醫(yī)療保健代還款協(xié)議

醫(yī)療保健代還款協(xié)議合同編號(hào)：__________甲方：（全稱）地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：乙方：（全稱）地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：鑒于：3.甲方因特殊情況，無法直接向服務(wù)提供商支付應(yīng)付款項(xiàng)，故需乙方代為支付。為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、代還款金額及期限1.甲方同意將應(yīng)支付給服務(wù)提供商的醫(yī)療保健服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫：____________________元整），由乙方代為支付。2.乙方同意在簽署本協(xié)議之日起____個(gè)工作日內(nèi)，向服務(wù)提供商支付上述款項(xiàng)。3.代還款期限為____個(gè)月，自乙方支付款項(xiàng)之日起計(jì)算。乙方應(yīng)在代還款期限內(nèi)將款項(xiàng)一次性還清。二、代還款方式及手續(xù)1.乙方應(yīng)按照服務(wù)提供商的要求，采取轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等方式支付代還款項(xiàng)。2.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后____個(gè)工作日內(nèi)，向乙方提供患者身份證明、醫(yī)療保健服務(wù)費(fèi)用清單等相關(guān)資料，以便乙方進(jìn)行支付。3.乙方應(yīng)在支付代還款項(xiàng)后，向甲方提供付款憑證及相關(guān)發(fā)票。三、費(fèi)用及結(jié)算1.乙方代為支付的醫(yī)療保健服務(wù)費(fèi)用，包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等。2.乙方代還款項(xiàng)中，不包括患者自行承擔(dān)的部分，如自費(fèi)藥品、非基本醫(yī)療保健服務(wù)等。甲方應(yīng)在服務(wù)提供商開具收費(fèi)清單后，自行支付相應(yīng)費(fèi)用。3.代還款期間，乙方不得收取甲方任何手續(xù)費(fèi)、服務(wù)費(fèi)等額外費(fèi)用。四、違約責(zé)任1.甲方未按照本協(xié)議約定時(shí)間提供相關(guān)資料，導(dǎo)致乙方無法按時(shí)支付代還款項(xiàng)的，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，違約金金額為應(yīng)付款項(xiàng)的____%。2.乙方未按照本協(xié)議約定時(shí)間支付代還款項(xiàng)的，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，違約金金額為應(yīng)付款項(xiàng)的____%。3.雙方未履行本協(xié)議約定的其他義務(wù)的，另一方有權(quán)要求違約方支付違約金，違約金金額根據(jù)實(shí)際情況確定。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：______________________乙方（蓋章）：______________________甲方代表（簽名）：______________乙方代表（簽名）：______________簽訂日期：________________一、附件列表：1.患者身份證明2.醫(yī)療保健服務(wù)費(fèi)用清單3.付款憑證4.發(fā)票5.法院判決書（如涉及）二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定時(shí)間提供相關(guān)資料，導(dǎo)致乙方無法按時(shí)支付代還款項(xiàng)的，視為甲方違約。2.乙方未按照約定時(shí)間支付代還款項(xiàng)的，視為乙方違約。3.雙方未履行本協(xié)議約定的其他義務(wù)的，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療保健服務(wù)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的病情，提供的診斷、治療、康復(fù)等服務(wù)。2.代還款：指甲方因特殊情況，無法直接向服務(wù)提供商支付應(yīng)付款項(xiàng)，由乙方代為支付的行為。3.違約金：指違約方未履行合同約定義務(wù)，應(yīng)向守約方支付的賠償金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按約定時(shí)間提供資料：乙方應(yīng)及時(shí)提醒甲方，如甲方仍未能按時(shí)提供資料，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金。2.乙方未按約定時(shí)間支付代還款項(xiàng)：甲方應(yīng)及時(shí)與乙方溝通，如乙方仍未能按時(shí)支付，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金。3.遇到爭議：雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方因特殊情