臨終病人的護理課件

臨終病人的護理心胸外科陳小芳臨終病人的護理(2)病情介紹患者王英，女，53歲。因“發(fā)現(xiàn)左肺癌5月余，間斷性發(fā)熱一周。”于2016年3月14日12時48分入院。病史：患者及家屬訴2015年9月因“咳嗽咳痰2月余”來我院，CT示：左肺上葉支氣管變窄。氣管鏡病檢回報示：中分化鱗癌。向患者家屬交代，因患者病變累及左主支氣管開口處，左肺上葉開口，建議行靜脈化療。此后患者以間斷發(fā)熱，多次入院對臨終病人的護理(2)癥治療。此次入院患者神志清，精神差，飲食，入眠差，伴間斷性發(fā)熱，伴有咳嗽，咳痰，咯血，伴胸痛，呼吸困難，胸悶氣短，無心悸，大小便正常，近期體重較前減輕。?？魄闆r：淺表淋巴結(jié)為觸及腫大，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音弱，雙下肢無水腫。檢驗：白蛋白31.7g/L,球蛋白40.5g/L。腫瘤晚期病人，治療以對癥支持治療。

患者于2016年4月5日20:42報病故。臨終病人的護理(2)

生如夏花之絢爛，死如秋葉之靜美。----泰戈爾

臨終病人的護理(2)目錄臨終關(guān)懷（了解）興起、發(fā)展、組織形式、理念1臨終階段（熟悉）瀕死、死亡的概念及死亡過程分期2臨終護理（熟悉掌握&重點）1、臨終病人的生理反應(yīng)、心理變化及護理措施；2、臨終病人家屬的壓力及護理。3死亡后護理（熟悉掌握）1、尸體護理的目的及操作程序；2、喪親者的心理反應(yīng)及護理措施。4臨終病人的護理(2)一、臨終關(guān)懷１、臨終：是臨近死亡的階段。指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能徹底醫(yī)治的疾病，經(jīng)過一段時間的維持性（支持性）治療，仍不能好轉(zhuǎn)，病情逐漸惡化，醫(yī)生認(rèn)為是無效治療時至病人臨床死亡的時間為臨終。臨終病人的護理(2)2.臨終關(guān)懷：是有組織地向臨終病人及其家屬提供一種全面的照護，包括生理、心理、社會等方面，主要是為臨終病人緩解痛苦，使生命得到尊重，癥狀得到控制，提高生存質(zhì)量，家屬的身心健康得到維護和增強，使病人在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。臨終病人的護理(2)二、臨終關(guān)懷的興起和發(fā)展現(xiàn)代臨終關(guān)懷創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，創(chuàng)始人為桑德斯博士（D.C.Saunders)。1967年，在英國創(chuàng)辦了世界上第一所臨終關(guān)懷機構(gòu)——圣．克里斯多弗臨終關(guān)懷院，此后臨終關(guān)懷服務(wù)遍布世界60多個國家臨終病人的護理(2)我國臨終關(guān)懷的發(fā)展1988年7月，我國天津醫(yī)學(xué)院（黃天中）成立了中國第一個臨終關(guān)懷研究機構(gòu)，同年10月，在上海成立了我國第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護理院，臺灣在1990年2月在馬偕醫(yī)院成立安寧病房1992年，北京成立松堂醫(yī)院從事臨終關(guān)懷服務(wù).1993年成立“中國心理衛(wèi)生協(xié)會臨終關(guān)懷專業(yè)委員會”，1996年創(chuàng)辦“臨終關(guān)懷雜志”臨終病人的護理(2)天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心附屬的臨終關(guān)懷病房外，還有腫瘤醫(yī)院、肺科醫(yī)院、民族醫(yī)院、靖江醫(yī)院等附設(shè)的臨終關(guān)懷病房，鶴童公寓等。北京的臨終關(guān)懷機構(gòu)比較著名的是朝陽門醫(yī)院“臨終關(guān)懷”病區(qū)和松堂醫(yī)院。浙江義烏市關(guān)懷護理醫(yī)院。南京鼓樓安懷醫(yī)院。沈陽的臨終關(guān)懷機構(gòu)主要為中國醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院的臨終關(guān)懷病房。臨終病人的護理(2)松堂醫(yī)院的李偉院長和臨終老人臨終病人的護理(2)三、臨終關(guān)懷的組織形式和理念１、臨終關(guān)懷的組織形式（１）臨終關(guān)懷專門機構(gòu)（２）綜合性醫(yī)院內(nèi)附設(shè)臨終關(guān)懷病房

（３）居家照護臨終病人的護理(2)２、臨終關(guān)懷的理念＊以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐躁P(guān)懷為主的照護＊以延長病人的生存時間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣卟∪说纳|(zhì)量＊尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)利＊注重臨終病人家屬的心理支持臨終病人的護理(2)四、瀕死及死亡的定義瀕死—即臨終指病人接受治療性和姑息性的治療后，雖然意識清楚，但病情加速惡化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。因此，瀕死是生命活動的最后階段臨終病人的護理(2)傳統(tǒng)死亡個體生命活動和新陳代謝的永久停止。臨床上，當(dāng)患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心電波平直，即可宣布死亡。臨終病人的護理(2)腦死亡隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展對自身心肺功能停止的患者還可以依靠機器來維持。因此，只要大腦功能保持完整性，一切生命活動都有可能完全恢復(fù)。如大腦出現(xiàn)不可逆的破壞則提示人的生命已經(jīng)結(jié)束，醫(yī)學(xué)界人士提出新的比較客觀的標(biāo)準(zhǔn)，這就是腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦、腦干的不可逆死亡。臨終病人的護理(2)腦死亡

1968年美國哈佛大學(xué)在世界第22次醫(yī)學(xué)會議上提出的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)為：1．對刺激無感受性及反應(yīng)性；2．無運動、無呼吸；

3．無反射；

4．腦電波平直。上述標(biāo)準(zhǔn)24h內(nèi)反復(fù)復(fù)查無改變，并排除體溫過低（低于32℃）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的影響，即可做出腦死亡的診斷。臨終病人的護理(2)三、死亡過程的分期

瀕死期1、尸冷

分期臨床死亡期生物學(xué)死亡期2、尸斑

3、尸僵

4、尸體腐敗

臨終病人的護理(2)（一）瀕死期瀕死期又稱臨終狀態(tài)，是死亡過程的開始階段。這時各系統(tǒng)的功能嚴(yán)重紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上部位的功能喪失或處于深度的抑制狀態(tài)。此期持續(xù)時間因人而異，病人生命尚處于可逆階段，若得到及時有效的搶救治療生命可復(fù)蘇反之，則進入臨床死亡期臨終病人的護理(2)（二）臨床死亡期

此期的主要指征為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失此期一般持續(xù)5~6min，但在低溫下，可延長達(dá)1h或更長臨終病人的護理(2)（三）生物學(xué)死亡期此期是死亡過程的最后階段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現(xiàn)不可逆的變化，整個機體不能復(fù)活。隨著此期的進展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現(xiàn)象。

臨終病人的護理(2)尸冷因死亡后，體內(nèi)產(chǎn)熱停止，散熱繼續(xù)，尸體溫度逐漸降低。尸體溫度逐漸減低，死后10h內(nèi)每小時下降1℃，10h為0.5℃，24h后與環(huán)境溫度相同。尸斑-因死亡后血液循環(huán)停止，血液墜積到身體的最低部位。死亡2~4h以后，出現(xiàn)在尸體最低部位的暗紅色斑塊或條紋。尸僵-因死亡后肌肉中的ATP不斷分解而不能再合成，致使肌肉收縮，尸體變硬。死亡后1～3h開始出現(xiàn)，４～６h擴展至全身，12～16h發(fā)展至高峰，24h以后開始緩解。尸體腐敗-因死亡后機體內(nèi)的酶發(fā)生組織分解自溶。死亡24h后出現(xiàn)，表現(xiàn)為尸臭、尸綠等。臨終病人的護理(2)臨終病人的生理變化及護理臨終病人的生理反應(yīng)1、疼痛－疼痛面容2、呼吸功能減退3、循環(huán)功能減退4、胃腸蠕動逐漸減弱5、肌張力喪失－希氏面容6、感知覺、意識改變7、臨近死亡的體征－臨終呼吸臨終病人的護理(2)護理措施1、減輕疼痛2、改善呼吸功能3、促進血液循環(huán)4、增進食欲，加強營養(yǎng)5、促進患者舒適6、減輕感知覺改變的影響臨終病人的護理(2)WHO推薦三部階梯療法

三階梯止痛方法

階

梯 治

療

藥

物輕度疼痛非阿片類止痛藥士輔助藥物

中度疼痛弱阿片類士非阿片類止痛藥士輔助藥物

重度疼痛 強阿片類士非阿片類止痛藥士輔助藥物

臨終病人的護理(2)二、臨終病人的心理變化和護理美國心理學(xué)家?guī)觳祭?羅斯通過研究提出了臨終患者通常經(jīng)歷五個心理反應(yīng)階段：1、否認(rèn)期2、憤怒期3、協(xié)議期4、憂郁期5、接受期

否認(rèn)期

憂郁期

協(xié)議期

憤怒期

接受期臨終病人的護理(2)否認(rèn)期患者當(dāng)?shù)弥约翰≈丶磳⒚媾R死亡，其心理反應(yīng)是“不，這不會是我”或“不可能”?；颊呖赡軙扇?fù)查、轉(zhuǎn)院等方式試圖證實診斷是錯誤的。這些反應(yīng)是一種防衛(wèi)機制，否認(rèn)是為了暫時逃避現(xiàn)實的壓力，它可減少不良信息對病人的刺激。

不，這不可能！一定是搞錯了！臨終病人的護理(2)否認(rèn)期護士應(yīng)尊重其反應(yīng)，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺騙患者。采取理解、同情的態(tài)度，認(rèn)真傾聽其感受，坦誠溫和地回答患者的詢問。臨終病人的護理(2)憤怒期在被證實診斷無誤后，患者情感上難以接受現(xiàn)實，痛苦、怨恨嫉妒、無助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫(yī)務(wù)人員、家屬、朋友等發(fā)泄，以彌補內(nèi)心的不平臨終病人的護理(2)憤怒期護士要理解患者發(fā)怒是源于害怕和無助，而不是針對護士本身。應(yīng)為患者提供宣泄內(nèi)心不快的機會，給患者寬容、關(guān)愛和理解，盡量滿足合理需要但應(yīng)預(yù)防意外事件的發(fā)生臨終病人的護理(2)協(xié)議期患者承認(rèn)已存在的事實，但祈求奇跡發(fā)生。為了延長生命，有些患者許愿或做善事，希望能扭轉(zhuǎn)死亡的命運。此期患者對自己的病情抱有希望，能配合治療臨終病人的護理(2)協(xié)議期護士應(yīng)鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，積極引導(dǎo)，減輕壓力。主動關(guān)心患者，加強護理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦。

臨終病人的護理(2)憂郁期當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無法阻止死亡來臨，產(chǎn)生強烈的失落感出現(xiàn)悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應(yīng)。臨終病人的護理(2)憂郁期護士應(yīng)允許患者憂傷、哭泣來宣泄情感。給予患者精神支持，盡量滿足合理要求，允許家屬陪伴身旁。應(yīng)注意安全，預(yù)防自殺傾向臨終病人的護理(2)接受期這是臨終的最后階段，患者認(rèn)為自己已經(jīng)盡力，完成了人生的路程，表現(xiàn)出平靜、安詳，對周圍事物喪失興趣，有的進入嗜睡狀態(tài)臨終病人的護理(2)接受期護士應(yīng)尊重患者，給予一個安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。繼續(xù)保持對患者的關(guān)心、支持，加強生活護理，讓其安詳、平靜地離開人間臨終病人的護理(2)

以上是庫柏勒-羅斯研究中發(fā)現(xiàn)的一般規(guī)律，她認(rèn)為臨終時的心理反應(yīng)是因人而異的。

因此，在實際工作中，用護士的愛心、耐心、細(xì)心和同情心照顧每一位臨終患者，真正體現(xiàn)出珍重生命質(zhì)量，使患者感到舒適并獲得支持和力量。臨終病人的護理(2)三、臨終病人家屬的護理臨終病人家庭可出現(xiàn)以下改變：１.個人需求的推遲或放棄２.家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與再適應(yīng)３.壓力增加，社會性互動減少臨終病人的護理(2)臨終患者家屬的反應(yīng)臨終患者家屬的反應(yīng)主要表現(xiàn)為失落與悲哀在他們感覺到自己的親人即將離去時，他們也可能出現(xiàn)和患者相似的心理反應(yīng)過程。他們在感情上難以接受即將失去親人的現(xiàn)實，在行動上四處求醫(yī)，以求奇跡出現(xiàn)。當(dāng)看到親人死亡不可避免時，他們心情十分沉重、苦惱和煩躁不安。

臨終病人的護理(2)護理措施滿足家屬照顧患者的需要；鼓勵家屬與患者在一起表達(dá)情感；傾聽患者家屬的感覺；向家屬介紹患者情況；指導(dǎo)家屬對患者的生活照料；滿足家屬本身的生理需求，盡量幫助解決實際困難。PS:護士耐心、關(guān)懷的態(tài)度和支持性行為，有利于家屬面對自己的失落和悲哀過程，使其內(nèi)心感到平靜。臨終病人的護理(2)死亡后的護理患者死亡后的護理包括尸體護理和對死者家屬的護理。良好的尸體護理既是對死者的尊重，也是對家屬心靈上的安慰，體現(xiàn)了人道主義精神和崇高的護理職業(yè)道德。尸體護理應(yīng)在確認(rèn)患者死亡，盡快進行。尸體護理過程中，應(yīng)尊重死者和家屬的要求及民族習(xí)慣。臨終病人的護理(2)準(zhǔn)備用具衣褲一套、繃帶、不脫脂棉球、止血鉗、剪刀、松節(jié)油、棉簽、梳子擦洗用具、屏風(fēng)（隔簾）有傷口者備換藥敷料，必要時備隔離衣、手套等臨終病人的護理(2)備齊用物攜至床旁，用屏風(fēng)遮擋，維護死者隱私，避免影響病友情緒。勸慰家屬暫離病房。撤去一切治療用物（如輸液管，氧氣管，導(dǎo)尿管等）。放平床頭支架，使尸體仰臥，頭下墊一軟枕（防止面部瘀血、變色），脫去衣褲，留一大單遮蓋洗臉，有義齒者代為裝上，避免臉型改變閉合口眼，若眼瞼不能閉合，可用毛巾濕敷，口不能閉合可輕揉下頜或用四頭帶托住。臨終病人的護理(2)用棉球填塞口、鼻、耳、肛門、陰道等孔道，可防止體液外溢，但棉花勿外露擦凈全身，梳理頭用松節(jié)油擦凈膠布痕跡，有傷口者更換敷料，有引流管者應(yīng)拔出后縫合傷口或