急診護理分級標準

編制部門急診科編碼編制人審核人審批人生效日期2023年10月15日回顧/修訂日期/首次生效日期2023年10月15日急診科患者護理分級制度1.目的為規(guī)范患者在急診留觀期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情，為患者提供相應(yīng)級別的護理，保障患者安全。2.適用范圍適用于急診留觀患者和護理人員。3.制度內(nèi)容3.1重癥監(jiān)護，分級標準：3.1.1病情分級為Ⅰ級患者；3.1.2呼吸機輔助呼吸，并且需要嚴密監(jiān)護病情的患者；3.1.3病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。3.2護理標準：3.2.1常規(guī)監(jiān)測：3.2.1.1持續(xù)心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)測，觀察心率及節(jié)律、呼吸狀態(tài)，動態(tài)監(jiān)測病情，15-30分鐘記錄一次，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。3.2.1.2每小時監(jiān)測體溫并記錄，出現(xiàn)異常報告醫(yī)生處理，使用降溫措施后30分鐘復(fù)測體溫。3.2.1.3血壓監(jiān)測：根據(jù)病情決定監(jiān)測次數(shù)，病情危重時每小時測量血壓，病情穩(wěn)定時按醫(yī)囑Q4h-Q8h測量，并做好記錄。3.2.1.4監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化，如瞳孔、神志、語言、肢體活動、反射。3.2.1.5記錄出入量。3.2.1.6保持各種急救物品、器械處于備用狀態(tài)。3.2.1.7根據(jù)患者病情調(diào)整監(jiān)護儀報警上下限，出現(xiàn)報警及時觀察處理。3.2.2常規(guī)護理3.2.2.1體位管理：根據(jù)病情選擇合適的體位，保持臥位舒適，肢體處于功能位。3.2.2.2保持床單位整潔：常規(guī)每日更換床單一次，出現(xiàn)血污或其他污漬隨時更換。3.2.2.3飲食護理：根據(jù)病情需要給予進食、禁食、鼻飼，觀察病人進食情況，防止出現(xiàn)嗆咳、誤吸等現(xiàn)象。3.2.2.4防壓瘡護理：常規(guī)Q2h翻身，并做好記錄，對高?；颊哌M行壓瘡評估。3.2.2.5防墜床：上床欄，評估病人是否需要約束，需要時Q2h解除約束并觀察、按摩約束肢體，同時做好約束記錄。3.2.2.6保持呼吸道通暢：及時清楚呼吸道分泌物，Q2h翻身，Q4-6h拍背、肺部理療，必要時霧化吸入。3.2.2.7病床單位儀器管理：將各種儀器電源線及電纜線整理整齊，出現(xiàn)明顯污跡要做好清潔，每日做好儀器使用、保養(yǎng)登記。3.2.2.8管道管理：根據(jù)停留引流管的類型走好相應(yīng)的護理，常規(guī)做好管道的固定，保持管道在位、通暢。3.2.2.9做好靜脈置管的護理：保持導(dǎo)管在位、通暢，觀察有無滲血、滲液及穿刺口有無紅腫等。保持液體通暢，根據(jù)醫(yī)囑合理安排輸液，用藥及時準確，防止藥物外滲。3.2.2.10健康教育和心理護理：做好患者的心理護理，告知家屬患兒的一般情況及疾病的康復(fù)知識。3.2.3按醫(yī)囑執(zhí)行各項治療和護理，協(xié)助完成各種檢查，處理轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、離院病人的護理。3.2.4實施床旁交接班。3.3一級護理3.3.1分級標準3.3.1.1病情分級為Ⅱ級，病情隨時惡化的重癥患者3.3.1.2病情取向穩(wěn)定的危重癥患者3.3.2護理標準3.3.2.1患者臥床休息、根據(jù)病情給予合理體位3.3.2.2持續(xù)心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)測，觀察心率及節(jié)律、呼吸狀態(tài)，動態(tài)監(jiān)測病情，30-60分鐘記錄一次，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。3.3.2.3Q4h監(jiān)測體溫并記錄，出現(xiàn)異常報告醫(yī)生處理，使用降溫措施后30分鐘復(fù)測體溫。3.3.2.4血壓監(jiān)測：根據(jù)病情決定監(jiān)測次數(shù)，病情危重時每小時測量血壓，病情穩(wěn)定時按醫(yī)囑Q4h-Q8h測量，并做好記錄。3.3.2.5監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化，如瞳孔、神志、語言、肢體活動、反射。3.3.2.6記錄出入量。3.3.2.7保持各種急救物品、器械處于備用狀態(tài)。3.3.2.8根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥，并做好藥物觀察。3.3.2.9提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)3.3.2.10實施床旁交接班。3.4二級護理3.4.1分級標準3.4.1.1病情分級Ш、Ⅳ級患者3.4.2護理標準3.4.2.1每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。3.4.2.2每4小時記錄一次生命體征。3.4.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥，并做好藥物觀察。3.4.2.4提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3.4.2.5做好床旁交接班。3.5三級護理3.5.分級標準3.5.1.1生活晚期自理且病情穩(wěn)定的患者。3.5.2護理標