《外科學(xué)》同步課件：第64章周圍神經(jīng)損傷

第六十四章

周圍神經(jīng)損傷第一節(jié)概論第二節(jié)上肢神經(jīng)損傷第三節(jié)下肢神經(jīng)損傷第四節(jié)周圍神經(jīng)卡壓綜合征重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)；橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷的診斷和治療；肘管綜合征、腕管綜合征的診斷和治療臂叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、脛神經(jīng)損傷的診斷和治療；旋后肌綜合征、梨狀肌綜合征的診斷和治療周圍神經(jīng)損傷分類；各個(gè)周圍神經(jīng)的應(yīng)用解剖特點(diǎn)概論第一節(jié)神經(jīng)纖維是神經(jīng)元胞體的突起，由軸索、髓鞘和施萬(wàn)（Schwann）鞘組成一、應(yīng)用解剖神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)1.暫時(shí)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)喪失2.神經(jīng)纖維無(wú)結(jié)構(gòu)改變3.數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能便自行恢復(fù)（一）神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙（neuropraxia）二、神經(jīng)損傷的分類1.斷裂的軸索遠(yuǎn)端變性或脫髓鞘2.神經(jīng)內(nèi)膜管完整，軸索可沿施萬(wàn)鞘管長(zhǎng)入末梢3.神經(jīng)功能障礙多可自行恢復(fù)（二）神經(jīng)軸索中斷（axonotmesis）二、神經(jīng)損傷的分類1.神經(jīng)功能喪失2.需經(jīng)手術(shù)修復(fù)（三）神經(jīng)斷裂（neurotmesis）二、神經(jīng)損傷的分類1.神經(jīng)纖維遠(yuǎn)端發(fā)生華勒（Waller）變性2.施萬(wàn)細(xì)胞增生3.神經(jīng)胞體改變，稱為軸索反應(yīng)4.運(yùn)動(dòng)終板、感覺(jué)小體等發(fā)生變性萎縮（一）病理變化三、病理和再生1.傷后1周，近端軸索長(zhǎng)出再生的支芽2.每天1～2mm的速度生長(zhǎng)3.施萬(wàn)細(xì)胞逐漸圍繞再生的軸索形成新的髓鞘4.神經(jīng)遠(yuǎn)端釋放神經(jīng)活性物質(zhì)，誘導(dǎo)近端再生的神經(jīng)纖維定向長(zhǎng)入遠(yuǎn)端（二）神經(jīng)再生三、病理和再生肌肉呈弛緩性癱瘓肌萎縮逐漸發(fā)生（一）運(yùn)動(dòng)功能障礙四、臨床表現(xiàn)與診斷皮膚感覺(jué)消失檢查以神經(jīng)的絕對(duì)支配區(qū)為準(zhǔn)（二）感覺(jué)功能障礙四、臨床表現(xiàn)與診斷以交感神經(jīng)功能障礙為主早期表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無(wú)汗等晚期表現(xiàn)為蒼白、皮溫降低、自覺(jué)寒冷，皮紋變光滑，指甲增厚、縱嵴、彎曲，生長(zhǎng)緩慢等（三）植物神經(jīng)功能障礙四、臨床表現(xiàn)與診斷局部按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛感向該神經(jīng)支配區(qū)放射從神經(jīng)修復(fù)處向遠(yuǎn)端沿神經(jīng)干叩擊，Tinel征陽(yáng)性是神經(jīng)恢復(fù)的表現(xiàn)（四）叩擊試驗(yàn)（Tinel征）四、臨床表現(xiàn)與診斷1.肌電圖（五）神經(jīng)電生理檢查四、臨床表現(xiàn)與診斷將肌肉、神經(jīng)興奮時(shí)生物電流的變化描記成圖，來(lái)判斷神經(jīng)肌肉所處的功能狀態(tài)2.體感誘發(fā)電位刺激周圍神經(jīng)引起的沖動(dòng)，傳播到大腦皮層的感覺(jué)區(qū)，從頭部記錄誘發(fā)電位，以了解感覺(jué)通路是否處于正常生理狀態(tài)1.觀察3個(gè)月（一）閉合性損傷2.期間可進(jìn)行必要的藥物和物理治療五、治療3.采用Tinel征和肌電圖檢查評(píng)估1.一期修復(fù)（二）開(kāi)放性損傷2.延期修復(fù)五、治療3.二期修復(fù)（1）傷后6～8小時(shí)內(nèi)手術(shù)（2）適宜污染輕的切割傷，并且具備技術(shù)和設(shè)備條件（1）傷后2～4周（2）未行一期修復(fù)神經(jīng)，且傷口無(wú)感染者（1）為傷后2～4個(gè)月（2）適宜于傷口曾感染或火器傷、高速震蕩傷1.神經(jīng)松解術(shù)（三）手術(shù)方法2.神經(jīng)縫合術(shù)五、治療對(duì)神經(jīng)周圍或神經(jīng)內(nèi)的瘢痕組織進(jìn)行切開(kāi)或切除，以解除神經(jīng)壓迫（1）神經(jīng)外膜縫合術(shù)（2）神經(jīng)束膜縫合術(shù)神經(jīng)外膜縫合術(shù)3.神經(jīng)移植術(shù)（三）手術(shù)方法五、治療（1）神經(jīng)移植為體表感覺(jué)神經(jīng)（2）修復(fù)的神經(jīng)干較粗，可采用多股移植神經(jīng)行電纜式縫合（3）若神經(jīng)缺損過(guò)長(zhǎng)（≥10cm），則采用吻合血管的神經(jīng)移植神經(jīng)電纜式縫合4.神經(jīng)移位術(shù)（三）手術(shù)方法五、治療將功能不重要的神經(jīng)近斷端移位到功能重要的損傷神經(jīng)遠(yuǎn)斷端，以恢復(fù)肢體的重要功能5.神經(jīng)植入術(shù)（1）將神經(jīng)近端分成若干神經(jīng)束，分別植入肌肉組織內(nèi)（2）再生的運(yùn)動(dòng)終板重新長(zhǎng)入原運(yùn)動(dòng)終板，恢復(fù)部分肌肉功能上肢神經(jīng)損傷第二節(jié)1.上肢神經(jīng)源自臂叢神經(jīng)，由頸5~頸8神經(jīng)根及胸1神經(jīng)根前支組成2.頸5、頸6組成上干，頸7延續(xù)為中干，頸8、胸1組成下干3.三干向外下方延伸，各干分為前后兩股4.上、中干前股組成外側(cè)束，下干前股為內(nèi)側(cè)束，三干的后股組成后束5.各束在喙突平面分出神經(jīng)支，外側(cè)束分為肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)外側(cè)頭，內(nèi)側(cè)束分出尺神經(jīng)和正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，后束分出腋神經(jīng)和橈神經(jīng)6.單獨(dú)頸7神經(jīng)根或中干損傷少見(jiàn)，常合并上干或下干損傷一、應(yīng)用解剖2.岡上肌、岡下肌、三角肌、小圓肌、肱二頭肌麻痹（一）上臂從損傷3.肩外展和屈肘功能障礙二、臂叢神經(jīng)損傷1.頸5、頸6神經(jīng)根或上干損傷2.尺神經(jīng)支配肌肉麻痹及部分正中神經(jīng)和橈神經(jīng)功能障礙（二）下臂從損傷二、臂叢神經(jīng)損傷1.頸8、胸1神經(jīng)根或下干損傷2.臂叢神經(jīng)根性撕脫可出現(xiàn)Horner征，即患側(cè)眼瞼下垂、眼裂變窄、瞳孔縮小、額面部無(wú)汗等（三）全臂從損傷二、臂叢神經(jīng)損傷1.整個(gè)上肢肌呈弛緩性麻痹2.開(kāi)放性、藥物性或手術(shù)性損傷，應(yīng)早期修復(fù)（四）治療二、臂叢神經(jīng)損傷1.根性撕脫傷，則應(yīng)早期探查，行神經(jīng)移位術(shù)3.閉合性牽拉傷，可觀察3個(gè)月，若無(wú)明顯功能恢復(fù)者應(yīng)手術(shù)探查4.晚期臂叢神經(jīng)損傷或修復(fù)后功能無(wú)恢復(fù)者，可行肌腱移位術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)重建部分重要功能（一）臨床表現(xiàn)三、正中神經(jīng)損傷1.腕部損傷致魚(yú)際肌和蚓狀肌麻痹，拇指對(duì)掌功能障礙和手的橈側(cè)半感覺(jué)障礙，特別是示、中指遠(yuǎn)節(jié)感覺(jué)消失2.肘上損傷還致前臂肌麻痹，另有拇指和示、中指屈曲功能障礙（二）治療三、正中神經(jīng)損傷1.閉合性損傷，應(yīng)予短期觀察，無(wú)恢復(fù)表現(xiàn)則手術(shù)探查2.開(kāi)放性損傷應(yīng)爭(zhēng)取行一期修復(fù)，或延期修復(fù)3.神經(jīng)修復(fù)后功能無(wú)恢復(fù)，行肌腱移位重建拇對(duì)掌功能（一）臨床表現(xiàn)四、尺神經(jīng)損傷1.腕部損傷主要表現(xiàn)為骨間肌、蚓狀肌、拇收肌麻痹所致環(huán)、小指爪形手畸形及手指內(nèi)收、外展障礙和Froment征以及手部尺側(cè)半和尺側(cè)一個(gè)半手指感覺(jué)障礙2.肘上損傷另有環(huán)、小指末節(jié)屈曲功能障礙，一般僅表現(xiàn)為屈曲無(wú)力（二）治療四、尺神經(jīng)損傷1.盡早神經(jīng)探查，采用顯微外科技術(shù)修復(fù)2.晚期可通過(guò)功能重建矯正爪形手畸形（一）臨床表現(xiàn)五、橈神經(jīng)損傷1.該處骨折時(shí)容易引起橈神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙及虎口區(qū)感覺(jué)異常，垂腕畸形2.橈神經(jīng)在肘下?lián)p傷僅有伸拇、伸指障礙，無(wú)手部感覺(jué)障礙（二）治療五、橈神經(jīng)損傷1.肱骨骨折所致橈神經(jīng)損傷，應(yīng)首先復(fù)位骨折、固定。若肱橈肌功能恢復(fù)，則可繼續(xù)觀察，否則應(yīng)手術(shù)探查。2.晚期功能不恢復(fù)者，可行肌腱移位重建伸腕、伸拇、伸指功能下肢神經(jīng)損傷第三節(jié)（一）臨床表現(xiàn)一、股神經(jīng)損傷1.股四頭肌麻痹2.膝關(guān)節(jié)伸直障礙及股前和小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙（二）治療一、股神經(jīng)損傷1.閉合牽拉性股神經(jīng)損傷可觀察2.開(kāi)放性銳器傷應(yīng)一期手術(shù)修復(fù)3.伸膝功能無(wú)恢復(fù)者可行股二頭肌腱與半腱肌腱移位重建（一）臨床表現(xiàn)二、坐骨神經(jīng)損傷1.高位損傷：引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部癱瘓，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不能屈，踝關(guān)節(jié)與足趾運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，足下垂。小腿后外側(cè)和足部感覺(jué)喪失2.股后中、下部損傷：膝關(guān)節(jié)屈曲功能保存，僅踝、足趾功能障礙（二）治療二、坐骨神經(jīng)損傷1.高位損傷預(yù)后較差，應(yīng)盡早手術(shù)探查2.根據(jù)情況行神經(jīng)松解或修復(fù)手術(shù)（一）臨床表現(xiàn)三、脛神經(jīng)損傷1.小腿后側(cè)屈肌群及足底內(nèi)在肌麻痹2.踝跖屈、內(nèi)收、內(nèi)翻，足趾跖屈、外展和內(nèi)收障礙，小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟外側(cè)和足底感覺(jué)障礙（二）治療三、脛神經(jīng)損傷1.此類多為挫傷，應(yīng)觀察2～3個(gè)月2.無(wú)恢復(fù)征象應(yīng)手術(shù)探查（一）臨床表現(xiàn)四、腓總神經(jīng)損傷1.小腿前外側(cè)伸肌麻痹2.踝背伸、外翻功能障礙，足內(nèi)翻下垂畸形。伸踇、伸趾功能喪失，小腿前外側(cè)和足背前、內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙（二）治療1.盡早手術(shù)探查2.功能無(wú)恢復(fù)者，可行肌腱移位矯正足下垂畸形四、腓總神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)卡壓綜合征第四節(jié)（一）應(yīng)用解剖一、腕管綜合征1.腕管是由腕骨構(gòu)成底和兩側(cè)壁，屈肌支持帶為頂?shù)囊粋€(gè)骨-纖維隧道。正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出一組癥狀和體征腕橫韌帶處的解剖關(guān)系（一）應(yīng)用解剖2.腕管內(nèi)有拇長(zhǎng)屈肌腱，2～5指的指深、淺屈肌腱和正中神經(jīng)通過(guò)3.正中神經(jīng)最表淺，位于腕橫韌帶與其他肌腱之間一、腕管綜合征腕管橫斷面（二）病因4.職業(yè)因素3.管腔內(nèi)容物增多、體積增大1.外源性壓迫2.管腔本身變小木工、廚工等長(zhǎng)期過(guò)度用力使用腕部，腕管內(nèi)壓力反復(fù)出現(xiàn)急劇變化，引起正中神經(jīng)發(fā)生慢性損傷一、腕管綜合征（三）臨床表現(xiàn)1.中年女性多見(jiàn)，男性常有職業(yè)病史。2.橈側(cè)三個(gè)手指端麻木或疼痛，持物無(wú)力，以中指為甚。夜間或清晨癥狀最重，適當(dāng)抖動(dòng)手腕癥狀可以減輕。有時(shí)疼痛可牽涉到前臂一、腕管綜合征（三）臨床表現(xiàn)4.電生理檢查：大魚(yú)際肌肌電圖及腕-指的正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定有神經(jīng)損害征3.拇、示、中指有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍。大魚(yú)際肌萎縮，拇指對(duì)掌無(wú)力。腕部正中神經(jīng)Tinel征陽(yáng)性屈腕試驗(yàn)（Phalen征）：屈肘、前臂上舉，雙腕同時(shí)屈曲90°，1分鐘內(nèi)患側(cè)即會(huì)誘發(fā)出正中神經(jīng)刺激癥狀，陽(yáng)性率70%左右一、腕管綜合征腕關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)正中神經(jīng)的影響（四）治療1.非手術(shù)治療（1）早期，腕關(guān)節(jié)中立位制動(dòng)（2）腕管內(nèi)注射醋酸潑尼松龍可收到較好效果，禁用于腫瘤和化膿性炎癥者（3）輔以藥物或物理治療一、腕管綜合征（四）治療2.手術(shù)治療（1）由于腕管壁增厚、腕管狹窄者可行腕橫韌帶切開(kāi)減壓術(shù)（2）若發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)已變硬或局限性膨大時(shí)，應(yīng)作神經(jīng)外膜切開(kāi)，神經(jīng)束間瘢痕切除神經(jīng)松解術(shù)一、腕管綜合征（一）應(yīng)用解剖二、肘管綜合征1.尺神經(jīng)溝為肱骨內(nèi)髁和內(nèi)上髁之間的背側(cè)骨性凹面，其上有尺側(cè)副韌帶、尺側(cè)屈腕肌筋膜和弓狀韌帶覆蓋，兩者之間的通道稱為肘管。尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)因慢性損傷而產(chǎn)生一系列癥狀和體征2.肘關(guān)節(jié)屈、伸時(shí)，尺神經(jīng)在肘管內(nèi)被反復(fù)牽張或松弛（二）病因1.肘外翻（1）最常見(jiàn)的原因（2）幼時(shí)肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺損傷，均可發(fā)生肘外翻畸形（3）肘外翻程度輕者，可在數(shù)十年后發(fā)病，稱為遲發(fā)性尺神經(jīng)炎二、肘管綜合征（二）病因2.尺神經(jīng)半脫位（1）先天性尺神經(jīng)溝較淺或肘管頂部的筋膜、韌帶結(jié)構(gòu)松弛，在屈肘時(shí)尺神經(jīng)易滑出尺神經(jīng)溝外（2）反復(fù)滑移使尺神經(jīng)受到摩擦和碰撞而損傷3.肱骨內(nèi)上髁骨折4.創(chuàng)傷性骨化二、肘管綜合征（三）臨床表現(xiàn)1.手背尺側(cè)、小魚(yú)際、小指及環(huán)指尺側(cè)半皮膚感覺(jué)異常2.小指對(duì)掌無(wú)力及手指收、展不靈活3.手部小魚(yú)際肌、骨間肌萎縮，環(huán)、小指呈爪狀畸形。夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性及尺神經(jīng)溝處Tinel征陽(yáng)性，F(xiàn)roment征陽(yáng)性4.電生理檢查：肘下尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，小魚(yú)際肌及骨間肌肌電圖異常5.基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)二、肘管綜合征（四）治療1.手術(shù)探查尺神經(jīng)2.如果該段尺神經(jīng)較硬或有狹窄，應(yīng)行神經(jīng)外膜或束間松解，并將尺神經(jīng)移出尺神經(jīng)溝，置于肘內(nèi)前方二、肘管綜合征（一）應(yīng)用解剖三、旋后肌綜合征1.旋后肌起于尺骨上端后方橈側(cè)，向外、下、前斜行止于橈骨上段橈側(cè)，分為深淺兩層2.橈神經(jīng)深支經(jīng)旋后肌兩層之間穿過(guò)。在旋后肌淺層的近側(cè)緣是較堅(jiān)韌的腱性結(jié)構(gòu)，稱為旋后肌腱弓，橈神經(jīng)深支易在此處受壓，致前臂伸肌功能障礙橈神經(jīng)深支與旋后肌關(guān)系（二）臨床表現(xiàn)三、旋后肌綜合征1.橈神經(jīng)深支支配的肌肉不完全性麻痹，包括拇指外展、伸直障礙，2～5指掌指關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直，而前臂旋后障礙可能較輕3.虎口區(qū)感覺(jué)正常2.腕關(guān)節(jié)可以主動(dòng)伸直，但偏向橈側(cè)4.電生理檢查見(jiàn)以上肌的失神經(jīng)改變和前臂段橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，而感覺(jué)傳導(dǎo)速度正常（三）治療三、旋后肌綜合征1.行神經(jīng)探查術(shù)3.必要時(shí)作神經(jīng)松解2.切開(kāi)旋后肌腱弓減壓、切除致壓物（一）應(yīng)用解剖四、梨狀肌綜合征1.坐骨神經(jīng)約85%經(jīng)梨狀肌下緣出骨盆，向下行于上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌、股方肌和臀大肌之間，然后移行于大腿后方支配大腿后側(cè)及膝以下的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)2.坐骨神經(jīng)在臀部受到卡壓，在下肢神經(jīng)慢性損傷中最為多見(jiàn)（二）病因1.臀部外傷出血、粘連、瘢痕形成2.注射藥物使梨狀肌變性、纖維攣縮3.髖臼后上部骨折移位、骨痂過(guò)大均可使坐骨神經(jīng)在梨狀肌處受壓4.少數(shù)病人坐骨神經(jīng)出骨盆時(shí)行徑變異，穿行于梨狀肌內(nèi)，當(dāng)髖外旋時(shí)肌肉強(qiáng)力收縮可使坐骨