房-23護理措施

1.休息與體位：急性期臥床休息，氣墊床應用，頭抬高15---30度，保持功能位。

2.保持呼吸道通暢：平臥位頭偏向一側，開放氣道，清除口腔分泌物，吸痰prn。

3.嚴密監(jiān)護:給予心電監(jiān)護，密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化以及顱內高壓、心律失常等并發(fā)癥。

4.防止再出血：a.嚴密控制血壓，避免血壓過高b.發(fā)病后12h避免大幅度搬動，危重者發(fā)病后24—48h避免搬動。c.減少刺激，環(huán)境安靜，集中各項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇烈咳嗽，打噴嚏等d.冰帽應用。腦出血護理查房-23護理措施5.用甘露醇護理：備無結晶的甘露醇，選擇粗大靜脈注射，局部加溫，15---30min滴完，防止外滲，觀察尿量、電解質變化。6.觀察并發(fā)癥：最重要的腦疝等。7.生活護理：發(fā)病后24---48h內予禁食，后酌情進食。8.康復護理（略）腦出血護理查房-23小結腦出血-----急性腦血管病，最嚴重病因-----高血壓、腦動脈硬化最常見部位-----豆紋動脈，影響內囊區(qū)誘因-----激動、用力時CT檢查立顯病灶最重并發(fā)癥----腦疝治療----甘露醇脫顱壓，慎重降血壓護理----降顱壓、觀察、防再出血腦出血護理查房-23肌力的分級？GCS評分？腦出血與腦梗死的區(qū)別？腦出血護理查房-23肌力的分級0級：完全癱瘓1級：僅見肌肉輕微收縮，無肢體運動2級：肢體可水平移動，但不能抬離床面3級：肢體抬離床面，但不能拮抗阻力4級：能做拮抗阻力運動，但肌力有不同程度的減弱5級：正常肌力腦出血護理查房-23GCS評分睜眼反應言語反應運動反應自主睜眼定向正常完成指令動作呼喚睜眼應答錯誤對刺痛定位刺痛睜眼言語錯亂對刺痛能躲避不能睜眼言語難辨刺痛肢體屈曲不語刺痛肢體過伸無反應腦出血護理查房-23腦出血與腦梗死的鑒別腦出血腦梗死病史多有高血壓和腦動脈硬化病史多有短暫性腦缺血發(fā)作或心臟病史發(fā)病時機多在情緒激動或用力的情況下發(fā)病腦梗死多在安靜休息時發(fā)病病情發(fā)展發(fā)病急、進展快，常在數小時內達高峰，發(fā)病前多無先兆進展緩慢，常在1～2天后逐漸加重癥狀發(fā)病后常頭痛、嘔吐、頸項強直等顱內壓增高的癥狀，血壓亦高，意識障礙重腦梗死發(fā)病時血壓多較正常，亦無頭痛、嘔吐等癥狀，神志清醒腦脊液檢查腰穿腦脊液壓力高，多為血性腦脊液腦壓力不高，清晰無色呼吸中樞性呼吸障礙多見，瞳孔常不對稱，或雙瞳孔縮小，眼球同向偏斜、浮動中樞性呼吸障礙少見，瞳孔兩側對稱，眼球少見偏斜、浮動CT顯示高密度陰影低密度陰影腦出血護理查房-23護理查體F:\神經.MOV腦出血護理查房-23護理診斷P1不能維持自主呼吸P2清理呼吸道無效P3潛在并發(fā)癥：再出血P4電解質紊亂P5體溫過高P6有感染的危險P7便秘P8有皮膚受損的危險腦出血護理查房-231.14P1不能維持自助呼吸

I1

1、予以機械通氣，選擇合適的模式、參數。2、妥善固定人工氣道及呼吸機管路。3、必要時吸痰，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。4、及時評估患者的呼吸形態(tài)和節(jié)律及其相關因素。5、及時處理呼吸機報警。

6、根據血氣合理調整呼吸機參數.

O1：（3.1）現間斷機械通氣輔助呼吸。

腦出血護理查房-231.14P2：清理呼吸道無效I2：1.藥物治療:正確、準確、按時執(zhí)行醫(yī)囑,根據醫(yī)囑正確選擇抗生素。積極治療肺部感染。

2.按需吸痰，及時清除呼吸道分泌物，加強氣道的溫化

濕化及霧化。密觀痰液的顏色，性質及量告知醫(yī)生。

3.急性期后按時翻身輕排背，由下向上，由外向內，促進痰液排出。

4.留取痰培養(yǎng)送檢，及時觀察痰液監(jiān)測報告。

O2:（3.1）患者不能自主咳痰，痰液需及時吸出。痰液粘稠度為2度。腦出血護理查房-231.14P3:潛在發(fā)癥：再出血I3:

1、嚴密控制血壓，防止血壓過高。

2、密切觀察神志、瞳孔及生命體征變化，嚴密觀察病人有無劇烈頭疼、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、一側瞳孔散大等先兆表現。

3、病情危重者24h—48h內避免搬動，12h內禁止大幅度翻身,減少刺激。

4、保持大便通暢。

5、床邊備好搶救儀器。03(3.1)：未發(fā)生腦疝。腦出血護理查房-231.14P4電解質紊亂鉀3.2mmol/L、鈉132mmol/LI4:1.尋找電解質紊亂的原因。2.遵醫(yī)囑補充電解質。3.詳細記錄24小時出入量，保持出入平衡。4.血清電解質檢查結果遵醫(yī)囑輸液，補充鈉氯鉀液體的輸入。5.嚴密觀察心律變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

O4：（2.26）:鉀：3.8mmol/L鈉131mmol/L腦出血護理查房-23

P51.15體溫過高(39.3℃)I5:1.松開蓋被，予溫水擦浴、冰毯應用。

2.遵醫(yī)囑予降溫藥物（萘普生鈉）應用。

3.降溫后半小時復測體溫并觀察生命體征變化。

4.病人如有出汗，予及時擦洗，更換衣服及床單保持病人清潔、舒適。

5.出汗多時，遵醫(yī)囑增加液體入量。

6.加強口腔護理。O5：1.18T:37.2℃。（3.1）T:37℃腦出血護理查房-231.17P6便秘I6：

1.補充機體所需水分。

2.腹部按摩。

3.開塞露納肛。

O6：（1.17）開塞露2支納肛后解黃色稀便一次,現癥狀未改善。腦出血護理查房-231.20PC7:有感染的危險

I7：1.嚴格無菌操作。2.密切監(jiān)測患者血尿常規(guī)、痰培養(yǎng)、胸片等檢查結果，遵醫(yī)囑正確使用抗感染藥物。3.保證營養(yǎng)的攝入，增加機體對感染的抵抗能力。4.加強肺部護理，及時清理呼吸道。

5.加強醫(yī)護人員無菌觀念及手衛(wèi)生觀念，防止交叉感染。o7:

（2.10）痰液培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌;

(2.11)尿液檢出白假絲酵母菌。

腦出血護理查房-23P8（1.20）有皮膚完整性受損的危險（9分)I8：1.使用軟枕、氣墊床。2.定時輕翻身，給予受壓部位按摩。3.保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。4.加強營養(yǎng)。o8：（3.1）患者皮膚完整，評分13分。腦出血護理查房-23康復護